5.循證治療課件

治療性研究證據(jù)的

評(píng)價(jià)與應(yīng)用5.循證治療主要內(nèi)容治療性研究證據(jù)評(píng)價(jià)的重要性治療性研究證據(jù)的分級(jí)治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用5.循證治療重要性醫(yī)學(xué)研究的最終目的是：使患者得到最好的防治效果提高臨床治療水平，需要新的防治措施，它是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中需要解決的重要問題之一。治療學(xué)臨床醫(yī)學(xué)中最活躍的部分，科研論文中占半數(shù)。5.循證治療重要性治療性研究的復(fù)雜性●種屬間存在差異理化試驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果未必能在人體上重復(fù)。經(jīng)過藥理、毒理、動(dòng)物試驗(yàn)后，還必須按嚴(yán)格的程序進(jìn)行臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期試驗(yàn)?！駛€(gè)體間存在差異同樣的疾病，同樣的治療方法，不同患者療效不同。5.循證治療重要性自體間存在差異不同個(gè)體，可因年齡、健康狀況、情緒、氣候等不同，對(duì)疾病的抵抗力、耐受力和對(duì)治療的敏感性不同。疾病本身的復(fù)雜性一因多病，多因一病除遺傳、生物因素外，環(huán)境因素、社會(huì)心理因素對(duì)疾病均有影響。干預(yù)措施的多重作用治療措施對(duì)機(jī)體的作用不是單一的，有的有益，有的無益，有的有害。5.循證治療重要性因此，一項(xiàng)防治措施是否有效、無害，必須經(jīng)過科學(xué)的評(píng)價(jià)——防治性研究

Treatmentshouldbegiven：notbecausetheyoughttowork，butbecausetheydowork.5.循證治療例1：設(shè)想腦卒中←頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷段遠(yuǎn)端區(qū)域腦梗死設(shè)想：病變段血管作旁路手術(shù)——改善病變區(qū)血供——

可以減輕患者癥狀。技術(shù)是可行的將顳淺動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端作吻合。根據(jù)生理學(xué)知識(shí)，這一治療的價(jià)值似乎是十分明顯的。既往成功的例子：冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)臨床上獲得成功而被廣泛應(yīng)用。5.循證治療實(shí)際上頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈（EC/IC）旁路手術(shù)研究組顳動(dòng)脈旁路手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

EC/ICBypassstudygroup.NEngJMed,1985,313:1191方法：將腦缺血和頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞患者隨機(jī)分配至手術(shù)組和藥物治療組。手術(shù)成功率很高，手術(shù)結(jié)束后96%的吻合通路暢通。結(jié)果：兩組患者5年后的病死率和腦卒中發(fā)生率相同，但接受手術(shù)治療者的死亡發(fā)生更早。5.循證治療例2研究發(fā)現(xiàn)：急性心肌梗死病人存活出院后，有頻發(fā)室性期前收縮者的預(yù)后比無頻發(fā)室性期前收縮者差（即心臟病再次發(fā)作和死亡的危險(xiǎn)更大）設(shè)想：用抗心律失常藥物控制前者的室性期前收縮能改善其預(yù)后。5.循證治療隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得到了未曾預(yù)料的結(jié)果（EDSteinAE,etal.JAmCollCardiol,1991,18:14）：

結(jié)果：心肌梗死后又頻發(fā)室性前期收縮的病人服用抗心律失常藥氟卡尼、恩卡尼（Ic類）和莫雷西嗪（Ib類）雖然成功地控制了室性前期收縮，但病死率顯然高于安慰劑對(duì)照組。原定2年，結(jié)果治療10個(gè)月后提前中止。原因之一：抗心律失常藥物使患者的心率失常得到了控制，但它們對(duì)心臟的其他有害作用卻更大心梗治療指南：對(duì)AMI后頻發(fā)室早采用密切觀察，短期用利多卡因（<24小時(shí)）。5.循證治療提示說明根據(jù)已知疾病發(fā)病機(jī)制提出的治療設(shè)想可以很有道理，但在病人身上進(jìn)行嚴(yán)格的檢驗(yàn)卻會(huì)顯示無效或效果相反。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)-治療性結(jié)果非常重要5.循證治療主要內(nèi)容治療性研究證據(jù)評(píng)價(jià)的重要性治療性研究證據(jù)的分級(jí)

