急性胰腺炎的藥物治療課件

急性胰腺炎

Acutepancreatitis，AP病例分析PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60mmHg神清，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動(dòng)性濁音(±),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。請(qǐng)問(wèn)該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？男，40歲，7小時(shí)前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無(wú)緩解，入急診科收入院治療，追問(wèn)病史，8小時(shí)前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無(wú)DM及HT等病史。血鈣1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L12345概述Acutepancreatitis，AP胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學(xué)性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴(kuò)大，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。0102[病因和發(fā)病機(jī)理]膽道疾病（30%75%）

膽道感染

膽石癥（膽道微結(jié)石）

膽道蛔蟲(chóng)

共同通道假說(shuō)壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣；

Oddi括約肌松弛；

通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散；膽管結(jié)石壓迫－－胰液排泄不暢LOGO膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢LerchMetal.Gastroenterology1993二、胰管阻塞胰液分泌——胰管內(nèi)壓——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質(zhì)——急性胰腺炎。

胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。大量飲酒和暴飲暴食(>30%)

胰腺外分泌，Oddi括約肌痙攣；

胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

食糜——乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；

胰液大量分泌；0102030405感染內(nèi)分泌和代謝障礙藥物手術(shù)和創(chuàng)傷原因不明四、其他保護(hù)因素

損害因素胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過(guò)度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，

合成無(wú)活性的酶原

胰液排泄

胰腺消化酶

胰腺分泌

胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì)

病理生理

幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用酶生化作用病理作用脂肪酶分解甘油三酯脂肪壞死、液化激肽釋放酶、胰舒血管素緩激肽、胰激肽胰血管舒張、通透性↑磷脂酶A溶血卵磷脂、腦磷脂胰實(shí)質(zhì)及脂肪壞死、溶血彈性蛋白酶溶解血管彈力纖維出血、血栓形成胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；01引起胰腺水腫、炎癥；02胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。03AP發(fā)生的三步曲：瀑布學(xué)說(shuō)胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激彈脂肽性酶釋蛋

A放白酶酶腸激酶急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激活激活激活細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽血管擴(kuò)張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)TNFIL’sNOPAF全身臟器損害炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、

前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤

壞死因子微循環(huán)紊亂：NO、TXA2感染：結(jié)腸細(xì)菌易位第二次打擊二、其他機(jī)制02胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。大體：04水腫特點(diǎn)：充血01水腫型（間質(zhì)型）edematous[i'dem?t?s]病理03間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化

不明顯。鏡下：出血壞死型01大體：胰腺紅褐色或灰褐色，可見(jiàn)灰白色或黃白色壞死斑塊。02鏡下：凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。03特點(diǎn)：壞死出血04腹痛（95%）abdominalpain：主要表現(xiàn)&首發(fā)癥狀飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加劇；中上腹或全腹；35天。0304050102癥狀臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致2、腹脹abdominaldistention01特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁嘔吐后腹痛無(wú)緩解嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。麻痹性腸梗阻3、惡心、嘔吐nauseavomiting02發(fā)熱一般38度左右，SAP伴感染，高熱、黃疸:約25%器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂01脫水02代堿03代酸04鉀05鎂06鈣07鈉0801體征02輕型僅有上腹壓痛03重癥可有:04望：Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色05Gullen征：臍周皮膚青紫06黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷07手足抽搐：低血鈣觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征01腹膜炎體征02﹡壓痛03﹡反跳痛04﹡腹肌緊張05上腹部觸及腫塊06叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性07聽(tīng)：腸鳴音減少、消失08白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC淀粉酶測(cè)定：

血清Amy：612h，48h，持續(xù)35d

尿Amy：1214h，持續(xù)12w

胰源性胸腹水中Amy12實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、

腸梗阻等

可有血清Amy，不﹥正常值2倍。Amy同工酶檢測(cè)，胰型Amy010302注意：血清脂肪酶測(cè)定

2472h，持續(xù)710d

生化檢查

血糖胰島素胰高血糖素

轉(zhuǎn)氨酶、高膽紅素血癥

血鈣

血氧

C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，>250mg/L重癥。六、腹部B超與CT檢查超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病。

