心臟術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

心臟術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)ICU吳晶晶患者在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換+三尖瓣成形+左房折疊+射頻消融術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，入科血壓111/65mmHg，測(cè)CVP：5mmHg，多巴胺4ug/kg/min泵入，后血壓降至81/56mmHg，多巴胺調(diào)至7ug/kg/min泵入，硝酸甘油調(diào)至0.2ug/kg/min泵入，予輸血漿，因入量大于出量，予速尿5mg利尿治療，術(shù)后四天患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房。心臟直視手術(shù)病人，由于受全麻低溫體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后早期可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，心肌收縮不同程度的損害和外周血管張力變化等，均可使循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響。所以，心臟術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)護(hù)循環(huán)功能的各種指標(biāo)，以便及時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，盡快順利渡過術(shù)后早期的危險(xiǎn)狀態(tài)。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)01020304050607心率心律的監(jiān)護(hù)血壓的監(jiān)護(hù)中心靜脈壓的監(jiān)護(hù)左房壓的監(jiān)護(hù)胸腔引流液的監(jiān)護(hù)與處理體溫的監(jiān)護(hù)皮膚末梢的觀察心臟手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率和心律的變化，心率是影響心排血量的重要因素，過快或過慢均導(dǎo)致心排血量下降。成人宜60～100次/分，心率過快使心室舒張期充盈不足，導(dǎo)致每搏輸出量和心排出量減少，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。01心率小于60次/分，應(yīng)及時(shí)處理，應(yīng)用異丙腎上腺素等增加心率藥物。心率過慢應(yīng)用藥物效果不佳者，可應(yīng)用起搏器。02心率原因處理增快血容量不足、兒茶酚胺類藥物作用、疼痛、缺氧、躁動(dòng)、體溫高、胃腸脹氣、低心排、膿毒血癥、手術(shù)后代償反應(yīng)。常用藥物有西地蘭、可達(dá)龍、艾司洛爾減慢缺氧、酸中毒、房室傳導(dǎo)阻滯、大量鎮(zhèn)靜藥、洋地黃藥物、迷走神經(jīng)興奮、輸液過多或速度過快、應(yīng)用抑制心臟藥物阿托品、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、安裝起搏器類型：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、房顫、室顫、房早、室早等。對(duì)于心律失常的原因，我們首先應(yīng)排除電解質(zhì)異常，主要是低鉀血癥，再看看是否有呼吸道梗阻，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)治療方案。血壓能反應(yīng)心臟的功能狀態(tài)，心臟術(shù)后患者應(yīng)采用有創(chuàng)血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)后血壓不能太高也不能太低，太高會(huì)增加心臟負(fù)荷，增加心臟做功，增加心肌耗氧，同時(shí)還可引起心臟縫合處滲血。血壓太低，心、腦、腎等重要器官灌注不足，引起各器官衰竭。心臟術(shù)后病人血壓維持水平受術(shù)前基礎(chǔ)血壓、年齡和病情的影響。術(shù)前合并高血壓的病人，術(shù)后血壓應(yīng)維持在不低于術(shù)前血壓的20-30mmHg水平；對(duì)于術(shù)后出血、滲血較多，心功能不全的病人及術(shù)前血壓偏低的病人，術(shù)后血壓應(yīng)維持在正常偏低的水平。心臟術(shù)后早期病人血壓變化快，應(yīng)予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理。血壓原因處理血壓高循環(huán)負(fù)荷過重，體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加，切口疼痛，高碳酸血癥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物血壓低血容量不足，心排量減少，缺氧，酸中毒，心包填塞首先判斷原因，是容量負(fù)荷問題還是心肌收縮功能問題，不能單純?cè)黾由龎核幍膭┝?。