高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南2020

高血壓性腦出血

中國多學(xué)科診治指南2020/01/012024/11/8背景2024/11/8康復(fù)治療外科治療?？品鞘中g(shù)治療診斷和鑒別診斷急救處理及神經(jīng)影像學(xué)檢查概述2024/11/8高血壓性腦出血（ＨＩＣＨ）指具有明確高血壓病史患者突然發(fā)生基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實質(zhì)出血，并排除外傷、血管結(jié)構(gòu)異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統(tǒng)性疾病及腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血。ＨＩＣＨ具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點。ＨＩＣＨ的防治需要急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科及康復(fù)科等多學(xué)科的合作。概述2024/11/8外科治療?？品鞘中g(shù)治療診斷和鑒別診斷急救處理及神經(jīng)影像學(xué)檢查概述康復(fù)治療2024/11/8ＨＩＣＨ早期進展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，規(guī)范的院前急救對于預(yù)后至關(guān)重要。院前處理的關(guān)鍵是迅速判斷疑似ＨＩＣＨ的患者，急救人員應(yīng)首先獲取患者的主要病史信息，包括癥狀發(fā)作的時間、既往史、藥物史及家庭成員聯(lián)系方式等。若患者有突發(fā)頭痛、嘔吐、意識狀態(tài)下降、肢體運動障礙、失語等表現(xiàn)，特別是伴有高血壓或糖尿病病史時，應(yīng)高度懷疑卒中。立即檢查患者生命體征、意識狀況及幢孔變化，如心跳、呼吸已停止，應(yīng)立即進行胸外心臟按摩和人工呼吸；如呼吸道不通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度下降，可現(xiàn)場氣管捕管，球囊輔助呼吸；如循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，心跳、血壓出現(xiàn)異常，可快速建立靜脈通道進行補液和用藥，糾正循環(huán)系統(tǒng)的異常。推薦意見：對突然出現(xiàn)的疑似ＨＩＣＨ患者，急救人員應(yīng)迅速評估，并進行現(xiàn)場因地制宜的緊急處理后，盡快將患者轉(zhuǎn)送至附近有救治條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。院前急救2024/11/8１常規(guī)持續(xù)監(jiān)測生命體征、心電圖及血氧飽和度等；動態(tài)評估意識狀況、幢孔大小及肢體活動情況；清理呼吸道，防止舌根后墜，保持呼吸道通暢；如患者意識狀態(tài)差（刺痛不能睜眼，不能遵矚），或常規(guī)吸氧及無創(chuàng)輔助通氣不能維持正常的血氧飽和度，則需進行氣管捅管保護氣道、防止誤吸，必要時進行機械通氣輔助呼吸。建議采用格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）或腦出血評分量表評估病情的嚴重程度。２迅速建立靜脈通道，昏迷患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管。３快速進行頭顱ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）檢查，以明確診斷。４完善必要的急診常規(guī)實驗室檢查，主要包括：①血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標志物；③凝血酶原時間、國際標準化比值和活化部分凝血活酶時間等。急診處理2024/11/8５若患者存在腦疝表現(xiàn)，瀕臨死亡，除進行心肺支持外，應(yīng)迅速降低顱壓，常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖等；同時立即邀請相關(guān)學(xué)科會診進行緊急處理。６在排除腦疝和顱內(nèi)高壓所導(dǎo)致的Ｃｕｓｈｉｎｇ反應(yīng)后，可考慮在維持正常腦灌注的前提下，進行控制性降血壓。７有條件的醫(yī)院盡早進行?？浦委?，以預(yù)防血腫擴大、控制腦水腫、防止并發(fā)癥、降低顱內(nèi)壓（ＩＣＰ）、防止腦疝的形成等。