新生兒液體療法課件

新生兒液體療法新生兒液體療法新生兒液體療法一、正常新生兒水代謝的特點(diǎn)（一）體液的分區(qū)

細(xì)胞內(nèi)液（ICF）體液（TBW）血管內(nèi)液（IVF）細(xì)胞外液（ECF）間質(zhì)液（ISF）跨細(xì)胞液淋巴液新生兒液體療法一、正常新生兒水代謝的特點(diǎn)

體液的組成隨生長發(fā)育呈動態(tài)變化的過程，早在1877年，F(xiàn)ehling就發(fā)現(xiàn)胎兒的含水量隨著胎齡的成熟而減少。體液的這些動態(tài)變化對臨床實(shí)踐具有重要的意義。新生兒液體療法（二）影響體液流動的因素

許多因素可以影響體液在各區(qū)之間的流動。水在細(xì)胞區(qū)和間質(zhì)區(qū)之間的流動取決于滲透壓的平衡而非水的主動轉(zhuǎn)運(yùn)：細(xì)胞內(nèi)的水平蘅取決于細(xì)胞本身的代謝和外界的滲透壓。鈉泵是維持細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)的正常濃度的重要組成部分。細(xì)胞外滲透壓則對細(xì)胞內(nèi)多少溶質(zhì)應(yīng)該伴有多少水起決定作用。新生兒液體療法（二）影響體液流動的因素

在危重新生兒中，細(xì)胞內(nèi)能量和間質(zhì)滲透壓之間的相互作用常常出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致體液平衡失衡。細(xì)胞外液在間質(zhì)區(qū)和血管區(qū)的流動取決于以下幾個(gè)因素（統(tǒng)稱為Starling定律）：

新生兒液體療法（二）影響體液流動的因素

（1）毛細(xì)血管靜水壓（2）膠體滲透壓（COP）（3）間質(zhì)靜水壓（IHP）（4）淋巴系統(tǒng)新生兒液體療法（三）出生后體液的變化

新生兒期由于集機(jī)體組成、營養(yǎng)、腎臟發(fā)育和功能、外界環(huán)境變化、生長需要和各種疾病的影響，體液分布常常出現(xiàn)以下幾方面的變化：

新生兒液體療法（三）出生后體液的變化

1、體液組成的變化胎兒在宮內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負(fù)荷狀態(tài)，生后早期新生兒要經(jīng)歷體液收縮和排出過多的電解質(zhì)（主要是鈉）的過程。在體液攝入適當(dāng)時(shí)，極低出生體重兒在生后8~10天內(nèi)平均體重下降10~15%，而足月兒僅在頭72小時(shí)下降2~4%。除極低出生體重兒外，大多數(shù)新生兒在7~10天時(shí)恢復(fù)至出生體重。新生兒液體療法（三）出生后體液的變化2、出生后營養(yǎng)的變化營養(yǎng)素（如水、熱能、電解質(zhì)）的組成變化可以影響水平衡。較高熱能的配方乳可增加內(nèi)生水，一般來說每消耗100kcal的能量可產(chǎn)生12ml水。新生兒液體療法（三）出生后體液的變化

3、腎臟發(fā)育和功能的變化出生時(shí)足月兒的腎小球?yàn)V過率（GFR）僅為成人的25%，早產(chǎn)兒更低。出生早期腎臟尿液的濃縮和稀釋功能均較差，但隨生長逐步成熟。新生兒液體療法（三）出生后體液的變化4、外界環(huán)境所致的變化外界環(huán)境溫度、濕度、氣流、風(fēng)速等的變化，可影響布顯性失水量。新生兒液體療法（三）出生后體液的變化

5、水平衡即出入水量的動態(tài)平衡。入量包括：腸道外液的攝入、藥物和輸液、血液制品、口服攝入、內(nèi)生水等。出量包括：不顯性失水、尿量、大便、胃腸道丟失、出汗、化驗(yàn)抽血、意外失血、生長所需水量等。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量

