敗血癥的護(hù)理-2

敗血癥目錄CONTENTS敗血癥病因Part1敗血癥的癥狀、體征Part2敗血癥處理原則Part3敗血癥的治療Part4敗血癥護(hù)理評(píng)估Part5敗血癥病情觀察Part6敗血癥護(hù)理措施Part7一、敗血癥病因敗血癥是病原菌侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥的全身感染綜合征。具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體，由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。（一）革蘭陽性球菌可產(chǎn)生內(nèi)，外兩種毒素

主要是葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌等，最常見的是金黃色葡萄球菌。（二）革蘭陰性桿菌

常見的是大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯均屬、不動(dòng)桿菌屬等。發(fā)病機(jī)制

致病菌可通過破損的皮膚，黏膜侵入機(jī)體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管或靜脈進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時(shí)機(jī)體的防御機(jī)制被激活，在抗體與補(bǔ)體的調(diào)理作用下，病原體被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥，若患者條件差(年齡，基礎(chǔ)狀況，現(xiàn)癥病情，免疫功能等多因素)病原菌數(shù)量大，毒力強(qiáng)時(shí)，上述的正常反應(yīng)過程將不會(huì)順利進(jìn)行，機(jī)體則產(chǎn)生周身性炎癥反應(yīng)綜合征，一系列連鎖反應(yīng)過程可導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭，細(xì)菌進(jìn)入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細(xì)菌數(shù)量的多少和(或)其毒力大小，人體的防御功能與免疫應(yīng)答強(qiáng)弱等諸多因素均有密切關(guān)系。二、敗血癥的癥狀、體征敗血癥本身并無特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥時(shí)見到的表現(xiàn)也可見于其他急性感染，如反復(fù)出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或間歇型，以瘀點(diǎn)為主的皮疹，累及大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，輕度的肝脾大，重者可有神志改變，心肌炎，感染性休克，DIC，呼吸窘迫綜合征等，各種不同致病菌所引起的敗血癥，又有其不同的臨床特點(diǎn)。(一)金葡菌敗血癥原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道，臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)，蕁麻疹，膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)。（二）表葡菌敗血癥

多見于醫(yī)院內(nèi)感染當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染，也常見于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)，人工瓣膜，起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。(三)腸球菌敗血癥

腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)，臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎，肺炎，腸炎及皮膚和軟組織感染。（四）革蘭陰性桿菌敗血癥

不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)，40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常，心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。（五）厭氧菌敗血癥

其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌，消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等，入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡，潰瘍次之。（六）真菌敗血癥

一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，他們多有較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素。表現(xiàn)為與革蘭陰性細(xì)菌敗血癥相似，病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、肝脾大等。

由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，可有明顯核左移三、處理原則(一)及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

(二)抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。(三)治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。四、治療（一）病原學(xué)治療

1、抗生素運(yùn)用原則:(1)經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥(2)聯(lián)合治療(3)靜脈給藥(4)劑量要足夠(5)應(yīng)選用殺菌劑(6)療程要足（一）病原學(xué)治療1、葡萄球菌敗血癥（1）首選：苯唑西林+丁胺卡那

氟唑西林

頭孢唑林（2）甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌可選：去甲萬古霉、

萬古霉素（一）病原學(xué)治療2、鏈球菌敗血癥(1)0A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素(2)B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類(3)肺炎鏈球菌：首選青霉素、第一代頭孢、紅霉素（一）病原學(xué)治療3、革蘭陰性菌敗血癥

（1）、

首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類（2）、銅綠假單胞菌及不動(dòng)桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮+氨基糖苷類（一）病原學(xué)治療4、厭氧菌敗血癥

改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開引流）+甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等（一）病原學(xué)治療5、真菌敗血癥

兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶（二）綜合治療去除使全身及局部免疫防御功能降低的誘因治療原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶胸腺激素兩種球蛋白靜注提高體液免疫激素治療中毒性腦病、心肌炎等高壓氧倉治療厭氧菌敗血癥加強(qiáng)支持治療抗內(nèi)毒素單克隆抗體五、護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者畏寒、發(fā)熱的情況，體溫波動(dòng)幅度出汗情況，有無乏力皮膚情況，感染原發(fā)部位疼痛情況有無休克現(xiàn)象六、病情觀察（一）毒血癥癥狀，寒戰(zhàn)與高熱，發(fā)熱多為弛張型或間歇型，少數(shù)呈稽留熱或不規(guī)則熱。伴全身不適、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、軟弱無力。重者可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC等。