推薦意見：急診對疑似出血性卒中患者應(yīng)快速地進行初診、評估，穩(wěn)定生命體征，進行頭顱ＣＴ等影像學(xué)檢查明確ＨＩＣＨ診斷，完成急診必要的實驗室檢查（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。急診處理2024/11/8１影像學(xué)檢查方法ＨＩＣＨ一般均為急性起病，及時而快捷的影像學(xué)檢查對于明確診斷、確定出血部位和出血量至關(guān)重要。頭顱ＣＴ平掃對于急性顱內(nèi)出血具有快捷、敏感、經(jīng)濟、高效的優(yōu)勢，是急性顱內(nèi)出血影像診斷中最重要、最基礎(chǔ)的檢查手段，應(yīng)作為首選檢查方法。ＭＲＩ具有多參數(shù)、多序列成像的特點，能敏感探測到出血后血紅蛋白演變引起的信號改變，可以對ＣＴ難以判斷的等密度血腫進行準確診斷，并有助于ＨＩＣＨ和腦動脈淀粉樣變性、海綿狀血管畸形及動靜脈血管畸形等病變所致出血的鑒別診斷。但由于ＭＲＩ檢查費用較高、耗時較長，且對患者的狀態(tài)和耐受性有更高要求，故對于重癥ＨＩＣＨ患者，不推薦作為首選檢查方法。ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）、磁共振血管成像（ＭＲＡ）和數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）能顯示血管管腔及管壁情況，可作為重要的補充檢查手段。其中ＣＴＡ由于操作簡便迅速、無創(chuàng)分辨力高，對于排查腦血管病變有顯著時效優(yōu)勢。磁共振靜脈成像（ＭＲＶ）能顯示顱內(nèi)靜脈及靜脈竇情況，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈血栓形成所引起的靜脈性梗死或出血，在與ＨＩＣＨ的鑒別中有重要價值。神經(jīng)影像學(xué)檢查2024/11/8２血腫擴大的預(yù)測隨時間推移，近１／３的腦出血患者出現(xiàn)血腫擴大。血腫擴大的定義在不同的文獻中有所不同，較為常用的判斷標準為掃描時血腫體積與首次影像學(xué)檢查體積相比，相對體積增加＞３３％或絕對體積增加＞１２．５ｍＬ，但也有大型臨床研究將絕對體積增加定義為＞６ｍＬ。Ｂｒｏｕｗｅｒｓ等在２００７年首先報道“斑點征”與血腫擴大的關(guān)系，“斑點征”是ＣＴＡ上血腫內(nèi)１～２ｍｍ的增強信號影。其預(yù)測血腫擴大的敏感度為９１％，特異度為８９％；“斑點征”的評分與臨床預(yù)后密切相關(guān)?！皾B漏征”是在首次ＣＴＡ掃描５ｍｉｎ后行延遲二次掃描，計算病變興趣區(qū)ＣＴ－ＨＵ值變化，若延遲掃描中ＨＵ值較前＞１０％，則“滲漏征”陽性。一項前瞻性研究顯示，“滲漏征”預(yù)測血腫擴大的敏感度為９３．３％，特異度為８８．９％，且與不良預(yù)后顯著相關(guān)。神經(jīng)影像學(xué)檢查2024/11/8２血腫擴大的預(yù)測“黑洞征”定義為在平掃ＣＴ上血腫內(nèi)相對高密度區(qū)域完全包裹著相對低密度區(qū)域。“混雜征”定義為血腫內(nèi)混雜著界限清楚的相鄰低密度和高密度區(qū)域，ＣＴ－ＨＵ值至少相差１８ＨＵ，且相對低密度區(qū)域不能包裹在高密度區(qū)域內(nèi)?！皪u征”定義為存在與主要血腫分開的≥３個散在的小血腫，或部分或全部與主血腫相連的小血腫≥４個。神經(jīng)影像學(xué)檢查2024/11/8康復(fù)治療外科治療?？品鞘中g(shù)治療診斷和鑒別診斷急救處理及神經(jīng)影像學(xué)檢查概述2024/11/8需要滿足以下兩條：①有明確的高血壓病史，突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體運動功能障礙、失語甚至昏迷等癥狀；②影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干等。診斷2024/11/8需排除以下繼發(fā)性出血的原因：①排除凝血功能障礙和血液系統(tǒng)相關(guān)疾??；②行相關(guān)影像學(xué)（１～２種）檢查排除動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等腦血管病變；③超早期（７２ｈ內(nèi)）或晚期（血腫及含鐵血黃素完全吸收后，一般需２～３個月）行頭顱增強ＭＲＩ檢查，排除顱內(nèi)腫瘤。推薦意見：ＨＩＣＨ診斷缺乏金標準，主要依靠排除性診斷。確診ＨＩＣＨ需要行全面相關(guān)檢查，排除其他各種繼發(fā)性腦出血疾?。á窦壨扑]，Ｃ級證據(jù)）。鑒別診斷2024/11/8康復(fù)治療外科治療?？品鞘中g(shù)治療診斷和鑒別診斷急救處理及神經(jīng)影像學(xué)檢查概述2024/11/8積極控制腦水腫、降低ＩＣＰ是ＨＩＣＨ急性期治療的重要環(huán)節(jié)。