血管活性藥物配置A多巴胺Kg×3/50mlGS/NS1ml/h=1ug/Kg*minB多巴酚丁胺Kg×3/50mlGS/NS1ml/h=1ug/Kg*minC腎上腺素DKg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*minE去甲腎上腺素FKg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*min血管活性藥物的配置異丙腎上腺素01Kg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*min02硝酸甘油03Kg×0.3/50mlGS/NS1ml/h=0.1ug/Kg*min04硝普鈉05Kg×0.3/50mlGS/NS1ml/h=0.1ug/Kg*min06配制藥物的注意事項(xiàng)No.1將所需藥液提前2小時(shí)配好，并在注射器上標(biāo)明藥物名稱、配制方法及劑量，如病人體重50kg，多巴胺所需量為50×3＝150mg/50ml，藥品必須寫中文名稱，并請(qǐng)其他護(hù)士核對(duì)。No.2更換藥液應(yīng)避免因換注射器暫停輸入藥液引起大的血壓波動(dòng)，注意觀察輸液泵工作是否正常，病人對(duì)泵入藥物的反應(yīng)，必要時(shí)向醫(yī)生報(bào)告重新調(diào)整輸入?yún)?shù)。配制藥物的注意事項(xiàng)01當(dāng)停用微泵時(shí)需將深靜脈管道內(nèi)的藥液抽出，用生理鹽水沖洗管道后注入少量肝素液封管，防止回血凝固，此靜脈通路還可繼續(xù)使用。02用做輸入血管活性藥物的通路，不能同時(shí)作為輸入其他藥的靜脈通路。CVP是判斷血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指標(biāo)。但應(yīng)注意，不要孤立的觀察其變化，必須結(jié)合動(dòng)脈血壓、脈搏、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。CVP正常值：5～12cmH2O(0.49～1.0kPa)。小于2～5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15～20cmH2O，表示右心功能不良或血容量超負(fù)荷，胸腔壓力增加等。但當(dāng)病人出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，單純監(jiān)測(cè)CVP失去意義。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的參考價(jià)值。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)右心功能低下、心力衰竭、心源性休克等。01心包填塞03藥物影響：使用較強(qiáng)的收縮血管藥物。05循環(huán)阻力升高：肺動(dòng)脈高壓、右室流出道狹窄、肺水腫等。02胸腔內(nèi)壓力升高：使用呼氣末正壓呼吸、血?dú)庑亍?4在病人不安靜狀態(tài)時(shí)，測(cè)量靜脈壓，如躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、咳嗽等均可使靜脈壓升高。06CVP升高的原因中心靜脈壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物血容量不足：大量失血、利尿而未得到及時(shí)補(bǔ)充應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物CVP下降的原因CVPBP意義處理低低血容量不足補(bǔ)充血容量正常低血容量不足或心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)升高正常血容量超負(fù)荷或右心衰強(qiáng)心利尿升高升高周圍血管阻力增加或循環(huán)血量增多血管擴(kuò)張劑或利尿劑進(jìn)行性升高低心包填塞或嚴(yán)重心功能不全強(qiáng)心利尿，心包引流測(cè)壓管的護(hù)理傳感器位置固定良好，防止脫落出血。調(diào)試0點(diǎn)、加壓沖洗將傳感器放在病人床旁，高度與腋中線第四肋間，與心臟同一水平。當(dāng)病人體位改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)試0點(diǎn)，以保證所得結(jié)果準(zhǔn)確。使用肝素加壓沖洗，為防止動(dòng)脈回血到管路中，要保持加壓袋的壓力在300mmHg，以維持監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2-4ml/h持續(xù)沖洗的作用。010203測(cè)壓管的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，肝素每日更換，穿刺處消毒，更換敷貼。01病人在咳嗽、吸痰、躁動(dòng)抽搐時(shí)，不宜測(cè)壓，患者在有PEEP時(shí)，CVP會(huì)升高02四、左房壓的監(jiān)測(cè)和漂浮導(dǎo)管應(yīng)用左房壓是反映左心室充盈壓（左室舒張末壓），亦能正確反映血容量的變化，常與CVP、血壓等客觀指標(biāo)共同反映危重病人血容量和心室功能狀態(tài)。正常值為5-12mmHg。漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用，評(píng)價(jià)左右心功能并在為治療提供依據(jù)的同時(shí)評(píng)價(jià)治療效果。