（二）皮疹以淤點(diǎn)為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔黏膜等處，常為數(shù)不多。亦可有蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等，以球菌感染多見。壞死性皮疹可見于銅綠假單胞菌敗血癥。

（三）關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限。少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液、積膿。

（四）肝、脾腫大一般僅輕度腫大，可出現(xiàn)黃疸。

（五）原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶的特點(diǎn)為所在部位紅、腫、熱、痛和功能障礙，常見者有皮下膿腫、肺膿腫、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心包炎等?？刹l(fā)心內(nèi)膜炎，伴有心臟擴(kuò)大、心力衰竭和血管栓塞癥狀。

（六）感染性休克約見于1/5～1/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生DIC，系嚴(yán)重毒血癥所致七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.提供適宜的環(huán)境：陽光，空氣，適度，溫度，安靜，清潔，舒適2.避免交叉感染3.準(zhǔn)確協(xié)助采集各種標(biāo)本

4.密切觀察病情5.做好心里護(hù)理

(二)對(duì)癥護(hù)理：維持體溫穩(wěn)定

1、調(diào)節(jié)環(huán)境溫度濕度，督促多飲溫開水，溫水擦浴，冰塊降溫

2、保暖，集中護(hù)理操作3、監(jiān)測：體溫波動(dòng)大時(shí)1-2小時(shí)監(jiān)測一次并及時(shí)處理，降溫后半小時(shí)復(fù)測體溫，體溫平穩(wěn)后4小時(shí)一次，病情平穩(wěn)后每日兩次

(二)對(duì)癥護(hù)理：藥物護(hù)理

1、抗生素的應(yīng)用：抗生素的應(yīng)用是治療敗血癥的主要方法、早期常選用廣譜抗生素。高效、速效、足量、早期、聯(lián)合經(jīng)脈用藥是治療原則。抗生素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、定量使用。(二)對(duì)癥護(hù)理：藥物護(hù)理

2、洋地黃藥物的護(hù)理

應(yīng)用洋地黃藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)間及計(jì)量給藥，在抽取時(shí)必須做到計(jì)量準(zhǔn)確?？诜馗咝?xí)r應(yīng)用1ml注射器抽取所需計(jì)量。服藥前需監(jiān)測心率、心律、脈搏，密切注意有無惡心、嘔吐等藥物中毒反應(yīng)。并準(zhǔn)確記錄。

(二)對(duì)癥護(hù)理：藥物護(hù)理3、注意保護(hù)血管：因敗血癥用藥時(shí)間相對(duì)較長，為了避免以后穿刺困難，應(yīng)注意保護(hù)好血管，每天做好留置針的護(hù)理。4、警慎二重感染的發(fā)生：由于敗血癥所用抗生素廣譜、高效且療程長，患者自身抵抗力低，在治療過程中易發(fā)生菌群失調(diào)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚、粘膜情況。(二)對(duì)癥護(hù)理：呼吸道的管理1、保持室內(nèi)清潔：室溫控制在18~22色氏度，濕度維持在50%~60%。2、觀察痰液性質(zhì)，是否易咳出，以及痰鳴音的變化情況。3、體位：使氣道通暢。4、霧化吸入，及時(shí)清理呼吸道分泌物。(二)對(duì)癥護(hù)理：水腫的護(hù)理1、嚴(yán)密觀察全身水腫的消退情況，做好皮膚護(hù)理，穿寬松棉質(zhì)衣物，保持床鋪平整干燥，經(jīng)常翻身，避免壓瘡的發(fā)生。2、控制液體入量，記錄24小時(shí)出入量。3、遵醫(yī)囑輸入白蛋白、血漿。(二)對(duì)癥護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理1、仔細(xì)觀察皮疹的性質(zhì)，范圍，分布及轉(zhuǎn)歸。2、勤換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。3、剪短指甲，防止自己抓傷皮膚引起感染。4、靜脈穿刺時(shí)扎壓脈帶的時(shí)間不能太長，靜脈留置針留置時(shí)間不超過3天，以防貼敷貼處皮膚感染。(二)對(duì)癥護(hù)理：預(yù)防醫(yī)院感染對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，接觸患者前后洗手，室內(nèi)