妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的麻醉

妊娠與肺動(dòng)脈高壓的麻醉處理濰醫(yī)附院醫(yī)院麻醉科215術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師所要達(dá)到的目標(biāo)肺循環(huán)的重要性并沒(méi)有受到足夠的重視以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低心排、低血壓4肺循環(huán)的障礙則可導(dǎo)致氧合障礙，即低氧血癥3肺循環(huán)兼有維持血液氧合和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的雙重作用6肺動(dòng)脈高壓與體循環(huán)高壓（高血壓?。┩瑯佑泻Γ踔廖：Ω鬄槭裁匆匾暦蝿?dòng)脈高壓？平均肺動(dòng)脈壓力為大約15mmHg肺血管的平滑肌不發(fā)達(dá)，順應(yīng)性高肺動(dòng)脈上沒(méi)有α1受體肺血管的張力調(diào)節(jié)主要依靠?jī)?nèi)皮細(xì)胞的旁分泌物質(zhì)與血液內(nèi)物質(zhì)的相互作用高流量、低阻力的循環(huán)系統(tǒng)肺循環(huán)的特點(diǎn)肺內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)肺血管張力方面具有重要作用01引起血管擴(kuò)張的物質(zhì)有NO、前列環(huán)素等02導(dǎo)致血管收縮的物質(zhì)則包括內(nèi)皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）等03肺循環(huán)的特點(diǎn)01肺血管的舒縮還受血?dú)庾兓退釅A平衡的影響02肺血管在高氧時(shí)舒張，低氧時(shí)收縮03在CO2分壓低時(shí)舒張，CO2分壓高時(shí)收縮04酸中毒可增強(qiáng)低氧或高二氧化碳收縮肺血管的作用肺循環(huán)的特點(diǎn)01心排出量增加可擴(kuò)張肺血管，使肺血管阻力下降02增加心排量對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響很小03肺動(dòng)脈高壓主要是肺血管阻力增加的結(jié)果肺循環(huán)的特點(diǎn)肺血管阻力還受肺泡擴(kuò)張程度的影響肺容量處于功能殘氣量狀態(tài)時(shí)肺血管阻力最小機(jī)械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力010203肺循環(huán)的特點(diǎn)體肺循環(huán)的比較

肺循環(huán)體循環(huán)

壓力低，15mmHg高，90mmHg阻力低高調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的旁分泌作用植物性神經(jīng)對(duì)血?dú)庾兓@著不顯著的反應(yīng)心排量增加阻力降低，血壓升高

