心血管患者的精神心理關(guān)注課件

心血管患者的精神心理關(guān)注心血管患者的精神心理關(guān)注心血管患者的精神心理關(guān)注必須關(guān)注的問題：心血管疾病患者合并心理問題門診患者中共病的發(fā)生率約為20%~30%住院患者中更高，尤其在心臟起搏器植入的患者中，共病的發(fā)生率可達(dá)40%~60%在心理異常的患者中，初發(fā)和再發(fā)心血管事件的相對危險(xiǎn)度明顯升高，與已經(jīng)明確的冠心病危險(xiǎn)因素相當(dāng)。除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心血管疾病并發(fā)心理疾患的患者相關(guān)癥狀并不典型心血管患者的精神心理關(guān)注內(nèi)容抑郁與心血管疾病共病的病理生理學(xué)機(jī)制抑郁障礙的識(shí)別焦慮與心血管疾病焦慮障礙的識(shí)別與ICD植入相關(guān)的心理問題精神心理疾病的治療心血管患者的精神心理關(guān)注一、抑郁與心血管疾病共病的病理生理學(xué)機(jī)制心血管患者的精神心理關(guān)注抑郁和心血管疾病之間可能存在共通的病理生理學(xué)機(jī)制，有相同的神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變。心血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)局部心肌缺血、壞死，一旦與不良情緒結(jié)合將導(dǎo)致致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。心理因素和軀體因素均會(huì)引發(fā)緊張反應(yīng)，增加機(jī)體發(fā)生心律失常的可能性。心血管患者的精神心理關(guān)注

現(xiàn)認(rèn)為自主神經(jīng)興奮性改變是導(dǎo)致抑郁共病心血管疾病死亡的可能機(jī)制之一。心率變異性是評價(jià)自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，也是評價(jià)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的敏感指標(biāo)。心率變異性降低的患者心律失常及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。心血管患者的精神心理關(guān)注二、抑郁障礙的識(shí)別心血管患者的精神心理關(guān)注醫(yī)院門診中，應(yīng)注意評估患者的心理狀態(tài)，在處理軀體疾病的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意區(qū)分患者癥狀的軀體成分和心理成分。現(xiàn)有的客觀檢查不足以用軀體疾病來解釋，應(yīng)注意患者的情感，是否表現(xiàn)為情感的悲傷，是否存在不安、壓抑或驚恐，甚至激越的情況，主動(dòng)詢問患者是否常常覺得悶悶不樂甚至痛苦不堪？心血管患者的精神心理關(guān)注如果回答是或可疑時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步詢問內(nèi)心感受和主觀感覺。同時(shí)注意患者的睡眠情況，有無入睡困難、眠淺多夢、易驚醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁癥的特征性表現(xiàn)。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問患者有無消極念頭和自殺想法，這對抑郁癥的診斷和治療非常重要。心血管患者的精神心理關(guān)注三、焦慮與心血管疾病心血管患者的精神心理關(guān)注焦慮障礙亦是臨床常見的心理障礙之一，有時(shí)與抑郁相互混雜而難以區(qū)分，二者均可表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如心悸、失眠和擔(dān)憂等。焦慮障礙有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮。其他還包括恐怖障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫性障礙等。焦慮障礙更容易被忽視，大部分患者得不到有效的診斷治療。這部分患者社會(huì)功能受損，生活質(zhì)量降低，臨床預(yù)后惡化。心血管患者的精神心理關(guān)注60%的重度抑郁患者合并焦慮障礙，致殘率大大高于單一發(fā)病者。對于已行冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，其社會(huì)功能喪失的程度首先與抑郁和焦慮程度相關(guān)，很多患者癥狀與冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)目并不一致。心血管患者的精神心理關(guān)注焦慮與心血管疾病之間的關(guān)系一直以來未得到足夠重視，多數(shù)研究集中在二尖瓣脫垂和不典型胸痛上。在基層醫(yī)療門診中，焦慮障礙在心力衰竭和心肌梗死后患者中的發(fā)病率為18%。流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮障礙增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，即便是患者僅存在單一的恐怖障礙如恐高、恐擁擠、恐外出等。二者存在線性關(guān)系，即程度越重，風(fēng)險(xiǎn)越大。心血管患者的精神心理關(guān)注四、焦慮障礙的識(shí)別心血管患者的精神心理關(guān)注焦慮障礙與抑郁不同，前者表現(xiàn)為更強(qiáng)的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，而后者則表現(xiàn)為自我評價(jià)過低。焦慮性障礙有兩種主要的臨床形式：驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙。心血管患者的精神心理關(guān)注

1.驚恐障礙的識(shí)別驚恐障礙是以驚恐發(fā)作為原發(fā)的和主要臨床相的一種神經(jīng)癥類型。驚恐發(fā)作也可作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等。驚恐障礙應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。在系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)心臟病的不典型胸痛患者中，約有40%~60%為驚恐障礙。心血管患者的精神心理關(guān)注驚恐障礙主要有三方面癥狀：（1）心臟癥狀：包括胸痛、心動(dòng)過速、心悸；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：包括呼吸困難、窒息感；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括頭痛、頭昏、暈眩、暈厥，出汗，發(fā)抖。以反復(fù)驚恐發(fā)作為特征，表現(xiàn)為極度的焦慮，在10~20分鐘內(nèi)達(dá)高峰，可有呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，伴有人格解體、失現(xiàn)實(shí)感和瀕死體驗(yàn)等。可為自發(fā)或在特殊場景下誘發(fā)，患者有回避行為。多為慢性、易復(fù)發(fā)，女性多于男性。心血管患者的精神心理關(guān)注

