頑固高血壓的治療ResistantHy

頑固性高血壓的治療

ResistantHypertension

黑龍江省醫(yī)院心內科伍海安AHA《頑固性高血壓的診斷、評估和治療建議》患者盡管堅持接受至少3種抗高血壓藥物（最好包括1種利尿劑在內）的治療，且劑量充足，診室血壓仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者>130/80mmHg，或者患者診室血壓達到目標水平,但需服用≥4種降壓藥物血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測方法不當?shù)纫蛩氐挠绊懶陆\斷為高血壓的患者或尚未接受治療的患者，不應考慮為頑固性高血壓0201流行病學4CompanyLogo患病率尚不確切，20%~30%的患者可能難以達到血壓目標收縮期高血壓似更難控制危險因素包括老年、基線時血壓水平較高、肥胖、鹽攝入量過高、慢性腎病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性腎?。◆健?.5mg/dl）是對治療抵抗的最強預測因子目前尚缺乏頑固性高血壓的研究資料對血壓控制不理想的患者進行評估5CompanyLogo血壓測定的準確性對血壓控制不理想的患者進行評估6CompanyLogo215靜坐5分鐘后測量上臂平放在心臟水平吸煙的影響：測前15~30分鐘內吸煙，收縮壓可升高5～20mmHg4袖帶的影響:太窄太短血壓可偏高3至少測量2次6飲用咖啡：1杯咖啡可使收縮壓升高2mmHg01“白大衣”高血壓可通過反復家庭測量或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測進行鑒別,“白大衣”高血壓靶器官損害較輕，但并不是良性的，不應被忽視。02老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實際只是因為有嚴重的動脈硬化而導致測量值不準確對血壓控制不理想的患者進行評估8CompanyLogo臨床及輔助檢查

體檢眼底頸動脈腹主動脈股動脈雜音生化檢查血鈉鉀氯碳酸氫鹽血糖尿常規(guī)（微量蛋白尿）尿素氮肌酐如必要：醛固酮腎素等影像學檢查超聲心動圖腎動脈檢查影響降壓治療的因素未堅持治療治療有副作用劑量太小合并用藥不合理（如兩種中樞作用腎上腺素能抑制劑）沒有堅持持續(xù)的隨診用藥方案不方便或不規(guī)則未理解醫(yī)囑教育病人不當有持續(xù)性腦?。ㄈ缬洃浌δ軠p退）藥物有關的原因藥物互相作用非類固醇抗炎藥口服避孕藥擬交感藥腎上腺類固醇藥物擬血管收縮劑甘草(咀嚼性煙草)食欲抑制劑環(huán)孢素可卡因紅細胞生成素咖啡因消膽胺抗抑郁藥（單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類）強烈的血管收縮（雷諾氏)大量輸液停藥后反跳慢性疼痛過度的容量縮減激發(fā)腎素—醛固酮低鉀血癥（常因利尿劑引起）其他伴有的情況生活方式的影響06運動不足鈉鹽攝入0204飲酒07緊張03體重吸煙05飲食01繼發(fā)性高血壓14CompanyLogo阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、白天睡眠過多);在未知原因的頑固性高血壓患者中,診斷率高達83%。男性患者中多見,影響血壓的具體機制不明,可能與間斷的低氧血癥及上氣道阻力增加導致交感神經系統(tǒng)興奮性增強有關;原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比升高);

在頑固性高血壓中所占的比例約20%,且血鉀經常在正常范圍;慢性腎臟疾病(CKD)(肌酐清除率<30ml/min);

既是血壓控制不佳的常見原因,也是其常見并發(fā)癥,盡管應用平均三種不同的降壓藥物,僅不足15%的患者血壓控制在130/80mmHg以下的水平;庫欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);70%~90%出現(xiàn)高血壓,對靶器官的損害作用可能不僅是通過血壓升高造成的。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質激素受體拮抗劑腎動脈狹窄(青年女性、已知動脈粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動脈粥樣硬化造成嗜鉻細胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛)高血壓患者中嗜鉻細胞瘤的患病率為0.1%~0.6%糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達標，胰島素抵抗增加交感神經活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退（罕見）主動脈縮窄（肱動脈或股動脈搏動不同，收縮期雜音）、顱內腫瘤治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmol/d，可使血壓降低5～10/2～8mmHg。減輕體重：體重減輕10kg,血壓可下降6.0/4.6mmHg高纖維低脂肪飲食；多食用蔬菜水果，低脂高鉀鎂鈣含量食物改變生活方式減少飲酒：男性每日飲酒量控制在1盎司之內，可使血壓降低2～4mmHg。規(guī)律鍛煉：如輕快步行30～45分鐘/日，可使血壓降低4～9mmHg。20CompanyLogo難控制性高血壓患者常存在容量超負荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。這種方法對60%以上的頑固性高血壓患者有效。腎功能正常，噻嗪類利尿劑12.5mg～25mg/d應該有效，當加量至25mg～50mg/d,血壓可進一步降低。腎功能減退，腎小球濾過率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～2.0mg/dl），應該使用髓袢利尿劑：

-呋噻米20mg～80mg/d-布美他尼0.5mg～2.0mg/d利尿劑的應用聯(lián)合用藥治療01聯(lián)合應用不同作用機制的降壓藥物，可更有效的降低血壓或克服由第一種藥物引起的血壓代償性升高，而不增加副作用。02例如：加用一種β受體阻滯劑或ACE抑制劑，可以抵消利尿劑對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。03較常用的聯(lián)合用藥1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯

1種血管緊張素受體阻滯劑或1種ACE抑制劑加用1種鈣通道阻滯劑,加用1種利尿劑。多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。如：

--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。對于已接受了上述聯(lián)合治療，高血壓仍難以控制的患者，可考慮其它藥物聯(lián)合治療；-雙重利尿劑療法：螺內酯25mg～50mg/d,加用1種噻嗪類或髓袢利尿劑。可使收縮壓降低20～25mmHg,舒張壓降低10～12mmHg。-雙重鈣通道阻滯劑療法：1種二氫吡啶類加用1種非二氫吡啶類?？墒故湛s壓降低6mmHg，舒張壓降低8mmHg。-1種ACE抑制劑加用1種血管緊張素受體阻滯劑，可使收縮壓降低5～6mmHg（但應注意這種聯(lián)合用藥可能導致高血鉀）。以上聯(lián)合用藥降壓效果均比單藥明顯。對某些更加難以糾正的頑固性高血壓，需要分析其引起治療抵抗的機制，有針對性地調整聯(lián)合治療方案；-心輸出量增高：β受體阻制劑或非