急性呼吸衰竭病人的護(hù)理查房

急性呼吸衰竭病人的護(hù)理查房急診醫(yī)學(xué)科呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的分類呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的治療要點(diǎn)呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)現(xiàn)病史、既往史目前的狀況及治療病例護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)主要的護(hù)理內(nèi)容1、呼吸衰竭的概念

各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（respiratoryfailure）。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。2、呼吸衰竭的分類01Ⅰ型Ⅱ型（1）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?2急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭（2）按發(fā)病急緩分類03泵衰竭：呼吸泵（驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉和胸廓）功能障礙肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起（3）按發(fā)病機(jī)制分類（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO2<90%或PaO2<50mmHg）。（3）神經(jīng)-精神癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動(dòng)過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常甚至心跳驟停慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿；應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療：Ⅰ型；Ⅱ型（3）增加通氣量、減少CO2潴留呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機(jī)械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療1、現(xiàn)病史、既往史（2014-06-20）

謝某，男，84歲

主訴：咳嗽、咳白色痰、氣促3月余。

于2014年6月20日17：25由家屬陪同120送入入院情況：T：37.5℃,P：86次/分,R：32次/分Bp：135/75mmHg，SpO2:85﹪?；颊呔癫睿适人癄?，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，予抗感染治療。體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左側(cè)肢體乏力，左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左側(cè)巴氏征可疑。既往史：有高血壓病史10余年，血壓控制平穩(wěn)，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就診，無藥物過敏史。血?dú)夥治觯篜H：7.25PaO2：50mmHg,PaCO2：80mmHg目前患者病情嚴(yán)重，下病危，開通綠色通道。020103診斷II型呼吸衰竭雙肺炎慢性阻塞性肺疾病急性加重期？高血壓病6-2017：30患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促，無創(chuàng)機(jī)械通氣6-2017：50患者神志清，時(shí)有亂語，鼻導(dǎo)管吸氧6-2018：00（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊叱掷m(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，F(xiàn)iO250%。遵醫(yī)囑留置胃管，持續(xù)經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。輔助檢查022014年6月20日全血常規(guī):中性粒細(xì)胞比值0.58；血小板計(jì)數(shù)74*10^9/L；血紅蛋白濃度85g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.26*10^9/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.55*10^12/L；032014年6月20日生化急診八項(xiàng):葡萄糖3.88mmol/L；二氧化碳結(jié)合力30mmol/L；鈣2.02mmol/L；鈉134mmol/L；鉀3.29mmol/L；生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉處理及監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。2014年6月20日凝血指標(biāo):活化部分凝血活酶時(shí)間56.6s；血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定16.8s；凝血酶原活動(dòng)度61%；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.41；01患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療,SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液較多。T：36.5℃，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO299%。雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。目前狀況管道：尿管；鼻胃管。皮膚狀況：患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛，雙側(cè)臀部有散在潮紅及瘀斑，陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。6-2018：40患者病情、生命體征尚平穩(wěn)，通知呼吸科，醫(yī)護(hù)人員立即護(hù)送住呼吸科。護(hù)理診斷氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。皮膚完整性受損與皮膚水腫，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。三、主要的護(hù)理內(nèi)容清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。保持呼吸道通暢，適時(shí)機(jī)械吸痰。觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。機(jī)械通氣氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。密切觀察病情評(píng)估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。補(bǔ)充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。與皮膚水腫，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。皮膚完整性受損做好六勤：勤觀察患者皮膚，做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部位可用賽膚潤(rùn)外噴。給予氣墊圈、氣墊床。保持床單位的整潔、干凈；保持皮膚清潔、干燥。患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會(huì)陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；陰囊潮紅瘀紫、水腫予棉墊等墊高。四肢浮腫予墊高，腳跟用保護(hù)墊保護(hù)。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。準(zhǔn)確、及時(shí)記錄出入量。知識(shí)拓展：健康教育1.

絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。2.

配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）3.

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。4.

盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.

預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。6.

出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。7.

若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。每次吸痰前后給予純氧吸入180s，每次吸痰時(shí)間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3－5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。插管時(shí)不可有負(fù)壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。吸痰時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心律、血壓等。知識(shí)拓展：機(jī)械吸痰吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，手法正確，動(dòng)作輕柔快速，避免產(chǎn)生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不得超過2/3。保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折，每班測(cè)量和記錄氣管插管外露的長(zhǎng)度或門齒距離。注意氣囊的充氣與放氣。氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣要適度，注入套囊內(nèi)的氣量以控制在呼吸時(shí)不漏氣的最小氣量為宜，一般3~5ml，其壓力一般不高于25cmH2O。長(zhǎng)時(shí)間留置時(shí)，需要4~6小時(shí)放氣5~10分鐘。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。12345加強(qiáng)口腔護(hù)理。注意濕化瓶?jī)?nèi)只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，水量