CT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法，

可判斷疾病程度。五、X線腹部平片排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。輕型(mild)、重癥(severe)壹貳臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛叁血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍肆影像學(xué)提示胰腺有／無(wú)形態(tài)改變伍排除其它疾病者[診斷與鑒別診斷]全腹劇痛及腹膜刺激征陽(yáng)性血鈣降至2mmol/L以下高淀粉酶活性的腹水WBC>18109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，

血糖11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克重癥判斷：0102消化性潰瘍急性穿孔

膽石癥二、鑒別診斷急性腸梗阻

心肌梗塞急性膽囊炎治療

綜合治療

病因不同，病期不同，治療方法不同。一、內(nèi)科治療

監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、

血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)?/p>

維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量

解痙鎮(zhèn)痛

阿托品atropine

杜冷丁dolantin

忌用嗎啡morphine禁食、胃腸減壓

H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：

胃酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍生長(zhǎng)抑素4、減少胰腺外分泌35生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用：生理性生長(zhǎng)抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。0102作用機(jī)制3601020304抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動(dòng)力。減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動(dòng)脈壓力。減少胰腺內(nèi)、外分泌功能抑制胰高糖素分泌適應(yīng)癥371門靜脈高壓出血3胰腺炎的內(nèi)、外科治療2急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍4糖尿病酮癥酸中毒01人工合成的環(huán)狀十四肽02規(guī)格：0.25mg3mg03給藥方式：靜脈注射（緩慢）04靜脈滴注053mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml06每小時(shí)0.25mg速度持續(xù)12小時(shí)奧曲肽麗枝雪：國(guó)產(chǎn)南京長(zhǎng)澳制藥有限公司01生長(zhǎng)抑素八肽02給藥方式：靜脈注射（緩慢）03靜脈滴注043mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml05思他寧：生長(zhǎng)抑素十四肽06給藥方式：靜脈注射（緩慢）07靜脈滴注083mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml不良反應(yīng)：40惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過(guò)快時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降加貝酯：41非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情況不良反應(yīng)：42局部血管疼痛，淺靜脈炎皮疹、面色潮紅個(gè)別過(guò)敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降010203二、抗休克、糾正水、電解質(zhì)平衡43補(bǔ)充血容量（輸血、血漿、代用品）01補(bǔ)電解質(zhì)、鈣02抑酸、抗膽堿能藥物應(yīng)用?抑酸間接抑制胰液分泌?抗膽堿能藥：解痙止痛?鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括約肌痙攣）抗菌藥物：

血液凈化hemopurification

血液濾過(guò)

采用人工腎或血液濾過(guò)裝置，清除血液中各種體

液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。

對(duì)AP所致MOF有肯定療效。

處理多器官功能衰竭全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持：

重要性：ASP的基本治療措施

早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。允許性低熱卡

使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止

胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時(shí)發(fā)

生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過(guò)此期。

實(shí)施辦法：5d內(nèi)迅速開(kāi)始，多需維持﹥3~4w；

營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。

復(fù)方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白熱卡：40~45kcal/kg/d；

胰島素用量較一般病人大。中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)GI功能正常或存在部分功能。EN能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜和腸道細(xì)菌移位，利于病人恢復(fù)。

GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時(shí)不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。二、外科手術(shù)治療02膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST)011、手術(shù)適應(yīng)證：膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸

緊急膽道減壓引流，間接引流胰管

腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難

低血容量休克初步糾正時(shí)及早手術(shù)；

急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎）

強(qiáng)有力內(nèi)科治療24~48h反應(yīng)不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進(jìn)行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。01胰腺松解、胰床引流03大網(wǎng)膜切除：05術(shù)中胰床和腹腔灌洗02膽道探查、引流04大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時(shí)必須切除、現(xiàn)時(shí)通用的基本手術(shù)方式并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥胰腺膿腫

起病23w后，因胰