治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用5.循證治療治療性研究證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析單個(gè)的RCTB級(jí)：根據(jù)多個(gè)高質(zhì)量的隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)高質(zhì)量的隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究C級(jí)：大樣本的病例報(bào)道質(zhì)量較差的隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究D級(jí)：缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)或者基于生理、基礎(chǔ)研究結(jié)果的專家意見5.循證治療主要內(nèi)容治療性研究證據(jù)評(píng)價(jià)的重要性治療性研究證據(jù)的分級(jí)治療性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用5.循證治療CaseA75-year-oldman,dischargedfromhospital2weekspreviously.Heunderwentacarotidendarterectomy(頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù))aftersufferingatransientischemicattact(TIA)Diagnosedwithsignificantcarotidstenosis(頸動(dòng)脈狹窄).Dischargemedicationsincludedmetoprolol(美多心安)50mg、bid,aspirin100mgdaily.Today,fromtheinternetdescribingthebenefitsofstatinsforstrokepreventionandhewonderswhatthismedicationisandifheshouldtakeit.HisTCwas5mmol/l,HDL-cholesterolwas2.0mmol/l,andLDL-cholesterolwas2mmol/l.Hisexaminationwasunremarkable.5.循證治療5.循證治療questionWhattypeofquestion？Questionof

◆patients：withhistoryofTIA,carotidendarterectomy,hypertension,andnormallipidprofile,

◆Intervention:placebo

◆Outcome:decreaseriskofstroke?

5.循證治療5.循證治療Search

Keyword:carotidendarterectomy,hypertension,statins,preventstrokeDatabase:

Clinicalevidence：

CochraneLibrary：

Medline：5.循證治療

Searchoutcome:

Clinicalevidence：NOCochraneLibrary：NOMedline：

FromACPjournalclubonline:MRC/BHF.HeartProtectionStudy.Lancet2002;360:7-22

MRC:MedicalResearchCouncil醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)

BHF：Britishheartfoundation英國(guó)心臟基金會(huì)5.循證治療評(píng)價(jià)證據(jù)（ctiticalappraisal）

的基本內(nèi)容證據(jù)的真實(shí)性（validity）證據(jù)的重要性（important）證據(jù)的實(shí)用性（application）5.循證治療證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)5.循證治療

真實(shí)性5.循證治療1、Wastheassignmentofpatientstotreatmentrandomized?differencebetweenobservationalstudiesandrandomizedtrialsobservationalstudiespatient’sand/orphysician’sdeterminereceivesthetreatment

病情輕重、病程長(zhǎng)短等因素?？浯?無效誤認(rèn)為有效，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)論；削弱:有效認(rèn)為無效，甚至有害，導(dǎo)致假陰性結(jié)論。隨機(jī)分配組間已知的、可測(cè)量的影響結(jié)果的因素達(dá)到平衡，未知的、不可測(cè)量的影響結(jié)果的因素達(dá)到組間平衡。5.循證治療Randomization:beproudof,you’llfinditintheabstract(orthetitle!).Suggest:Norandomized:stopreadingit.(abstract)Onlyifyoucan’tfindanyrandomizedtrials:gobacktoit.5.循證治療本研究實(shí)際情況：IntheMRCtrialThetitlestatesthatitisarandomizedtrial,Method：aquickscanofthemethods(inanotherarticleforcompletedetails).Randomisationbytelephonecalltooxfordcoordinatingcentre:0800-585323(Freefone)or01865-2409725.循證治療2、Wastherandomizationconcealed?Concealed:分配病人入組者（醫(yī)生、研究者）事先不知道隨即表的內(nèi)容：不知道下一位入選的病人將接受何種治療。Suhulz等研究：未隱藏分配方案或隱藏不完全的研究高估治療效果30-40%5.循證治療隨機(jī)表隱匿

充分隱藏的方法：

中心隨機(jī)藥房隨機(jī)事先統(tǒng)一編號(hào)的同樣容器現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)（計(jì)算機(jī)隨機(jī)）連續(xù)編號(hào)，密封的，不透明的信封其他遠(yuǎn)離病人入組地點(diǎn)的一些隨機(jī)方法來判斷，保證產(chǎn)生隨機(jī)方案者不管理隨機(jī)方案不充分隱藏

