血液科病例的病史采集、體格檢查及病歷書寫

血液科病例的病史采集、體格檢查及病歷書寫福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科福建省血液病研究所病史的采集最突出的主觀感受，提示就診的原因?；疾r間及病程的演進(jìn)。具有疾病診斷的傾向性，是經(jīng)過加工提煉的，簡明扼要，高度概括。主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。02030401病史的采集現(xiàn)病史：為主訴的展開，包含：1起病情況與患病時間；2主要癥狀的特點；3病因與誘因；4病情的發(fā)展與演變；5伴隨癥狀：癥狀鑒別與疾病鑒別；6診治經(jīng)過：縮小鑒別診斷范圍，更有針對性的補充完善病史的詢問；7病程中的一般情況。8注意事項：問病史要盡量由患者陳述，適時、正確的引導(dǎo)。9

伴隨癥狀：癥狀鑒別與疾病鑒別；癥狀鑒別：某一癥狀的發(fā)生都包含了哪些可能的疾病。通過對相關(guān)伴隨癥狀的詢問，為診斷形成提供方向。疾病鑒別：某一疾病都包含了哪些可能的臨床表現(xiàn)。按一般規(guī)律在某一種疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀的有無，在病史采集時要盡可能涉及，無論是陽性還是陰性結(jié)果。對于陽性癥狀要詳盡描述。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主癥之外的細(xì)小伴隨跡象，因為它們往往在明確診斷方面起著不可忽視的作用，同時也能很好的反映臨床醫(yī)生的診療水平。癥狀鑒別

（以貧血為例）貧血的確立（貧血的臨床表現(xiàn)）：貧血的一般臨床表現(xiàn)機(jī)體代償表現(xiàn)組織缺氧表現(xiàn)貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類伴隨癥狀縮小了考慮診斷的范圍：通過詳細(xì)的病史詢問獲取信息。貧血的一般臨床表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白：瞼結(jié)膜、口唇、舌及甲床疲乏困倦軟弱無力機(jī)體代償表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：活動后氣急01循環(huán)系統(tǒng)：活動后心悸、氣短、心率加快、脈搏充實、脈壓增加。心臟聽診出現(xiàn)雜音。嚴(yán)重可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭02組織缺氧表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中消化系統(tǒng)：食欲減退、消化不良、惡心、腹脹、舌炎泌尿生殖系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能改變010203貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類1.紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常造血微環(huán)境異常造血原料不足或利用障礙2.紅細(xì)胞破壞過多貧血3.失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病現(xiàn)病史：貧血發(fā)生的時間速度程度并發(fā)癥可能誘因干預(yù)治療的反應(yīng)01家族史：發(fā)生貧血的遺傳背景03危險因素暴露史05既往史：提供貧血的原發(fā)病線索02月經(jīng)生育史、營養(yǎng)史：原料缺乏或者失血性貧血有輔助作用04詳細(xì)詢問病史血液系統(tǒng)疾病的四大臨床表現(xiàn)P3P2P1貧血出血感染P4侵潤貧血早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜為明顯，隨著貧血的加重可出現(xiàn)活動后氣促，虛弱無力等癥狀。出血以皮膚和粘膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜，瘀斑，鼻衄，齒齦出血，消化道出血和血尿，出血的主要原因是由于骨髓被白血病細(xì)胞浸潤，巨核細(xì)胞受抑制使血小板生成減少。感染多數(shù)病人有發(fā)熱，熱型不定，發(fā)熱原因主要是繼發(fā)感染。白血病細(xì)胞浸潤白血病浸潤可造成患者肝、脾輕至中度腫大，腫大的肝脾表面光滑，質(zhì)軟，淋巴結(jié)腫大較輕，多局限于頸部、頜下、腋下和腹股溝等處?？v隔淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難等，腹腔淋巴結(jié)腫大有時可伴有腹痛。骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。骨痛：骨痛的主要原因與骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞大量增長，壓迫和破壞臨近骨質(zhì)及骨膜浸潤有關(guān)。眼部：粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤是白血病細(xì)胞聚集而形成的局部包塊。由于此類細(xì)胞內(nèi)含豐富的過氧化酶，瘤塊切面呈現(xiàn)綠色而得名。一般多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶組織，最常見于眼眶，可引起不對稱的突眼、復(fù)視或失明。口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞侵潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤01白血病細(xì)胞侵犯腦實質(zhì)和（或）腦膜時即引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，在急性淋巴細(xì)胞白血病多見。02其他浸潤：A睪丸B血液科病歷書寫注意事項01現(xiàn)病史基本涵蓋血液系統(tǒng)疾病的4大臨床表現(xiàn)（陽性/陰性內(nèi)容），陽性在前，陰性在后。注意各臨床表現(xiàn)的歸類集中。02按時間順序展開疾病的演進(jìn)及診治過程。注意時間格式的一致性。03既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史提供的重要線索。04體格檢查突出血液科重點。血液系統(tǒng)疾病體格檢查重點一般情況：面容01皮膚粘膜：貧血，黃染，瘀點、瘀斑；02淋巴結(jié)03牙齦：出血、侵潤、感染04胸骨壓痛05肺部