疑難病例討論

病例討論患者許小華，男性，52歲。主因右下肢發(fā)涼怕冷、足趾疼痛2年，周身皮疹、潰瘍3月于2012-2-1入院。病例匯報2年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢發(fā)涼、怕冷，右足第1、5趾疼痛，于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，診斷為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)。病史病史患者后就診于深圳市中醫(yī)院，診斷為：“動脈硬化”，住院治療后癥狀仍無改善（具體治療方案不詳），右膝關(guān)節(jié)及右足第1、5趾疼痛嚴(yán)重。住院期間發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，建議患者正規(guī)治療。患者隨后于家中口服、外敷中藥治療。3月前開始出現(xiàn)雙下肢皮疹，搔抓后形成小潰瘍，但患者未停止服用中藥，皮疹范圍逐漸擴大至全身。病史服用中藥期間患者膝關(guān)節(jié)及第1、5趾疼痛仍劇烈，無好轉(zhuǎn)趨勢?；颊邽檫M一步診治于2012-2-1來我院，門診以“動脈硬化閉塞癥”收入院。病史病史既往病史：1.甘油三酯偏高；2.輕度脂肪肝；3.尿酸偏高；4.腹部彩超提示：膽囊多發(fā)息肉樣病變，肝內(nèi)低回聲團，右腎囊腫。5.胸部X線提示主動脈硬化。體格檢查心肺腹無異常。?？魄闆r：全身多發(fā)紅斑、丘疹，雙下肢為重，部分丘疹破潰形成小潰瘍，黃豆大小，有少量滲出，色黃。雙小腿膝關(guān)節(jié)以下皮膚顏色發(fā)紅，抓痕明顯，皮膚角化過度，有脫屑。右下肢肌肉萎縮明顯，肢體皮膚溫度明顯低于對側(cè)。右側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫大，膝關(guān)節(jié)周圍多個壓痛點，按壓時疼痛明顯，右足拇趾顏色蒼白，趾甲卷曲增厚，小趾稍腫脹，第1、5趾觸摸時疼痛劇烈。右側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈搏動可。雙下肢周徑對比

膝上15cm周徑膝下15cm周徑右下肢39cm25cm左下肢45cm28cm輔助檢查深圳市中醫(yī)院彩超報告單：超聲提示：1右側(cè)下肢動脈硬化伴粥樣硬化斑塊形成

2深靜脈未見明顯異常聲像平安醫(yī)院超生診斷報告：1.雙下肢動脈管壁不光滑

2.左股總動脈斑塊形成血生化檢查肝功能：白球比1.4腎功能：肌酐80.2umol/L尿酸：248.3umol/L尿素氮：5.53mmol/L，甘油三酯：2.93mmol/L血糖：5.11mmol/L免疫學(xué)檢查免疫球蛋白G：13.46g/LA：2.83g/LM：1.3g/L補體c3：1.04g/lc4：0.41g/l血沉：18抗鏈O：陰性類風(fēng)濕因子：陰性

免疫抗體譜：全陰性患者肢體外觀右足部外觀胸部X線片未見異常MRI診斷報告：右股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常信號CT檢查診斷報告：右側(cè)關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。右脛骨局部囊性變平安醫(yī)院DR檢查診斷報告：1.右足及右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。2.右脛骨骨囊腫入院診斷動脈硬化閉塞癥

2期過敏性皮炎痛風(fēng)入院后治療情況：患者住院后給予地塞米松及西替利嗪抗過敏，低分子肝素抗凝，前列地爾擴張血管改善末梢血運，甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)治療。經(jīng)過近兩個月治療，患者周身皮疹逐漸消退，過敏癥狀基本消失。但是下肢發(fā)涼、怕冷無改善，肢體皮膚溫度仍低，膝關(guān)節(jié)疼痛仍較嚴(yán)重，不能下地正常活動，第1、5趾疼痛較入院時改善不明顯。討論目的：

1.明確患者診斷

2.有效治療方案討論病人發(fā)病簡要過程2010年7月出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛及右足第1趾疼痛。9月就診深圳福田中醫(yī)院，診斷“痛風(fēng)”。治療無好轉(zhuǎn)。2011年3月右足底長兩個“跖疣”。

4月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，以痛風(fēng)治療，無好轉(zhuǎn)。5月就診于深圳市中醫(yī)院，以痛風(fēng)治療，跖疣冰凍。6月影像檢查：右下肢嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；彩超示：右下肢動脈硬化及斑塊形成。6月7日回老家服用中藥，右足第5趾開始疼痛

11月7日出現(xiàn)全身皮疹。該患者在診斷及治療過程中的問題：

患者診斷動脈硬化閉塞癥，但是下肢血管搏動情況良好，足背動脈可觸及動脈搏動，下肢血壓接近正常，但是雙側(cè)肢體皮膚溫度又存在明顯差異，而且該診斷對膝關(guān)節(jié)疼痛無法解釋，應(yīng)用活血、擴血管藥物治療后癥狀改善不明顯。會診意見患者發(fā)病初期在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曾診斷“痛風(fēng)”，曾應(yīng)用“秋水仙堿”等治療痛風(fēng)藥物進行治療，癥狀無改善?；颊邅碓汉鬅o法確定當(dāng)時病情是否為痛風(fēng)發(fā)作，針對患者第1、5趾疼痛情況無其它合理解釋，暫延用其外院診斷。該診斷是否能排除。會診意見曾請骨科周主任針對患者膝關(guān)節(jié)疼痛，骨質(zhì)疏松進行會診，周主任考慮患者為骨質(zhì)疏松造成的骨痛，應(yīng)用“鮭魚降鈣素”、“阿侖磷酸鈉”、“鈣爾奇D”進行治療，癥狀改善不明顯。會診意見骨科謝忠存主任會診該病人后診斷：重度退行性骨關(guān)節(jié)病，建議繼續(xù)應(yīng)用活血擴血管藥物，并口服“尼美舒利”緩解骨關(guān)節(jié)炎癥性疼痛，膝關(guān)節(jié)處外用我院“活血膏”，膝關(guān)節(jié)處痛點可行局部封閉治療，遵謝主任醫(yī)囑應(yīng)用“利多卡因”、“曲安奈德”“維生素B12”行局部封閉處理后，癥狀能稍改善，效果不理想，封閉后痛點按壓仍疼痛劇烈。會診意見骨科牛朝旭主任會診意見如下：患者雙側(cè)肢體發(fā)病不對稱，患肢有皮膚溫度降低，肌肉萎縮明顯的表現(xiàn)，患者CT和MRI顯示患者膝上和膝下均有骨質(zhì)壞死、增殖的表現(xiàn)，考慮患者為“缺血性骨壞死”，建議應(yīng)用活血擴血管藥物治療，可以小劑量抗凝、溶栓治療，并口服我院“生骨膠囊”，治療后癥狀無改善。會診意見免疫科韓聚芳主任會診病人后認(rèn)為：患者各項免疫學(xué)指標(biāo)均陰性，暫時無法確定為某種免疫科疾病，針對患者下肢骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀可以