新生兒生理需要的水量是保持機(jī)體水平衡所必需的，是正常和患病新生兒所共同需要的。在疾病情況下則另有不同的需要。新生兒生理需水量包括補(bǔ)充不顯性失水、排尿，糞便失水和生長需要所需水量，并扣除氧化代謝的內(nèi)生水量，以保證出入水量的平衡（零平衡）。但旺盛生長發(fā)育中的新生兒呈正平衡，因?yàn)樯尚陆M織需要保留水和其它物質(zhì)。新生兒液體療法1、不顯性失水（IWL）是指彌散到皮膚和呼吸道表面而蒸發(fā)丟失的水量。新生兒代謝旺盛，所需熱量相對較多，而且體表面積與體重的比值大，不顯性失水量相對較多。在一般室溫、濕度和基礎(chǔ)情況下，為42~48ml?（418kj)(418kj=100kcal,下同)，其中通過肺和皮膚蒸發(fā)的水量分別為1/3和2/3。新生兒液體療法

若按單位體重計(jì)算，因?yàn)樗锜崃坎煌瑒t不同胎齡體重新生兒之間差異很大。不顯性失水中不含鹽，可喂哺白開水或靜滴糖補(bǔ)充。影響不顯性失水量的一些因素有：新生兒液體療法（1）胎齡胎齡、出生體重愈小，按體重計(jì)算不顯形失水愈多。（2）呼吸呼吸增快可增加20-30%甚至更多。（3）體溫每升高1度約增加12%或0.5ml/kg/h（4）環(huán)境溫度環(huán)境溫度高于適中溫度，可增加數(shù)倍。新生兒液體療法（5）光療或輻射臺應(yīng)用可增加40-90%（6）活動可增加30%以上。 （7）環(huán)境濕度濕度愈大，IWL愈小。（8）呼吸機(jī)治療呼吸機(jī)治療時(shí)，IWL減少，可為零。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量2、糞便失水新生兒消化道的體液交換快，在腹瀉時(shí)，體液丟失迅速，比兒童更容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡。一般情況下，新生兒排便量為8-10ml。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量3、生長保留水量生成新組織1克約需水0.85ml，足月兒每日平均增長約為10克，早產(chǎn)兒約為15克?？梢愿鶕?jù)每日實(shí)際測得的體重增長進(jìn)行估算。

4、內(nèi)生水量機(jī)體氧化代謝的內(nèi)生水量約為12ml/（418kj），需要從計(jì)算的生理需水量中扣除。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量5、腎溶質(zhì)負(fù)荷、實(shí)際排尿供水量和尿滲透壓濃度正常成人可稀釋尿液達(dá)50-1400mmol/L新生兒出生時(shí)尿液濃縮能力較差，出生后一周可達(dá)成人水平。但腎小球?yàn)V過率低，水的排泄速度較慢，若攝入水過多，易致水腫和低鈉血癥。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量

新生兒腎臟濃縮能力差，只能濃縮尿達(dá)600-700mmol/L，早產(chǎn)兒僅達(dá)550mmol/L。因此排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人為多。入水不足或過多，易于超過腎臟濃縮能力，發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。但嬰兒腎臟功能發(fā)育迅速，腎小球?yàn)V過率和濃縮能力至1歲左右接近正常值，2歲時(shí)達(dá)正常值。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量

尿滲透濃度達(dá)等滲時(shí)（300mmol/L，相對密度1.010），腎臟濃縮所做的功最少。1歲以內(nèi)嬰兒以維持尿滲透濃度150-400mmol/L（相對密度1.008-1.012）較為適宜。以后可放寬至600mmol/L。排尿所需水量隨腎溶質(zhì)負(fù)荷的多少而增減。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量母乳喂養(yǎng)兒腎溶質(zhì)負(fù)荷約10mmol/L，液療兒約20mmol/L，牛奶喂養(yǎng)兒約30mmol/L。根據(jù)不同的喂養(yǎng)方式和新生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷和腎臟稀釋濃縮能力可估算出排尿所需水量。新生兒液體療法（四）新生兒生理需水量當(dāng)腎溶質(zhì)負(fù)荷為10、20、30mmol/L時(shí)，排尿供水量分別為60、75、90ml/418kj,尿滲透濃度約可維持上述適宜水平，亦可不論何種喂養(yǎng)都給予80ml/418kj。新生兒液體療法