對ＩＣＰ持續(xù)≥２０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）或臨床及影像學(xué)提示顱內(nèi)高壓的患者，應(yīng)采取降顱壓措施，除抬高頭位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保持氣道通暢、避免膀胱過度充盈等措施外，使用甘露醇或高鈉鹽水行高滲脫水治療是最常用的降顱壓方法。甘露醇在降低ＩＣＰ治療中應(yīng)用最為廣泛，根據(jù)病情可選擇劑量０．２５～１．５ｇ／ｋｇ，１次／４～６ｈ；當血漿滲透壓高于３２０ｍｍｏｌ／Ｌ時，甘露醇則失去滲透脫水的作用。腎功能不全患者應(yīng)禁用或慎用甘露醇，防止加重腎功能損害，可選用甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等其他降顱壓藥物。ＩＣＰ的監(jiān)測與治療2024/11/8推薦意見：１．對所有ＨＩＣＨ患者都應(yīng)進行ＩＣＰ的評估和判斷，及時對顱內(nèi)高壓進行處理，防止發(fā)生嚴重高顱壓甚至腦疝（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。２．有條件時可以考慮對ＧＣＳ３～８分ＨＩＣＨ患者進行有創(chuàng)性ＩＣＰ監(jiān)測（Ⅱｂ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。３．甘露醇和高滲鹽水等藥物可減輕腦水腫，降低ＩＣＰ，減少腦疝發(fā)生風(fēng)險；可根據(jù)具體情況選擇藥物的種類、治療劑量及給藥次數(shù)（Ⅰ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。ＩＣＰ的監(jiān)測與治療2024/11/8推薦意見：建議對重癥ＨＩＣＨ患者，特別是伴躁動者，行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（Ⅰ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物包括丙疝酷、咪達瞠侖、芬太尼和嗎啡等。當預(yù)計需要在短時間內(nèi)進行意識評估時，可以選擇低劑量丙疝酷持續(xù)靜脈泵入；近期無需行意識評估時，可以選擇咪達瞠侖。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療2024/11/8推薦意見：１．收縮壓在１５０～２２０ｍｍＨｇ且無急性降壓治療禁忌證的ＨＩＣＨ患者，急性期將收縮壓降至１４０ｍｍＨｇ是安全的（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)），降至１３０ｍｍＨｇ以下會增加顱外缺血風(fēng)險（Ⅲ級推薦，Ａ級證據(jù)）。２．收縮壓＞２２０ｍｍＨｇ的ＨＩＣＨ患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和持續(xù)血壓監(jiān)測是合理的，但在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓值、ＩＣＰ情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標（Ⅱａ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。３．收縮壓在１５０～２２０ｍｍＨｇ且無急性降壓治療禁忌證的ＨＩＣＨ患者，圍手術(shù)期收縮壓降至１２０～１４０ｍｍＨｇ可能是安全的（Ⅱｂ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。ＨＩＣＨ后的血壓管理2024/11/8推薦意見：１．ＨＩＣＨ后血壓升高（＞１６０ｍｍＨｇ）有促進血腫擴大的風(fēng)險（Ⅱａ級推薦，Ｂ級證據(jù)）；強化降壓（＜１４０ｍｍＨｇ）有可能降低血腫擴大的發(fā)生率（Ⅱｂ級推薦，Ａ級證據(jù)）。２．氨甲環(huán)酸可以降低ＨＩＣＨ患者血腫擴大的發(fā)生率（Ⅱａ級推薦，Ａ級證據(jù)），但不能改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后（Ⅲ級推薦，Ａ級證據(jù)）。３．ＣＴ平掃顯示血腫“島征”“混合征”等陽性征象的ＨＩＣＨ患者中，氨甲環(huán)酸抗纖溶治療不能改善預(yù)后（Ⅲ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。防治血腫擴大的藥物治療2024/11/8推薦意見：１．ＨＩＣＨ患者應(yīng)該在配備有專業(yè)醫(yī)護人員的ＮＩＣＵ或卒中單元進行監(jiān)測和治療（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。２．元論既往是否有糖尿病，均應(yīng)監(jiān)測ＨＩＣＨ患者血糖，并將血糖控制在正常范圍，避免過高或過低（Ⅰ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。