TKA術(shù)中下肢力線的確定和軟組織平衡

TKA術(shù)中下肢力線的確定和軟組織平衡膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的晚期膝關(guān)節(jié)病變①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；④靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核)；⑤原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。

全膝置換術(shù)的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥（1）膝關(guān)節(jié)急性感染或反復(fù)感染（2）伸膝裝置缺失相對(duì)禁忌癥（1）神經(jīng)疾病所致關(guān)節(jié)損害（2）膝關(guān)節(jié)骨性融合（3）髕韌帶斷裂（4）內(nèi)側(cè)副韌帶缺失（5）股骨畸形愈合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)恢復(fù)下肢負(fù)重力線恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定消除膝關(guān)節(jié)疼痛重建膝關(guān)節(jié)功能伸直0°，屈曲>90°假體長(zhǎng)期存活，無磨損及松動(dòng)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后20年隨訪假體完好率>90％膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵正確的截骨＋軟組織平衡正常下肢力線下肢機(jī)械軸線髖關(guān)節(jié)中心－膝關(guān)節(jié)中心－踝關(guān)節(jié)中心股骨解剖軸線與下肢機(jī)械軸線7°夾角股骨髁外翻7°－9°脛骨解剖軸線與下肢機(jī)械軸線重疊脛骨平臺(tái)內(nèi)翻3°后傾10°60％－70％負(fù)荷自內(nèi)側(cè)傳遞TKA對(duì)線對(duì)位的要求股骨截骨外翻5°－7°，外旋3°脛骨截骨與軸線垂直后傾0°－3°旋轉(zhuǎn)對(duì)位良好截骨量＝假體厚度恢復(fù)正常關(guān)節(jié)線

股骨假體安裝3度空間的各種變化沿軸線旋轉(zhuǎn)前傾、后傾內(nèi)翻、外翻內(nèi)旋、外旋相對(duì)于軸線的位移內(nèi)移、外移前移、后移上移、下移TKA術(shù)中下肢力線確定的方法下肢力線錯(cuò)誤是導(dǎo)致TKA失敗的主要原因：對(duì)線不良負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，假體磨損，松動(dòng)旋轉(zhuǎn)不良髕股關(guān)節(jié)功能紊亂膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限膝前痛髕骨假體磨損雙膝置換術(shù)后1年常規(guī)方法確定力線股骨截骨導(dǎo)向器的安裝髓外定位髓內(nèi)定位

其準(zhǔn)確性明顯高于髓外定位注意點(diǎn)：定位桿的入口和插入方向決定假體外翻和伸屈角度后交叉韌帶附著點(diǎn)前方髓腔中央股骨旋轉(zhuǎn)力線的確定決定髕骨軌跡屈曲間隙的等寬確定方法股骨后髁線股骨髁前后軸線（Whiteside線）內(nèi)外上髁軸線間隙技術(shù)（Gap技術(shù)）股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定1.股骨后髁線內(nèi)外髁后方最低點(diǎn)連線最常用的方法簡(jiǎn)便易行

合并后髁缺損，易導(dǎo)致股骨旋轉(zhuǎn)定位錯(cuò)誤2.前后軸線（Whiteside線）滑車前方最低點(diǎn)至髁間窩頂部中央其垂線與股骨上髁線平行滑車發(fā)育不良嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎癥----該線難以確定3.內(nèi)外上髁軸線最接近膝關(guān)節(jié)伸屈軸受股骨發(fā)育和關(guān)節(jié)病變影響小可重復(fù)性最好內(nèi)上髁的切跡有時(shí)顯露困難4.間隙法確定脛骨和股骨遠(yuǎn)端截伸膝位軟組織平衡屈膝90度撐開間隙平行脛骨截骨面行股骨前方和后髁截骨有賴于脛骨截骨和韌帶本身張力正常臨床上如何選擇無明顯膝關(guān)節(jié)畸形及后髁缺損者股骨后髁線定位股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損前后軸線或內(nèi)外上髁線嚴(yán)重畸形、翻修手術(shù)內(nèi)外上髁軸線間隙技術(shù)脛骨平臺(tái)假體力線的確定脛骨平臺(tái)假體對(duì)位對(duì)線的要求：冠狀面上與脛骨軸線垂直內(nèi)翻、外翻

