急性冠脈綜合征合心律

急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科高迎春急性冠脈綜合征的概念快速心律失常的機(jī)制急性心肌缺血、梗死引起心肌代謝與離子變化交感神經(jīng)過度激活，副交感神經(jīng)張力下降心肌結(jié)構(gòu)異常再灌注心律失常01誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律02無血流動(dòng)力學(xué)障礙觀察、藥物、起搏、血運(yùn)重建快速心律失常的處理原則暈厥前兆：頭昏、頭暈、乏力、虛脫、黑曚暈厥心絞痛肺水腫低血壓（＜90mmHg）心臟驟停、心源性猝死心律失常誘發(fā)、引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)室性早搏最常見。心梗時(shí)Lown分級(jí)的意義：1971年提出，針對(duì)AMI患者。急性心肌梗死中出現(xiàn)的所謂“警告性心律失?！?頻發(fā)、多形、成對(duì)、R-on-T室性期前收縮)，多項(xiàng)研究的報(bào)告均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價(jià)值。R-on-T是V級(jí)，有爭(zhēng)議?？梢砸l(fā)室速、室顫，但發(fā)生率很低。在急性冠脈綜合征建議使用利多卡因或胺碘酮。室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia，VT）ECG：連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮頻率在100次/分以上室房分離心室奪獲與室性融合波室性心動(dòng)過速分類單形性室速多形性室速雙向性室速非持續(xù)性室速

發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止。通常無癥狀持續(xù)性室速發(fā)作時(shí)間超過30秒，或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙需藥物或電復(fù)律終止

尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長(zhǎng)Q-T綜合征,有先天性和獲得性定義寬QRS、節(jié)律規(guī)整、快于房率、低于100bpm1心梗12小時(shí)內(nèi)常見，提示再灌注，但不是可靠指標(biāo)2加速的室性自主心律寬QRS心動(dòng)過速的鑒別流程房室分離是否VTAVR導(dǎo)聯(lián)初始R波是VTQRS不呈束支或分支阻滯是否VT否室上速Vi/Vt≤1VT是否100%97.1%89.1%82.2%EuropeanHeartJournal(2007)28,589-600寬QRS心動(dòng)過速的鑒別流程否AVR導(dǎo)聯(lián)初始R波是VT起始r或q波時(shí)限＞40ms是VT否室上速Vi/Vt≤1VT是否起始負(fù)向且主波向下的QRS，下降支有頓挫是VT否98.6%87.8%86.5%89.3%HeartRhythm2008;5:89-98aVR導(dǎo)聯(lián)法aVR導(dǎo)聯(lián)法aVR導(dǎo)聯(lián)法1加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮只予觀察3室性期前收縮頻發(fā)、成對(duì)、非持續(xù)性室速有癥狀，用胺碘酮、索他洛爾、BB或利多卡因治療(<24ｈ)。2室性期前收縮頻發(fā)、成對(duì)、非持續(xù)性室速無癥狀不需治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓[<90mmHg]應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物選胺碘酮01持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。利多卡因在指南中為IIb指征。02持續(xù)性室速電復(fù)律基線QT正常：胺碘酮、索他洛爾、BB基線QT延長(zhǎng)：糾正電解質(zhì)紊亂，鎂，異丙腎。利多卡因?yàn)镮Ib指征多形性室速?gòu)?qiáng)化抗缺血、抗交感治療，包括BB、IABP、急診PCI1補(bǔ)血鉀超過4.0mmoL/L、血鎂超過0.8mmoL/L2如果有長(zhǎng)QTc或心率低于60bpm，給予快速臨時(shí)起搏3難治療的多形性室速213電復(fù)律伴QT間期延長(zhǎng)異丙腎上腺素臨時(shí)起搏。目標(biāo)心率100bpm補(bǔ)鉀、鎂4胺碘酮不伴QT間期延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速原發(fā)性室顫多發(fā)于心梗4小時(shí)內(nèi)01繼發(fā)性室顫有嚴(yán)重心衰和心源性休克02晚發(fā)室顫心梗48小時(shí)后的室顫03室顫概念指24小時(shí)內(nèi)自主性發(fā)生≥2次的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，需立即電復(fù)律或電除顫治療的癥狀群機(jī)制有多種，急性冠脈綜合征是常見原因處理1：立即電復(fù)律或電除顫處理2：首選BB，次選胺碘酮，可合用，靜脈給藥處理3：靜脈給BB是多形性室速風(fēng)暴最有效的治療室性心律失常風(fēng)暴STEP3STEP2STEP1對(duì)于快速心律失常性心臟猝死，在復(fù)蘇的同時(shí)經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。電復(fù)律雖然有效，但對(duì)屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。預(yù)防室顫再發(fā)BB，糾正低鉀低鎂心肺復(fù)蘇時(shí)——血運(yùn)重建對(duì)于陳舊性心梗伴持續(xù)性單形性室速無效01血運(yùn)重建對(duì)心功能正常、無心梗史、由于心肌缺血導(dǎo)致室顫的存活患者有效02由于急性心肌缺血導(dǎo)致的再發(fā)多形性室速，給予血運(yùn)重建、BB、胺碘酮03血運(yùn)重建的作用關(guān)于急性心肌梗死14項(xiàng)共9063例利多卡因應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對(duì)照組為高。因此不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，包括溶栓時(shí)。ProphylaxiswithlidocainemayreducetheincidenceofVFintheACSbutappearstobeassociatedwithincreasedmortality,likelyowingtobradycardia,andthistreatmenthaslargelybeenabandoned.預(yù)防性使用利多卡因靜脈β受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)起效快療效明確半衰期短獲得較完全的β受體阻滯作用注意副作用β-阻滯劑的使用方法艾司洛爾負(fù)荷量給0.5mg/kg·min+5%GS靜脈注射1分鐘，然后0.05mg/kg·min靜脈維持，5分鐘以0.05mg/kg·min增加最大0.3mg/kg·min.半衰期9分鐘。心律失?？刂坪罂筛臑槊劳新鍫柮劳新鍫?mg葡萄糖稀釋后注射5-10分鐘，10分鐘后再給5mg。6小時(shí)后口服維持。β-阻滯劑的使用方法以鉀通道阻滯為主的III類藥物，同時(shí)具有弱的I、II、IV類藥物的作用3124抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性減慢房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)QT間期，但很少引發(fā)TDP(＜1%)胺碘酮的藥理與電生理作用01020304個(gè)體差異大，沒有明確統(tǒng)一的使用劑量心肺復(fù)蘇：靜脈注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分鐘后減半重復(fù)，然后靜脈維持，＜2.2g/第一個(gè)24h05靜脈維持：第一個(gè)24h給予1mg/min×6h，0.5mg/min×18h，以后幾天酌情減量靜脈給藥：選中心靜脈、必須給負(fù)荷量、最好不超過3-4天。周圍靜脈給藥濃度應(yīng)＜2mg/ml持續(xù)性室速：150mg(5mg/kg)+5%GS靜脈注射10分鐘，10分鐘后重復(fù)，然后靜脈維持口服給藥：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d維持06胺碘酮的用法與劑量215調(diào)節(jié)多離子通道（Na+、K+、Ca2+)，廣譜抗心律失常；顯著改善心慌、心悸、胸悶等患者自覺癥狀，總有效率89.8％；服用安全可靠，不會(huì)引起新的心律失常4防治冠心病,活血化瘀3改善心臟功能；中成藥：穩(wěn)心顆粒謝謝

gaodaifu001@

室上性早搏原則上不需處理有關(guān)