３．應(yīng)控制ＨＩＣＨ患者發(fā)熱，防止體溫過高（＞３８．５℃）（Ⅱｂ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。４．對于癲痛發(fā)作，應(yīng)使用抗癲痛藥物進行治療（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。５．對于血腫累及皮質(zhì)區(qū)ＨＩＣＨ患者，可以預(yù)防性使用抗癲痛藥物（Ⅱａ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。６．在ＨＩＣＨ患者開始進食前，應(yīng)進行吞咽功能評估和篩查，降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。７．ＨＩＣＨ患者入院后盡早使用間歇性空氣壓縮裝置，預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。其他2024/11/8外科治療?？品鞘中g(shù)治療診斷和鑒別診斷急救處理及神經(jīng)影像學(xué)檢查概述康復(fù)治療2024/11/8手術(shù)指征包括：①顏葉鉤回疝；②ＣＴ、ＭＲＩ等影像學(xué)檢查有ＩＣＰ顯著升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過５ｍｍ；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過１／２；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；③ＩＣＰ＞２５ｍｍＨｇ。符合上述手術(shù)指征中任何一項即可盡快或緊急手術(shù)，目標是迅速緩解顱內(nèi)高壓或腦疝，挽救患者生命。常見術(shù)式有骨瓣開顱、骨窗開顱、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及基于立體定向原理引導(dǎo)下的血腫穿刺清除血腫等。每種術(shù)式各有特點，術(shù)者可根據(jù)個體化設(shè)計原則，選擇更符合病情且自己更擅長的術(shù)式。小腦幕上出血的外科治療2024/11/8開放手術(shù)清除血腫開放手術(shù)包括常規(guī)骨瓣開顱術(shù)和小骨窗開顱術(shù)。與小骨窗開顱術(shù)相比，骨瓣開顱術(shù)對頭皮和顱骨損傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，必要時還可行去骨瓣減壓術(shù)，是ＨＩＣＨ最為常用和經(jīng)典的開顱手術(shù)入路。小骨窗開顱術(shù)對頭皮和顱骨損傷小，操作相對簡單，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。無論采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)還是小骨窗開顱術(shù)，顱內(nèi)操作流程基本相同。如果術(shù)中腦組織腫脹顯著，ＩＣＰ下降不滿意，骨瓣開顱者還可行去骨瓣減壓術(shù)。小腦幕上出血的外科治療2024/11/8基于立體定向技術(shù)的血腫清除術(shù)立體定向技術(shù)包括有框架定位技術(shù)、無框架腦立體定向技術(shù)、方體定向技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)等。開放手術(shù)造成的損傷（皮層切開、腦組織牽拉、電凝操作）可能不同程度抵消了血腫清除的療效，而基于立體定向技術(shù)清除血腫可能更有助于改善預(yù)后。小腦幕上出血的外科治療2024/11/8神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療ＨＩＣＨ可以在短時間內(nèi)清除大量血腫，同時可以在直視下止血，但也存在創(chuàng)道較大，可能傷及重要白質(zhì)纖維束等潛在的缺點。術(shù)中機械操作特別是在靠近血腫床時易損傷周圍腦組織。神經(jīng)內(nèi)鏡治療能降低皮質(zhì)下血腫患者的病死率，提高神經(jīng)功能良好預(yù)后的比率；對于基底核或丘腦等深部出血者，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有獲益的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。小腦幕上出血的外科治療2024/11/8去骨瓣減壓術(shù)治療ＨＩＣＨ去骨瓣減壓術(shù)治療小腦幕上ＨＩＣＨ療效仍不肯定。２０１７年和２０１９年兩篇回顧性病例對照研究顯示，與內(nèi)科治療相比，去骨瓣減壓術(shù)均能顯著降低ＨＩＣＨ患者的病死率，是否改善神經(jīng)功能預(yù)后結(jié)果不一。