交替、病歷號(hào)、住院號(hào)、生日、日期任何分配前是可知的：如打開的隨機(jī)號(hào)5.循證治療3、Werethegroupssimilaratthestartofthetrial?影響結(jié)果的因素組間是否一致不一致：基線的調(diào)整5.循證治療本研究實(shí)際情況：Inthestudy：

nosignificantdifferences5.循證治療4、Wasfollow-upofpatientssufficientlylongandcomplete?理想：所有試驗(yàn)的對(duì)象應(yīng)完成所有治療，并進(jìn)行結(jié)果分析

–每個(gè)病人都影響研究最終結(jié)論。

–例如：病人接受某種試驗(yàn)治療因?yàn)楦弊饔枚гL，不包括這部分病人的結(jié)果分析，導(dǎo)致過高的估價(jià)治療效果。5.循證治療實(shí)際：隨訪全部納入病人很難，特別是需要長(zhǎng)期觀察的研究。

–許多客觀和主觀原因，研究對(duì)象會(huì)出現(xiàn)退出、不依從、失訪等情況

–通常：失訪<20%。5.循證治療觀察期足夠長(zhǎng)，避免假陰性結(jié)果例如：評(píng)價(jià)statin預(yù)防卒中，僅隨訪1周or1月，則不可能觀察到預(yù)期的結(jié)果。

過長(zhǎng)或過短都是不適宜的

確定應(yīng)根據(jù)研究目的、疾病性質(zhì)等相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)來決定。5.循證治療本研究實(shí)際情況：Inthestudy:follow-upwas99%atameanof5years.5.循證治療5、wereallpatientsanalyzedinthegroupstowhichtheywere?隨機(jī)分配后出現(xiàn)的任何情況都可能影響病人最終的結(jié)果如：沒有服藥、偶爾服藥或接受了錯(cuò)誤治療的病人服用和沒有服用研究藥物的病人有不同的結(jié)果，甚至當(dāng)研究藥物是安慰劑時(shí)5.循證治療隨機(jī)分組結(jié)果A治療B治療實(shí)際依從情況改變治療或失訪完成A治療完成B治療改變治療或失訪12345.循證治療冠心病手術(shù)與藥物治療情況比較服藥組手術(shù)組實(shí)際服藥實(shí)際手術(shù)實(shí)際手術(shù)實(shí)際服藥存活2964835420死亡272156合計(jì)32350369265.循證治療A.效力分析（efficacyanalysis）方法：只考慮完成了指定治療的病人進(jìn)行比較，去除實(shí)際已改變了原先RCT分組指定的治療內(nèi)容的患者，即：完成了A治療與完成了B治療特點(diǎn)：是理想狀態(tài)下（病人完全接受所給治療），

治療措施本身效力。5.循證治療缺點(diǎn)：

因不依從者往往是預(yù)后較差者研究結(jié)果顯示：不僅在治療組，即使在安慰劑組，并校正了其他預(yù)后因素后，不依從者的不良事件發(fā)生率也高于依從者，其原因不明。

故結(jié)果中剔除了不依從者，可能夸大治療措施的效果。5.循證治療冠心病手術(shù)與藥物治療

效力分析分析方法服藥手術(shù)卡方ｐ值效力分析27/3238.4%15/3694.1%5.60.0185.循證治療B.實(shí)際治療分析（treatmentreceivedanalysis）或解釋試驗(yàn)（Expianatorytrials）分析方法：根據(jù)實(shí)際病人實(shí)際接受的治療措施進(jìn)行分析，無論原來的分組是什么5.循證治療冠心病手術(shù)與藥物治療

實(shí)際治療分析分析方法服藥手術(shù)卡方ｐ值實(shí)際治療分析33/3499.5%17/4194.1%9.10.0035.循證治療特點(diǎn)：回答的問題仍然是依從該治療措施者效果著重治療效果的機(jī)制解釋缺點(diǎn):

不能代表隨機(jī)分配的結(jié)果,僅是簡(jiǎn)單的隊(duì)列研究?jī)山M的可比性可能較差.5.循證治療C.意愿治療分析（intension-to-treatanalysis,ITT）receivedtheintendedintervention,istheintention-to-treatprinciple.ITTTheprinciplethatdictatesthatwecountalleventsinallrandomizedpatients,regardlessofwhetherthey

---Users′guidestothemedicalliterature5.循證治療ITT：隨機(jī)分配后的所有病人的所有事件，都應(yīng)納入最終的結(jié)果分析，無論病人是否接受分配給他的治療。特點(diǎn)：按預(yù)先隨機(jī)分配的分組進(jìn)行分析，無論最終是否接受了原有的治療措施包括所有研究對(duì)象5.循證治療冠心病手術(shù)與藥物治療

