外科學(xué)2-溫醫(yī)大-門靜脈

三十九章；門靜脈高壓癥

Portalhypertension

溫附二醫(yī)外科

張偉教學(xué)大綱掌握門靜脈高壓癥的主要病理變化熟悉門靜脈高壓癥的診斷和治療原則了解門靜脈的解剖學(xué)會三腔管的使用一、解剖概要（門脈系統(tǒng)）解剖概要BAC腸系膜上、下靜脈，脾靜脈(20%)組成,。→小分支→肝竇→肝小葉中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈門靜脈主干一左、右兩支入肝臟一解剖概要2、特點(diǎn)：(1)無靜脈瓣(2)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)(3)門靜脈系與腔靜脈系有四個交通支解剖概要1，胃底，食管下段交通支---上腔靜脈2，直腸下段，肛管交通支---下腔靜脈3，前腹壁交通支---上下腔靜脈4，腹膜后交通支---下腔靜脈由多種病因?qū)е麻T靜脈的血流受阻，門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)有脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，嘔血腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥。正常門靜脈壓力：13~24cmH2O，是一組臨床癥候群。門脈高壓癥時可達(dá)；30~50cmH2O，二、定義三、病因與病理生理病因；較多；肝前型肝后型肝內(nèi)型（竇前、肝竇和竇后）病理生理---分型肝前型：肝外門靜脈血栓形成，先天性畸形，外在壓迫門靜脈肝內(nèi)型：竇前、竇后和竇型肝炎后肝硬化：肝竇型或竇后型血吸蟲病性肝硬化：竇前型肝后型：Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭門靜脈高壓癥形成后，可發(fā)生脾大(Splenomegaly)脾功能亢進(jìn)(Hypersplenism)門脈壓力增高→充血性脾腫大→纖維組織增生，脾髓細(xì)胞再生→脾功能亢進(jìn)交通支擴(kuò)張肝內(nèi)通路受阻，無靜脈瓣，適應(yīng)性代償性反應(yīng)---交通支開放，靜脈曲張。腹水(ascites)門脈系毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液容量增加，回流不暢肝功能減退，蛋白合成障礙醛固酮、抗利尿激素增加，水鈉潴留病理生理門靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)（20%）01肝性腦病(hepaticencephalothy)02誘發(fā)因素；出血，感染，鎮(zhèn)靜劑，利尿劑過多攝入蛋白質(zhì)。03四、臨床表現(xiàn)脾大、脾亢嘔血、黑便（25%、50%）腹水慢性肝病表現(xiàn)；蜘蛛痣，肝掌，非特異性癥狀；疲乏，厭食，嗜睡五、診斷輔助檢查；肝功能分級;Child—Pugh臨床表現(xiàn)病史輔助檢查血象；血常規(guī)，01肝功能；02影像學(xué)；B超，CT,MRI—門脈血流，直徑>1.3cm03食道吞鋇X線檢查，胃鏡04腹腔動脈造影的靜脈相，05直接肝靜脈造影06項目分值Child--Pugh分級123血清膽紅素(mmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白(g/L)>3528~35<28凝血酶原延長時間（s)1---34--6>6腹水無少量，易控制中等量難控制肝性腦病無輕度中度以上Child--Pugh分級010203總分；5—6分肝功能良好，A級7—9分肝功能中等，B級10分以上肝功能差，C級項目國內(nèi)分級標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg/dl)<1.21.2~2.0>2.0血清蛋白(g/L)≥3526~34≤25腹水無易控制難控制肝性腦病無無有GPT(賴氏單位)<4040~80>80凝血酶原延長時間(秒)1~34~6>6六、鑒別診斷3胃癌21出血時需鑒別胃十二指腸潰瘍出血54出血性胃炎膽道出血七、治療：01020304治療原則食管胃底曲張靜脈破裂出血嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)肝硬化引起的頑固性腹水1，治療原則：01020304無食管胃底靜脈曲張破裂出血不作預(yù)防性手術(shù)，內(nèi)科保肝治療外科治療主要目的：預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂05所致大出血2，食管胃底靜脈曲張破裂出血黃疸，腹水，肝功能受損一childC級非手術(shù)治療為主；方法1，建立靜脈通道；輸血2，藥物治療-特立加壓素、生長抑素食管胃底靜脈曲張破裂出血0102030405063，三腔二囊管結(jié)構(gòu)、原理、用法、并發(fā)癥，注意事項食管胃底靜脈曲張破裂出血原理：利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下端曲張靜脈1用法及注意事項：A側(cè)臥；B放置24小時；C排氣順序；D隔12小時放空氣囊3結(jié)構(gòu)：二囊，三腔2療效及并發(fā)癥：有效率80%，再出血率45%，并發(fā)食管穿孔和潰瘍4三腔二囊管壓迫止血：4，內(nèi)鏡治療硬化劑注射套扎術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）方法02并發(fā)癥045，TIPS01適應(yīng)癥03經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）Transjugularintrahepaticportosystemicshunt藥物或內(nèi)鏡治療無效的ChildC級肝移植前的止血頑固性腹水手術(shù)治療

0102031，手術(shù)適應(yīng)癥；A,B級2，手術(shù)時機(jī)；急診手術(shù)，擇期手術(shù)3，手術(shù)方式；手術(shù)治療

門體分流術(shù)(portosystemicshunts)（降低門靜脈壓力）選擇性------代表術(shù)式2種、缺點(diǎn)非選擇性----代表術(shù)式4種、缺點(diǎn)限制性-------代表術(shù)式2種、缺點(diǎn)手術(shù)治療

斷流術(shù)----脾切除，同時阻斷門奇靜脈間的反常血流01脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)02手術(shù)治療

食管下端橫斷術(shù)胃底橫斷術(shù)食道下端胃底切除術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)（Hassab術(shù)）（優(yōu)點(diǎn)、方法、存在的問題）手術(shù)治療

01聯(lián)合手術(shù)02分流+斷流03分流+斷流+減流預(yù)防性手術(shù)；傾向不做預(yù)防性手術(shù)重度靜脈曲張----“紅色征”斷流手術(shù)脾亢-