6、生理需水總量的計(jì)算概述上述各項(xiàng)見表12：

表12.新生兒生理需水量（ml/1/418kj）注：扣除內(nèi)生水量{12ml/418kj}，實(shí)際排尿供水量=尿量+12=60-90（ml/418kj）總量的低、高值分別用于母乳及牛奶喂養(yǎng)兒。失水途徑失水量（ml）不顯性失水肺皮膚糞便尿1428850-80新生兒液體療法二、體液平衡的臨床監(jiān)測何評估指標(biāo)（一）體重的變化出生第一周，任何體重的變化都代表液體的變化。體液占體重的百分比隨新生兒的成熟而變化。（二）紅細(xì)胞壓積。（三）血清滲透壓、電解質(zhì)何蛋白質(zhì)濃度。新生兒液體療法二、體液平衡的臨床監(jiān)測何評估指標(biāo)

（四）尿流率、尿滲透壓、尿比重、尿電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。（五）心血管評估監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量等。（六）臨床體征。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理

（一）鈉每天每公斤體重生理需要量約為2-3mEq。血清鈉低于130mmol/L，為低鈉血癥，高于150mmol/L為高鈉血癥。早產(chǎn)兒由于腎臟發(fā)育和功能的不成熟，既易出現(xiàn)低鈉血癥，又易出現(xiàn)高鈉血癥。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理

新生兒在不同溶質(zhì)負(fù)荷下排尿量不同，說明抗利尿激素在新生兒期能起作用。新生兒在不同的鈉鹽攝入量情況下可維持血鈉正常，說明醛固酮在新生兒期也有作用，但在早產(chǎn)兒不敏感。心鈉素在新生兒的水鈉平衡中也起重要的作用。新生兒液體療法1、低鈉血癥（1）常見導(dǎo)致低鈉血癥原因包括1）母親低血鈉：母親分娩時(shí)應(yīng)用大量的低鹽溶液，或?yàn)E用利尿劑、導(dǎo)瀉劑等。2）生后早期低血鈉可偶發(fā)于急性腎盂腎炎或尿路梗阻之后，以及失鹽性的先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥。新生兒液體療法3）腎臟對鈉的重吸收功能不成熟。4）攝入不足：如純母乳喂養(yǎng)或足月兒配方奶粉含鈉不足。5）胃腸道丟失過多或反復(fù)腰穿。6）補(bǔ)液過多。7）ADH增多致水潴留。注意區(qū)分是由于壓力感受器刺激所致ADH增多還是ADH分泌異常綜合征（SIADH）。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理（2）低鈉血癥的后果低鈉血癥和水負(fù)荷增加可增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。慢性低鈉血癥可伴骨骼和組織生長發(fā)育遲緩。低鈉血癥最嚴(yán)重的后果是可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于血清鈉下降的速度、幅度和時(shí)間。急性低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理（3）處理主要有：