<3="">負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，是假體磨損、早期松動(dòng)的主要原因矢狀面上0°－5°后傾水平面上旋轉(zhuǎn)對(duì)位良好，內(nèi)旋加快脛骨平臺(tái)假體內(nèi)后角磨損，髕股關(guān)節(jié)對(duì)位不良髓內(nèi)定位／髓外定位解剖標(biāo)記清晰脂肪栓塞翻修－髓內(nèi)定位桿與軸線平行脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心踝關(guān)節(jié)中心后傾角度Bellemans發(fā)現(xiàn)后傾每增加1°，屈曲增加1.7°。>5°的后傾，后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)，影響膝關(guān)節(jié)伸直以下情況嚴(yán)重屈曲攣縮畸形術(shù)前脛骨平臺(tái)前傾假體設(shè)計(jì)不允許后傾脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定使用解剖形脛骨假體----旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱假體，適合脛骨截骨面“浮動(dòng)試驗(yàn)”截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)，伸直位確定假體位置先決條件：股骨假體定位準(zhǔn)確，軟組織平衡好缺點(diǎn)：容易造成脛骨假體內(nèi)旋以脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)Akagi研究：健康成人，CT掃描后叉韌帶止點(diǎn)中點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的連線與脛骨前后軸線基本一致脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1／3線Matsui等的研究發(fā)現(xiàn)：膝內(nèi)翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內(nèi)翻程度正相關(guān)，要考慮該因素旋轉(zhuǎn)平臺(tái)可在一定程度上解決旋轉(zhuǎn)定位問題膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡軟組織平衡的原則截骨完成后經(jīng)適當(dāng)軟組織松解，關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°位，內(nèi)外側(cè)間室對(duì)稱呈矩形

屈曲和伸直間隙的寬度＝置入假體的厚度髕旁軟組織平衡：髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，“無拇指”試驗(yàn)術(shù)中幾種常見情況和對(duì)策屈曲和伸直間隙均緊增加脛骨截骨屈曲和伸直間隙均松加厚脛骨平臺(tái)墊片屈曲間隙松和伸直間隙緊增加股骨遠(yuǎn)端截骨屈曲或伸直間隙不對(duì)稱屈曲間隙緊和伸直間隙松（最難處理）進(jìn)一步松解后方結(jié)構(gòu)加大脛骨平臺(tái)的后傾使用小一號(hào)股骨假體，增加后髁截骨股骨假體遠(yuǎn)端金屬墊片遠(yuǎn)端骨水泥充填，使假體不直接接觸截骨面幾種常見膝關(guān)節(jié)畸形的軟組織平衡膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)外翻畸形1.膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形后方軟組織攣縮后關(guān)節(jié)囊，PCL，腘斜韌帶，

腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭攣縮骨贅形成機(jī)械阻礙膝關(guān)節(jié)伸屈屈曲攣縮的術(shù)中處理骨贅清除增生骨贅的清除多余后髁的切除后方軟組織松解后穩(wěn)定型假體通過截骨矯正脛骨平臺(tái)0°后傾增加股骨遠(yuǎn)端切骨量股骨遠(yuǎn)端截骨<15>15°以上每增加15°增加截骨2mm可能導(dǎo)致的后果關(guān)節(jié)線的升高伸直間隙大于屈曲間隙術(shù)中矯正2／3>60°者，術(shù)前處理屈膝攣縮<>15°-45°增加截骨+軟組織松解>60°術(shù)前處理＋截骨+松解＋再截骨股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離脛骨關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。屈曲畸形矯正主要靠后方軟組織松解，不能以犧牲術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動(dòng)功能為代價(jià)。2.膝內(nèi)翻畸形脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損

股骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺失少有MCL，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，鵝足和半膜肌的攣縮LCL的延長(zhǎng)屬繼發(fā)改變，LCL的斷裂少見

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的術(shù)中處理先松解，再截骨骨贅對(duì)MCL影響大以脛骨側(cè)松解為主

3.膝外翻畸形骨性結(jié)構(gòu)改變股骨外側(cè)髁發(fā)育不良及骨缺損前方則由于髕骨滑動(dòng)軌跡外移而有磨損繼發(fā)性脛骨外側(cè)平臺(tái)骨缺損軟組織改變

髂脛束，股二頭肌，LCL，腘肌和外后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮MCL繼發(fā)性延長(zhǎng)膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過度矯正所致膝關(guān)節(jié)外翻畸形的術(shù)中處理先截骨，再松解（顯露更好）骨贅對(duì)LCL影響小以股骨側(cè)松解為主

Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅?biāo)山饷劰峭鈧?cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束，網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨，游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)，外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解。Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮帆術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練Ⅱ型外翻處理（Healy）內(nèi)側(cè)副韌帶推進(jìn)術(shù)連同骨塊游離內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)向干骺端推移至合