2.廣泛性焦慮障礙的識(shí)別廣泛性焦慮癥又稱慢性焦慮癥，占焦慮癥的57%?；颊弑憩F(xiàn)為缺乏刺激或是與外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂，病程多在6個(gè)月以上。典型癥狀有緊張不安、失眠煩躁、易疲勞、注意力集中困難等。主要臨床表現(xiàn)為：心血管患者的精神心理關(guān)注（1）心理障礙表現(xiàn)為客觀上并不存在某種威脅或危險(xiǎn)和壞的結(jié)局，而患者總是擔(dān)心、緊張和害怕。盡管知道這是一種主觀的過慮，但患者無法自控。此外，尚有易激怒、對聲音過敏、注意力不集中、記憶力不好，由于焦慮常伴有運(yùn)動(dòng)性不安，如來回踱步或不能靜坐。常見患者疑懼、兩眉緊蹙、兩手顫抖、面色蒼白或出汗等。心血管患者的精神心理關(guān)注（2）軀體癥狀以交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過度為主，如口干、上腹不適、惡心、吞咽困難、脹氣、腸鳴、腹瀉、胸緊、呼吸困難或呼吸急促、心悸、胸痛、心動(dòng)過速、尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)時(shí)不適或無月經(jīng)，此外有昏暈、出汗、面色潮紅等。心血管患者的精神心理關(guān)注（3）運(yùn)動(dòng)癥狀與肌緊張有關(guān)。有緊張性頭痛，常表現(xiàn)為頂、枕區(qū)的緊壓感；肌肉緊張痛和強(qiáng)直，特別在背部和肩部；手有輕微震顫，精神緊張時(shí)更為明顯。另外存在不安、易疲乏及睡眠障礙，常表現(xiàn)為不易入睡，入睡后易醒，常訴有惡夢、夜驚，醒后很恐懼，不知為何害怕。心血管患者的精神心理關(guān)注

對于焦慮患者應(yīng)注意區(qū)分軀體疾病、原發(fā)性精神障礙或是反應(yīng)性焦慮。器質(zhì)性疾病所致的焦慮更多表現(xiàn)為軀體癥狀，患者很少回避情緒問題。與原發(fā)性焦慮障礙相比，器質(zhì)性焦慮患者多在35歲以后發(fā)病，無家族史，無童年焦慮經(jīng)歷，無生活事件誘發(fā)，抗驚恐藥物治療更差等。心血管患者的精神心理關(guān)注

反應(yīng)性焦慮是指患者對應(yīng)激事件3個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)出特定的焦慮反應(yīng)，可導(dǎo)致社會(huì)功能障礙。時(shí)間持續(xù)在6個(gè)月以上可考慮慢性反應(yīng)性焦慮。治療包括盡可能改變環(huán)境對患者的影響，支持治療，抗焦慮藥物減輕癥狀。減輕焦慮癥狀利于防止癥狀加重和并發(fā)癥的出現(xiàn)。心血管患者的精神心理關(guān)注五、與植入型除顫器（ICD）植入相關(guān)的心理問題心血管患者的精神心理關(guān)注近年來關(guān)于ICD植入后并發(fā)的精神心理問題備受關(guān)注，由此引發(fā)世界范圍內(nèi)關(guān)于ICD是優(yōu)化還是惡化生活質(zhì)量的討論。由此開展的研究也很多，有薈萃分析顯示由ICD放電引發(fā)的精神心理問題主要包括抑郁和焦慮，后者多見驚恐發(fā)作和應(yīng)激后障礙，而且發(fā)生率與放電頻率相關(guān)。一旦并發(fā)精神心理問題后，心律失常發(fā)生頻率增加，從而進(jìn)入發(fā)病的惡性循環(huán)。心血管患者的精神心理關(guān)注由此，提示在ICD植入前應(yīng)全面評估患者心理狀態(tài)、人格特點(diǎn)以及家族史。應(yīng)注意每位患者需植入ICD的原因不同，此前的疾病經(jīng)歷和疾病體驗(yàn)亦不相同，術(shù)前應(yīng)給予充分的患者教育，同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)提前防范，以降低共病的發(fā)生率。心血管患者的精神心理關(guān)注六、精神心理疾病的治療心血管患者的精神心理關(guān)注嚴(yán)重的精神心理疾病需要?？漆t(yī)生的治療，對于合并心血管疾病的患者，需要心血管醫(yī)生和精神心理醫(yī)生合作。心血管醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對于抑郁焦慮的重視，鼓勵(lì)患者在疾病控制中發(fā)揮更大的作用，最大程度的防止軀體功能和社會(huì)功能的減低心血管患者的精神心理關(guān)注上個(gè)世紀(jì)80年代以來，對選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥的臨床作用有了清楚認(rèn)識(shí)。90年代，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）也在臨床逐漸應(yīng)用，成為替代苯二氮卓類藥物成為治療焦慮癥的首選。這些新的抗抑郁抗焦慮藥物具有副作用小、無潛在成癮性的優(yōu)點(diǎn)。心血管患者的精神心理關(guān)注盡管SSRIs類藥物對心血管系統(tǒng)的毒副作用更小，安全性較三環(huán)類藥物高，但由于通過肝臟P450酶代謝，與某些藥物存在相互作用，在老年患者中應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用。還應(yīng)注意到該類藥起效慢，一般2周開始有效，部分患者因感到服藥后乏力、惡心、頭暈而放棄治療。大多數(shù)情況下，SSRIs安全有效應(yīng)作為首選，并根據(jù)患者病情酌情選擇具體方案。而在藥物顯效前的6~8周，可應(yīng)用苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖和氯硝西泮）控制癥狀。這些藥物顯效快，但只能用于短期治療（6~8周）。長期應(yīng)用可產(chǎn)生步態(tài)不穩(wěn)、