腦外科教學(xué)查房

腦外科教學(xué)查房”P2P1匯報病史臨床體檢P3輔助檢查病史小結(jié)01診斷及依據(jù)02鑒別診斷03治療方案04基底節(jié)區(qū)腦出血基底節(jié)？

基底節(jié)

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尾狀核豆?fàn)詈?/p>

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新紋狀體舊紋狀體

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病變時出現(xiàn)肌張力降低，運(yùn)動過多病變時出現(xiàn)肌張力增高，運(yùn)動減少基底節(jié)區(qū)，影像學(xué)名詞？包括，基底節(jié)及內(nèi)囊，為一不太明確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢?；坠?jié)，或基底核，指大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括尾狀核、豆?fàn)詈?、杏仁核和屏狀核。廣義的基底節(jié)是將紅核、黑質(zhì)、及丘腦底核也作為基底神經(jīng)節(jié)的一部分。基底節(jié)區(qū)腦出血010203殼核出血：外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型丘腦出血：尾狀核頭出血：尾狀核1豆?fàn)詈?屏狀核3丘腦4豆?fàn)詈耍荷n白球（內(nèi)）、殼核（外）5基底節(jié)區(qū)：尾狀核、豆?fàn)詈?5cm7出血部位基底節(jié)區(qū)最常見：占全部腦出血的70%左右其他部位(腦葉,腦干,小腦)：約占30%病理01微動脈瘤02小動脈壁的脂質(zhì)透明變性病因01原發(fā)性腦損害02繼發(fā)性腦損害03顱內(nèi)壓升高

局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒作用早期凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細(xì)胞浸潤WBC活化血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情鑒別診斷出血性腦梗死01動脈瘤破裂02腦動靜脈畸形03海綿狀血管瘤04煙霧病05顱內(nèi)腫瘤出血06血液系統(tǒng)疾病07內(nèi)科治療一般處理腦出血急性期高血壓的處理降低顱內(nèi)壓激素的應(yīng)用止血劑的應(yīng)用腦出血急性期高血壓的處理a

01.腦血流量自動調(diào)節(jié)機(jī)能：人體在不同狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動，但腦血流量則保持不變。02.腦灌注壓：CPP=MAP-ICP03.腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍是：MAP=70～120mmHg血壓的容許的范圍內(nèi)變動時，腦血流量保持不變；MAP低于70mmHg時，腦血流量將明顯減少，導(dǎo)致低氧缺血損害，繼發(fā)急性腦水腫和顱內(nèi)壓升高；若MAP高于120mmHg，小動脈收縮將被突破而變?yōu)楸粍有詳U(kuò)張，導(dǎo)致過度灌注加重顱高壓。而在慢性高血壓患者，因其對較高的血壓已漸適應(yīng)，其腦血流的血壓調(diào)節(jié)上限將會上移，甚至高達(dá)250mmHg。降低顱內(nèi)壓甘露醇的藥理01使用方法02注意事項03誤區(qū)04甘露醇也有采用少量多次給藥方法，每次0.25g／kg，間隔3～4h，具有相同的脫水作用，適用于心、腎功能不全者脫水作用快、強(qiáng)而持久，滲透壓約為血漿4倍，是首選的高滲性脫水劑常用劑量為每次0.5g／kg。間隔時間4～8h每8克甘露醇可帶出水分100ml，約排尿10ml提倡短期、間歇應(yīng)用甘露醇，久用后不僅使脫水作用減弱，反而會直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時對腎功能損害作用要加重，故應(yīng)用6～9次后，應(yīng)考慮換用其他脫水藥甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)：⑴只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。⑵不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大。⑶甘露醇用時過長。⑷甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。⑸脫水時，不注意水電解質(zhì)平衡，過度脫水。⑹甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d～4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。甘露醇應(yīng)用后10min～15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時，說明用藥間隔時間合理。病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。血管性頭痛，靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時間較短。靜點(diǎn)甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。01外科治療運(yùn)動能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運(yùn)動5分正常交談4分自發(fā)睜眼5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分胡言亂語3分能通過語言吩咐睜眼4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分通過疼痛刺激睜眼3分異常屈曲2分只能發(fā)音1分不能睜眼2分異常伸展1分不能發(fā)音1分無反應(yīng)意識狀態(tài)的分級與治療方法分級GCS評分意識狀態(tài)治療方法Ⅰ級14～15清醒或嗜睡保守治療少手術(shù)Ⅱ級13嗜睡或朦朧多手術(shù)，如出血量不多也可保守Ⅲ級10～12淺昏迷最適宜手術(shù)Ⅳ級6～9昏迷多手術(shù)，如腦疝則保守治療Ⅴ級3～5深昏迷估計預(yù)后不良，少考慮手術(shù)分級GCS評分意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級10～12淺昏迷偏癱瞳孔等大Ⅳ級6～9昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級3～5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢偏癱單或雙瞳孔散大級：患者已處于晚期，手術(shù)很難奏效。級最適合手術(shù)。、Ⅳ級絕大多數(shù)適合手術(shù)治療，依病情而定，如血腫量大、內(nèi)科治療不佳等。級多發(fā)于皮質(zhì)下或殼核，一般不需手術(shù)，但血腫量>30ml可考慮手術(shù)。03040201目前有以下三種意見：

一、是超早期手術(shù)，主張在出血24小時以內(nèi)進(jìn)行。二、是早期手術(shù)，在出血1～5天內(nèi)進(jìn)行。三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。手術(shù)方法AB鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)影響手術(shù)效果的因素0103050204患者年紀(jì)意識水平：出血量及部位：手術(shù)時機(jī)：手術(shù)方式：”乒乓球”大小的血腫:40%死亡率”高爾夫球”大小的血腫:70%的死亡率mlml血腫量計算法多田公式：血腫量V=π/6×L×S×slice（ml）L為血腫最大長軸，S為血腫短軸，slice為CT層面數(shù)。簡易公式：血腫量V=1/2×L×S×slice（ml）123禁忌證01病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。02臨床狀況Ⅳ級，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。03全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。04嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。05腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。腦卒中的外科治療.rmvb常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療消化道出血01.肺部感染01.急性肺水腫01.上消化道出血較常見嚴(yán)重并發(fā)癥01表現(xiàn)：嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、排柏油樣便02發(fā)生率達(dá)30%：病情越重，發(fā)生率越高03合并上消化道出血者預(yù)后差，病死率較高04一般發(fā)生在急性期，有的發(fā)生在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)05機(jī)制：病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂→胃粘膜血流量減少胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降→胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍12肺炎及肺水腫1約5.6%合并肺炎2主要原因：誤吸3誤吸主要危險因素：意識障礙、吞咽困難；其他包括嘔吐、不活動等4肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%~25%死亡為細(xì)菌性肺炎。發(fā)病第1個月，