壓力變化不明顯逐漸增高的肺動(dòng)脈壓力靜息時(shí)超過(guò)25mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)超過(guò)30mmHg伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收縮或肺動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈高壓的定義肺動(dòng)脈高壓（Pulmonaryarteryhypertension，PAH）的概念海平面，靜息狀態(tài)下成人肺動(dòng)脈收縮壓正常值為18～25mmHg，舒張壓正常值為6～10mmHg，平均壓為12～16mmHg，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓分別超過(guò)30和20mmHg即為肺動(dòng)脈高壓。01肺動(dòng)脈高壓02原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（家族性或散發(fā)性）03膠原性血管病引起的肺動(dòng)脈高壓04先天性的體肺循環(huán)分流05HIV感染06肺門(mén)高壓07藥物（如減肥藥）和中毒引起的肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)2慢性阻塞性肺病3間質(zhì)性肺病1呼吸系統(tǒng)畸形或缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓5呼吸睡眠暫停綜合征4高原缺氧肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)肺靜脈高壓。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺靜脈阻塞性疾病慢性血栓或栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓肺血管床疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)右心功能不全右心壓力的升高影響冠狀靜脈的回流，影響心肌血供，加重心功能不全左室充盈的血量減少，室間隔左移，心排量下降出現(xiàn)低氧血癥病理生理產(chǎn)婦肺動(dòng)脈高壓特點(diǎn)孕婦患有肺動(dòng)脈高壓的十分罕見(jiàn)。正常妊娠時(shí)肺血管阻力會(huì)降低34％，這是因?yàn)樵袐D體內(nèi)前列環(huán)素的產(chǎn)生是非妊娠時(shí)的5倍。肺動(dòng)脈高壓直接危及生命，是不同疾病導(dǎo)致的肺循環(huán)壓力異常增高，是由肺微血管病變引起。圍產(chǎn)期本身引起明顯的心血管系統(tǒng)的變化再加上肺動(dòng)脈高壓的變化是死亡的主要原因。在正常妊娠時(shí)，為足機(jī)體耗氧量的增加，孕婦的血容量增加50％，心排血量增加30%～50%，外周血管阻力下降；肺血容量也相應(yīng)增加，肺血管代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓下降3。這些生理變化一半出現(xiàn)在妊娠早期，在4～6月達(dá)到高峰，直至分娩前保持穩(wěn)定狀態(tài)。分娩后即刻由于子宮收縮，可以有500mL外周血進(jìn)入循環(huán)，是謂“自體輸血”，使回心血量和血容量進(jìn)一步增加。而且分娩后的子宮不再是靜脈回流的障礙。圍產(chǎn)期其他影響血流動(dòng)力學(xué)的因素還有焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高4。正常人在這一階段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持續(xù)分娩后48～72h。肺動(dòng)脈高壓病人代償高血容量的能力僅有正常人的50％，因而會(huì)發(fā)生急性右心衰竭，繼而左心灌注也下降導(dǎo)致左心衰竭。其后發(fā)生缺氧和高碳酸血癥會(huì)使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增加加速右心衰竭的程度進(jìn)而心搏停止。癥狀繼發(fā)于左心低心排的疲勞感和暈厥，紫紺等0403右心衰竭的癥狀，肝大、周?chē)[等最常見(jiàn)的癥狀是進(jìn)行性呼吸困難0102繼發(fā)于右心缺血的心前區(qū)疼痛診斷和術(shù)前評(píng)估126543體征肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)因右心超負(fù)荷導(dǎo)致的左胸骨旁抬舉三尖瓣返流的收縮期雜音右心功能不全的表現(xiàn)包括頸靜脈怒張搏動(dòng)、周?chē)[、肝大、腹水等右心室第三心音奔馬律123456診斷和術(shù)前評(píng)估ECG：電軸右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；右心房、室增大或肥厚。CXR：肺動(dòng)脈段突出；右下肺動(dòng)脈橫徑增寬；右心房、右心室擴(kuò)大；ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性堿中毒；肺功能：彌散功能減低、輕度的限制性通氣障礙UCG：右心負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬和擴(kuò)展性下降，肺動(dòng)脈壓定量測(cè)定，TR，PR；心導(dǎo)管檢查：RA,RV，PA壓升高，肺血管阻力升高；實(shí)驗(yàn)室檢查cm03A02A01應(yīng)優(yōu)先考慮治療原發(fā)疾病01010203040506吸氧改善氧合適當(dāng)過(guò)度通氣，避免呼吸性酸中毒糾正代謝性酸中毒充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺釋放避免寒戰(zhàn)0203040506術(shù)前準(zhǔn)備和治療增強(qiáng)心肌收縮力03降低右心前后負(fù)荷02糾正肺血管阻力增加而導(dǎo)致的右心功能衰竭是治療的重點(diǎn)01術(shù)前準(zhǔn)備和治療由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正確反映右心前負(fù)荷是否合適一般認(rèn)為如果CVP＜10mmHg且動(dòng)脈壓正常，則右心前負(fù)荷是合適的對(duì)CVP＞20mmHg的無(wú)反應(yīng)者，應(yīng)給予利尿劑治療調(diào)整達(dá)到最佳右心室前負(fù)荷腺苷鎂阻斷Ca2＋通道，擴(kuò)張肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸環(huán)化酶和釋放PGI2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Ca2+通道阻滯劑米力農(nóng)/氨力農(nóng)降低右心后負(fù)荷0103050204PGI2PGE1吸入NOL-精氨酸硝普鈉/硝酸甘油降低右心后負(fù)荷磷酸二酯酶-5抑制劑潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil還有開(kāi)放K+通道的作用01抗凝治療02降低右心后負(fù)荷改善冠脈灌注去甲腎上腺素正性肌力藥物米力農(nóng)/氨力農(nóng)，多巴酚丁胺，洋地黃類(lèi)增強(qiáng)心肌收縮力麻醉藥物對(duì)肺循環(huán)的影響靜脈麻醉藥影響輕微吸入麻醉藥異氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚對(duì)肺血管張力影響不大，氧化亞氮增加成人肺血管阻力麻醉方法選擇全麻還是椎管內(nèi)麻醉？可以選用椎管內(nèi)阻滯麻醉或全麻。麻醉方法是否可以影響肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦的預(yù)后至今沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的研究證明在行剖宮產(chǎn)時(shí)可選用椎管內(nèi)阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據(jù)病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內(nèi)麻醉，因全麻插管會(huì)造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加重肺動(dòng)脈高壓。麻醉中要遵循的一般原則是避免肺血管阻力一步增高、避免靜脈回流增加、避免周?chē)茏枇γ黠@降低和避免心臟功能抑制。因此要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動(dòng)脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。如果患者在手術(shù)前使用吸入NO或PGI2治療，則術(shù)中要繼續(xù)給予同類(lèi)藥物，突然停藥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的右心衰竭盡可能維持良好氧供和氧合，避免缺氧避免二氧化碳蓄積，適當(dāng)過(guò)度換氣糾正酸中毒維持正?；蜉^高水平的體循環(huán)壓力，避免血壓