ＨＩＣＨ去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)征目前仍不清楚，以下三條可供參考：①晚期腦疝患者；②術(shù)中清除血腫后，腦組織塌陷不顯著，甚至高出骨窗者；③清除血腫后腦組織搏動不顯著或搏動完全消失者。出現(xiàn)其中任何一條可考慮行去骨瓣減壓術(shù)。小腦幕上出血的外科治療2024/11/8參考國內(nèi)研究及治療經(jīng)驗，依據(jù)不同的血腫量進行相應(yīng)治療是合理的：①少量到中等量出血，意識清楚，ＧＣＳ＞８分，無梗阻性腦積水，可采用內(nèi)科治療或行腰池持續(xù)外引流；②出血量較大，超過側(cè)腦室５０％，ＧＣＳ＜８分，合并梗阻性腦積水，可行腦室鉆孔外引流術(shù)；③出血量大，超過腦室容積７５％，甚至全部腦室血腫鑄型，ＧＣＳ＜８分，顯著顱內(nèi)高壓，可考慮開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。腦室出血的外科治療2024/11/8小腦出血的手術(shù)治療依據(jù)國內(nèi)手術(shù)治療高血壓性小腦出血經(jīng)驗，對于小腦出血伴有神經(jīng)功能惡化或合并腦積水及腦干壓迫的患者，應(yīng)該盡快手術(shù)清除血腫，具體手術(shù)指征：①血腫直徑＞３ｃｍ或＞１０ｍＬ，第四腦室受壓或完全閉塞，有顯著的占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；②腦疝（枕骨大孔疝為主）；③合并顯著梗阻性腦積水。術(shù)中要盡可能多地清除血腫，打通腦脊液循環(huán)通路。對于腦疝患者，可以進一步咬除寰椎后弓，開放枕骨大孔，徹底減壓。小腦幕下出血的外科治療2024/11/8腦干出血的手術(shù)治療游潮研究團隊提出具體手術(shù)指征：①血腫量＞５ｍＬ，血腫相對集中；②ＧＣＳ評分＜８分，伴神經(jīng)功能進行性惡化；③生命體征不平穩(wěn)，特別是出血早期出現(xiàn)中樞性血壓、體溫、呼吸等顯著異常；④家屬有強烈的手術(shù)意愿。同時提出顯微鏡直視下“腦干無牽拉、血腫輕吸引、責任血管弱電凝”的操作要點。小腦幕下出血的外科治療2024/11/8ＨＩＣＨ的手術(shù)時機仍存在爭議。血腫清除術(shù)的理論基礎(chǔ)是通過減輕占位效應(yīng)或血液產(chǎn)物的細胞毒性來預(yù)防腦疝形成，減少血腫對周圍組織的毒性作用，因此，理論上手術(shù)時機應(yīng)越早越好。目前公認的觀點是，對于嚴重顱內(nèi)高壓甚至已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者，手術(shù)必須爭分奪秒，越早越好。ＨＩＣＨ的手術(shù)時機2024/11/8無論何種類型的ＨＩＣＨ，采用何種入路和術(shù)式，均要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項：①盡量在顯微鏡下精細操作；②要特別注意保護側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支以及未出血的豆紋動脈；③無牽拉或輕牽拉；④輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，盡量避免損傷腦組織。如果術(shù)中腦組織水腫顯著，清除血腫后ＩＣＰ下降不滿意，可適當擴大骨窗范圍并做去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后處理：依據(jù)ＩＣＰ監(jiān)測情況在必要時予以降低ＩＣＰ、血壓管理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和治療顱內(nèi)及肺部等感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防止癲痛等。術(shù)后２４ｈ內(nèi)要常規(guī)復(fù)查頭顱ＣＴ，以了解手術(shù)情況并排除術(shù)后再出血。ＨＩＣＨ的手術(shù)操作要點及術(shù)后處理2024/11/8推薦意見：１．對于小腦幕上ＨＩＣＨ患者，若出現(xiàn)嚴重顱內(nèi)高壓甚至腦疝，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫；血腫清除可以在一定程度降低病死率并改善神經(jīng)功能預(yù)后（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。２．利用立體定向血腫穿刺聯(lián)合纖溶藥物治療大型小腦幕上血腫（＞３０ｍＬ）是安全的，血腫殘存量＜１５ｍＬ可能會改善預(yù)后（Ⅱａ級推薦，Ａ級證據(jù)）。３．神經(jīng)內(nèi)