1）急性水潴留和低鈉血癥一旦發(fā)生，必須限制入液量。可引起驚厥的重度低鈉血癥（血鈉低于120mmol/L）可通過輸注3%氯化鈉在4小時(shí)內(nèi)提高血鈉至125mmol/L，然后在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸使血鈉恢復(fù)正常。慢性低鈉血癥應(yīng)緩慢糾正，需48-72小時(shí)。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2）如水潴留是由于壓力感受器所致的ADH分泌增多，可用增強(qiáng)心肌收縮的藥物或擴(kuò)容以糾正低血壓，對真正的SIDAH應(yīng)以限制入液量為主，除非Sna<120mmol/L，或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)才用3%的氯化鈉，并同時(shí)應(yīng)用速尿治療。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理3）32周以下的早產(chǎn)兒，可通過增加鈉鹽攝入（每天4-6mmol/Kg）來預(yù)防慢性低鈉血癥，同時(shí)補(bǔ)充額外丟失的鈉鹽，喂哺強(qiáng)化的母乳，或應(yīng)用含鈉較高的早產(chǎn)兒配方奶。4）近年來，學(xué)者越來越重視低鈉血癥治療中所出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是慢性低鈉血癥糾正過快時(shí)，可以出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2、高鈉血癥(1)高鈉血癥原因包括：①單純水缺乏在新生兒較為常見，尤其是胎齡小于28周的超未成熟兒有大量的經(jīng)皮膚和消化道的不顯性失水，當(dāng)水?dāng)z入不足時(shí)可引起高鈉、高鉀、高糖和高滲綜合征。母乳喂養(yǎng)兒的高鈉血癥亦有報(bào)道。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理②單純鈉過多或鹽中毒較為少見，見于喂以稀釋不當(dāng)?shù)目诜a(bǔ)液鹽或配方奶時(shí)，或由于復(fù)蘇時(shí)碳酸氫鈉應(yīng)用過多。③低張液體丟失過多或補(bǔ)液不夠?yàn)樽畛Ｒ姷脑?，此時(shí)體內(nèi)總鈉量減少，但總水量減少更多。常見于腹瀉補(bǔ)液不足或存在嘔吐、甘露醇、高血糖等滲透性利尿時(shí)。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)高鈉血癥后果由于鈉不能自主通過細(xì)胞膜，高鈉血癥時(shí)不易發(fā)生休克。血鈉大于160mmol／L時(shí)可起腦細(xì)胞脫水、腦血管撕裂或腦血栓形成，患兒可出現(xiàn)激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌張力增高和驚厥等癥狀。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(3)處理主要包括：①嚴(yán)重脫水和休克時(shí)，不論血清鈉高低，均應(yīng)首先擴(kuò)容，—旦灌流恢復(fù)，給予，0．45％氯化鈉、5％的葡萄糖溶液直到有尿，然后給予O．2％氯化鈉、5％葡萄糖的低張含鈉液使血鈉和脫水在至少48小時(shí)內(nèi)緩慢正常。②糾正血鈉的速度比溶液張力的選擇更為重要，過分迅速的水化和降低血鈉濃度可引起腦細(xì)胞水腫和永久性的CNS后后遺癥。因此降低血鈉的最大安全率為每小時(shí)降低0.5-1mmol／L。嚴(yán)重的鹽中毒和血鈉大于200mmol／L時(shí)需用7．5％葡萄糖低鈉透析液行腹膜透析進(jìn)行急救。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理

(二)鉀新生兒生后lo天內(nèi)，血鉀可高達(dá)5～7mmol／L，故傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是生后兩天進(jìn)行液療可不補(bǔ)鉀。新生兒鉀生理需要量為1～2mmol／Kg／d。新生兒期，尤其是病理新生兒，鉀的補(bǔ)充較難掌握。一方面由于新生兒對鉀的負(fù)荷反應(yīng)遠(yuǎn)不如成人，容易引起高血鉀。另一方面很多因素如內(nèi)分泌(醛固酮、前列腺素等)的影響，利尿劑的作用等，又可使血鉀下降，特別是在某些疾病如腹瀉時(shí)，很容易引起低血鉀。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理1．低鉀血癥

(1)病因

1)鉀攝入不足

2)鉀丟失過多：①經(jīng)腎臟丟失：②經(jīng)消化道丟失。

3)鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常：①持續(xù)嘔吐致大量胃酸丟失引起代謝性堿中毒：通氣過度致呼吸性堿中毒：②胰島素增多，糖原合成需要鉀。以上均導(dǎo)致細(xì)胞攝取鉀增加而致低血鉀。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉和心臟癥狀。

(3)心電圖表現(xiàn)包括T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波，同一導(dǎo)聯(lián)中U波大人于或等于T波。QT間期延長，S—T下降，后期P波增高。房性或室性早博，室速、室撲或室顫、阿一斯綜合征，以致發(fā)生心臟停搏。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(4)處理

1)治療原發(fā)病

2)糾正堿中毒

3)補(bǔ)充鉀鹽：①見尿補(bǔ)鉀：②10％kcl2～3ml／kg／d，緩慢靜滴，濃度不超過0．3％。③因細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，需持續(xù)補(bǔ)給4～6天。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2．高鉀血癥新生兒出生3～7天后，血清鉀大于