CVPLAP血壓結(jié)果低低低血容量不足，需快速補(bǔ)充血容量低低正常心肌收縮良好，血容量輕度不足，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量高正常正常血容量過多或右心衰，應(yīng)利尿進(jìn)行性升高進(jìn)行性升高正常低心排血量，心包壓塞或嚴(yán)重心衰，應(yīng)加強(qiáng)心利尿，心包引流正常升高低左心衰，應(yīng)用兒茶酚胺類藥物，強(qiáng)心利尿高高低循環(huán)血量過多，外周血管阻力增大，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和利尿藥正常正常低心肌收縮力下降，應(yīng)用兒茶酚胺類藥物，洋地黃及鈣劑高高正常血容量過多或心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心，利尿五、體溫體溫＜35℃，復(fù)溫毯復(fù)溫0135℃＜體溫＜36.5℃，棉被保溫02體溫＞38.5℃，注意觀察03體溫＞39℃，物理降溫：酒精擦浴、冰塊、冰毯使用。04結(jié)合病情及肢端情況。05六、皮膚末梢的觀察皮膚濕冷、顏色發(fā)白、有花斑，甲床蒼白提示末梢循環(huán)不好，為機(jī)體溫度低，心力衰竭，低心排，休克的表現(xiàn)。觀察球結(jié)膜是否有水腫，一般與手術(shù)中水分滲入組織間隙有關(guān)，一般一天后尿量增加，病情會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果尿量少，水腫不退，多與心衰，低心排，腎衰竭有關(guān)。瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白提示貧血，應(yīng)予輸紅細(xì)胞。皮膚干燥，彈性差，眼眶凹陷與脫水有關(guān)，一般心臟術(shù)后讓病人處于輕度脫水狀態(tài)，以減輕心臟負(fù)荷，但應(yīng)保持心率血壓正常。胸腔引流液的監(jiān)護(hù)與處理引流液的觀察定時(shí)準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液的量、顏色，并觀察有無血凝塊，保持出入量平衡，防止血容量不足。成人血＞300ml/h，小兒＞4ml/（kg.h）無減少趨勢(shì)，可能胸腔有活動(dòng)性出血。首先給予魚精蛋白拮抗，給予止血藥物，效果不佳時(shí)及時(shí)行二次開胸止血術(shù)。胸腔引流液的監(jiān)護(hù)與處理如果引流液量偏多，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效，且伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高等癥狀，應(yīng)首先考慮心包填塞的可能。發(fā)紺型心臟病病人，由于側(cè)支循環(huán)豐富，出血量較多；肝功能不全病人出血量也較多，根據(jù)引流液的多少補(bǔ)血。定時(shí)行X胸片檢查，了解胸腔與縱膈內(nèi)的滲出液潴留情況。胸腔引流液的監(jiān)護(hù)與處理引流管的管理將心包縱膈引流管連接一次性無菌引流瓶，引流管的長(zhǎng)度以患者能翻身及活動(dòng)為宜。保持引流通暢，避免受壓、扭曲或打折。病人清醒后抬高床頭15°，循環(huán)穩(wěn)定后取半臥位，以利呼吸及引流。術(shù)后前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)每15~30分鐘擠壓引流管一次，防止血凝塊堵管。胸腔引流液的監(jiān)護(hù)與處理A引流管經(jīng)皮膚處要保持無菌，有滲出時(shí)及時(shí)更換敷料。B如胸腔五積氣或積液，且越來越逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日＜50ml即可拔管?；颊咭颉胺磸?fù)胸悶、心悸30余年，加重10余天”入院。完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻體外循環(huán)下行“Ebstein畸形矯正術(shù)、房缺修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后患者血壓較低，多巴胺10ug/kg/min微泵使用。術(shù)后兩天患者突發(fā)心律失常，心率最快207次/分，血壓71/52mmHg，CVP：22mmHg,尿少，立即予平臥位，可達(dá)龍，西地蘭，艾司洛爾抗心律失常治療。心臟B超示：重度三尖瓣返流。問題分析這個(gè)病例最主要的護(hù)理措施有哪些？3病人是否存在低心排？1改病人當(dāng)前的主要護(hù)理診斷？2護(hù)理診斷：01.心輸出量減少：與心律失常，、心功能減退有關(guān)。02.組織灌注的改變：予低心排有關(guān)。03.焦慮與恐懼：與感覺心悸，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。04.潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭。護(hù)理措施注意監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、CVP及末梢循環(huán)情況。心率維持在80-100次/分，血壓不低于術(shù)前血壓的20-30mmHg,CVP10-12mmHg。使用血管擴(kuò)張劑降低外周阻力，改善組織器官的灌注。01注意監(jiān)測(cè)尿量的變化，保持尿量在1-3ml/kg/h。根據(jù)尿量調(diào)整利尿劑的用量。02心包引流裝置保持無菌，注意引流03液量及顏色、性質(zhì)、水柱波動(dòng)情況。對(duì)引流不暢者給予擠壓引流管或低負(fù)壓持續(xù)吸引。如引流液量過多（引出量＞4mL/（h?kg），連續(xù)3h以上）而且同時(shí)有血凝塊，因報(bào)告醫(yī)生處理。若引流液量突然減少應(yīng)注意觀察有無心包填塞征象（心率快、cvp高、血壓低對(duì)升壓藥無反應(yīng)、尿少、臉色異常及頸靜脈怒張）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理，以免危及生命。護(hù)理措施血管活性藥物的使用，當(dāng)多巴胺加到15μg/（kg?min）以上，循環(huán)仍難維持應(yīng)加用腎上腺素等強(qiáng)正性肌力藥。同時(shí)配合用血管擴(kuò)