實(shí)際治療分析分析方法服藥手術(shù)卡方ｐ值意愿治療分析29/3737.8%21/3955.3%1.90.1705.循證治療ITT的優(yōu)點(diǎn):

所回答問題更符合臨床實(shí)際（回答哪一種治療策略是最好的）。

是真正的隨機(jī)：保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點(diǎn)防止預(yù)后較差的病人在最后分析中被排除出去兩組可比性好，結(jié)論更可靠。5.循證治療ITT的缺點(diǎn):

如果未遵循給定的隨機(jī)分組的病人較多,則兩組之間的差異將縮小,導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能性增加.

采用此方法得出結(jié)果無顯著差異，不能確定是治療措施無效還是不依從者太多5.循證治療冠心病手術(shù)與藥物治療

三種治療分析方法分析方法服藥手術(shù)卡方ｐ值意愿治療分析29/3737.8%21/3955.3%1.90.170效力分析27/3238.4%15/3694.1%5.60.018實(shí)際治療分析33/3499.5%17/4194.1%9.10.0035.循證治療為了維護(hù)隨機(jī)化的效果，我們應(yīng)該采用“意向性分析”

也可以：同時(shí)采用上述方法進(jìn)行分析，比較結(jié)果是否一致。5.循證治療本研究實(shí)際情況：Thestudy:Usedanintention-to-treatanalysis5.循證治療6、Werepatients,clinicians,andstudypersonnelkeptblindtotreatment?

方案隱藏與盲法的區(qū)別方案隱藏盲法 避免選擇性bias 實(shí)施、評(píng)價(jià)bias開始干預(yù)前進(jìn)入干預(yù)后總是可以實(shí)現(xiàn)不一定可以實(shí)現(xiàn)

影響研究的整體

影響研究的部分 5.循證治療盲法可避免測(cè)量性偏倚避免沾染和干擾主觀性測(cè)量指標(biāo)-盲法特別重要指出盲的對(duì)象是誰(shuí)5.循證治療本研究實(shí)際情況：TheMRCtrial:itwasadouble-blindplacebo-controlledtrial.5.循證治療7、Weregroupstreatedequally,apartfromtheexperimentaltherapy?除了試驗(yàn)措施外，組間的基礎(chǔ)治療措施和其他治療措施是否一致，是否避免了沾染和干擾。除實(shí)驗(yàn)措施外，其他的輔助治療有差異，則可能導(dǎo)致夸大和削弱研究效果，影響結(jié)果的真實(shí)性。5.循證治療本研究實(shí)際情況：兩組無其他措施。安慰劑對(duì)照:避免沾染和干擾5.循證治療

重要性5.循證治療1、Whatisthemagnitudeofthetreatmenteffect?新的評(píng)價(jià)治療研究的指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)度(RR，relativerisk)

相對(duì)危險(xiǎn)降低率(RRR，relativeriskreduction)

絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(ARR，absoluteriskreduction)

NNT：挽救一個(gè)病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險(xiǎn)的病人數(shù)（NNT，

numberneededtotreat）

NNH：挽救一個(gè)病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療多少例出現(xiàn)一例不良事件（NNT，

numberneededtoharm）。5.循證治療5.循證治療結(jié)果表明：

ARR為1.4%,即statin用于預(yù)防卒中較安慰劑絕對(duì)降低卒中率1.4%；

RRR為25%，即statin用于預(yù)防卒中較安慰劑相對(duì)降低卒中率25%；

NNT為72，即需用statin預(yù)防卒中72例，可免于1例病人患卒中。5.循證治療5.循證治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、生命質(zhì)量等方面的結(jié)果本研究無此方面的結(jié)果5.循證治療5.循證治療2、Howpreciseisthisestimateofthetreatmenteffect？InMRCtrial:95%CI5.循證治療證據(jù)的實(shí)用性評(píng)價(jià)5.循證治療

實(shí)用性5.循證治療1、isourpatientsodifferentfromthoseinthestudythatitsresultcannotapply?真實(shí)、重要的研究結(jié)果，不一定可用于我們的病人社會(huì)人口學(xué)特征病理學(xué)特征分析總體與有關(guān)亞組情況5.循證治療本研究結(jié)果納入研究對(duì)象：年齡40-80歲，

Coronarydisea