5．5mmol／L為高鉀血癥。

(1)病因1)鉀攝入過多交換輸血時(shí)使用ACD(儲血穩(wěn)定劑)血，大劑量青霉素鉀鹽靜脈注射。2)腎臟排鉀功能障礙急性腎功衰、血容量減少引起脫水和休克、21羥化酶缺乏、潴鉀利尿劑應(yīng)用等。3)鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常酸中毒、組織分解代謝亢進(jìn)、嚴(yán)重組織損傷、壞死、胰島素缺乏等。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、肌肉、心臟癥狀；神經(jīng)肌肉興奮性降低、精神萎靡、嗜睡、軀干及四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呈遲緩性癱瘓。惡心、嘔吐、腹脹。心肌收縮乏力，心音低鈍，血壓下降。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(3)心電圖表現(xiàn)包括帳篷樣T波，P波低平、增寬、最終消失。P—R間期延長。S—T段降低，R波變低，S波增深。當(dāng)血鉀大于10mmol／L時(shí)，QRS波明顯增寬，S波與T波呈現(xiàn)直接正鉉樣波形。室速、室撲、室顫最終心跳停止?？沙霈F(xiàn)阿一斯綜合征導(dǎo)致猝死。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(4)處理

1)排除標(biāo)本溶血：

2)新生兒生后10天有生理性高血鉀現(xiàn)象，可不處理。

3)輕癥：血清鉀6．0--6．5mmol／L，如心電圖正常可停用鉀劑、潴鉀利尿劑，禁用庫存血，減少哺乳，并進(jìn)行心電監(jiān)測。新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理4)重癥：血清鉀6．6-7．0mmol／L，伴有心電圖改變或血清鉀大于7mmol／L伴有或不伴有心電圖表現(xiàn)，除以上處理外，需立即采取以下措施：

A．10％葡萄糖酸鈣：1～2ml／kg，緩慢靜推。

B．5％碳酸氫鈉：2～4ml／kg，碳酸氫鈉1mmol／kg可降低血清鉀1mmol／L。

新生兒液體療法三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理C·胰島素和糖：首劑胰島素0．05IU／kg和10％葡萄糖2～4ml/kg。持續(xù)靜滴：10％葡萄糖2～4ml／kg／h和胰島素(配制成10IU+100ml)1ml／kg／h。需密切監(jiān)測血糖，防上發(fā)生醫(yī)源性低血糖。D．排鉀利尿劑。E．陽離子交換樹脂。F．雙倍容量換血。G．腹膜透析。新生兒液體療法(三)此外，新生兒期還易出現(xiàn)低鈣血癥和鎂、磷、氯等紊亂。新生兒液體療法三、幾種特殊情況的新生兒液體療法(一)極低出生體重兒

1．VLBW由于調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟、環(huán)境因素及諸如呼吸窘迫綜合征等疾病因素，使之在水平衡與水過多或水不足之間的安全范圍相當(dāng)狹窄。在生后頭幾天特別容易發(fā)生失水，從而導(dǎo)致以高血鈉、高血糖、高血鉀和少尿?yàn)樘卣鞯囊环N綜合征。

2．另一方面，VLBW有較高的尿鈉排泄分?jǐn)?shù)，在低氧或RDS恢復(fù)期的利尿階段(生后第一周末或第二周初)又容易發(fā)生低鈉血癥。新生兒液體療法三、幾種特殊情況的新生兒液體療法

因此，VLBWl液體療法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)防止輸注過多的液體和葡萄糖。以免使高血糖和低鈉血癥問題復(fù)化。輸糖速度一般4-5mg/kg/min(2)應(yīng)防止過多IWL的丟失?？捎秒p層壁暖箱，適度濕化等。體液丟失除IWL外，還包括尿量，應(yīng)維持尿液在3-4m1／kg／h。

(3)第—天液體從60ml/kg／d開始,逐漸按每天10～20ml／kg/d增加，直至160～180ml／kg／d。新生兒液體療法(二)NRDS4)行光療、有皮膚損傷或置輻射下者應(yīng)增加不顯性失水液量。5)出現(xiàn)利尿后，體重按生理標(biāo)準(zhǔn)下降者，測得血鈉正?；蛐∮?30mmol/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)鈉，每天1—3mmol／kg限制液體時(shí)期內(nèi)維持鈉于輕度負(fù)平衡狀態(tài)。當(dāng)體重下降超過生理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，血鈉如低應(yīng)增加鈉量，