第九章 中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度課件

中國醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系公務員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充主體

托底

2024/11/41第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險情況2024/11/42第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是我國為了解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題而做的制度安排。文件：國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見

國發(fā)〔2007〕20號發(fā)展進程：2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度2024/11/44第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度內(nèi)容概要中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷史形式作用曲折發(fā)展的原因面臨的問題新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立原則制度框架特點基本內(nèi)容新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償測算2024/11/45第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度世界衛(wèi)生組織：“中國在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)展了一個成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費用和適宜醫(yī)療保健技術(shù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式適合發(fā)展中國家的需要。”

20世紀80年代初，世界銀行和世界衛(wèi)生組織派專家來考察農(nóng)村衛(wèi)生報告指出，中國實行的合作醫(yī)療制度是發(fā)展中國家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費的惟一范例。2024/11/46第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度第一節(jié)我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程合作醫(yī)療制度（CMS）是指在政府的領(lǐng)導和集體經(jīng)濟的扶持下，農(nóng)民依據(jù)自愿、受益和適度的原則，因地制宜，通過多種合作形式，民辦公助、互助共濟建立起來的滿足基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村健康保障制度。產(chǎn)生與發(fā)展：

P221-222“醫(yī)社結(jié)合”推廣：1966年以后請看80年的調(diào)查數(shù)據(jù)萎縮：20世紀80年代請看85、86年調(diào)查數(shù)據(jù)2024/11/47第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度1958-1998年中國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率2024/11/48第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療的形式P226-228按管理體制村辦村管鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管（村辦鄉(xiāng)管）縣鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管（鄉(xiāng)辦縣管）2024/11/49第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度三種管理模式的比較

村辦村管村辦鄉(xiāng)管鄉(xiāng)辦縣管保障對象村民農(nóng)業(yè)人口農(nóng)業(yè)、外來人口籌資

個人個人個人

村補助政府補貼政府補貼

2024/11/410第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度

村辦村管村辦鄉(xiāng)管鄉(xiāng)辦縣管減免范圍免四費減免較高縣保大病合醫(yī)或合藥抗風險有限三級減免補償減免有限住院分段補償設有封頂線保小不保大設有封頂線管理監(jiān)督村管理領(lǐng)導鄉(xiāng)村兩級合管辦縣合管辦張榜公布合作醫(yī)療規(guī)章服務提供村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村兩級為主縣鄉(xiāng)村三級服務水平低結(jié)合社區(qū)服務2024/11/411第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度按合作程度P228按補償機制福利型風險型風險福利型2024/11/412第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度的基本特點1.以農(nóng)村居民為保障對象2.合作醫(yī)療以群眾自愿為原則3.合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟為基礎4.合作醫(yī)療以全方位服務為內(nèi)容2024/11/413第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度作用P224基本解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥和農(nóng)民看病問題有利于發(fā)揮農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的作用促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展2024/11/414第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度曲折發(fā)展的原因政治和政策的影響和干預P223集體組織經(jīng)濟力量的弱化P224制度本身缺陷農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境的變化2024/11/415第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度中國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與影響圖示P2232024/11/416第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的問題政府重視不夠，國家對合作醫(yī)療基本上無基金投入請看P231數(shù)據(jù)籌資缺乏法律保障合作醫(yī)療舉辦的層次和基金籌集水平低，無法抵御大病風險對衛(wèi)生服務提供者缺乏有效的費用控制措施，容易導致合作醫(yī)療基金入不敷出2024/11/417第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村缺乏有素質(zhì)的合作醫(yī)療管理人員，統(tǒng)計信息系統(tǒng)不健全兼有市場和政府失靈的現(xiàn)象農(nóng)村合作醫(yī)療的建立和鞏固沒有與醫(yī)藥體制同步配套改革沒有確立農(nóng)民的主體地位，農(nóng)民沒有參與管理和監(jiān)督的權(quán)利，存在道德危機和信任危機2024/11/418第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2024/11/419第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度背景根據(jù)國務院發(fā)展研究中心“中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療保障與籌資”課題組調(diào)查顯示：大病給農(nóng)民帶來沉重的負擔，是導致貧困的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟原因看不起病，在中西部地區(qū)，農(nóng)民因看不起病，死于家中的比例高達60%-80%。浙江大學一項調(diào)查表明，在農(nóng)村經(jīng)濟最發(fā)達地區(qū)之一的浙北地區(qū)，仍然有30%-40%

得了絕癥的農(nóng)民因為無錢醫(yī)治而死在家里。2003年SARS突顯：社會衛(wèi)生，特別是公共衛(wèi)生滯后；農(nóng)村的情況更落后，危機意識上升。2024/11/420第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（1）農(nóng)民因缺乏有效的健康保障辦法，因病致貧、因病返貧成為社會發(fā)展的突出問題。據(jù)2003年全國衛(wèi)生服務調(diào)查顯示：

—農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為9.5%，農(nóng)村地區(qū)仍有90%的人口沒有任何的社會醫(yī)療保障?！r(nóng)民的兩周未就診率為45.8%（1998年為33.2%),未住院率為30.3%?！?1.4%的農(nóng)民采取自我醫(yī)療方式（1998年為21.4%）—在農(nóng)村貧困戶中，因疾病損傷導致貧困的為33.4%,與1998年相比有較大程度的增加?！懊撠毴迥?，一病回從前”“救護車一響，一頭豬白養(yǎng)”“做個闌尾炎，白耕一年田”2024/11/421第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2）醫(yī)療費用明顯增加，相對于多數(shù)農(nóng)民增收緩慢，農(nóng)民不堪重負。與1998年相比，農(nóng)民次均就診費從45元上升到78元，年均增速14%（全國平均9%）。農(nóng)村次均住院費從1532元上升到2236元，年均增速為9.1%（全國平均為6%）。2024/11/422第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健服務利用和健康水平存在明顯差距2000年農(nóng)村、城市兒童死亡前治療情況2024/11/423第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查(2008年)主要結(jié)果（一）城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需要量調(diào)查地區(qū)居民兩周患病率為18.9%（其中：城市22.2%、農(nóng)村17.7%），與2003年第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果相比，調(diào)查地區(qū)患病率增加了4.6個百分點，城市增加6.9個百分點、農(nóng)村增加3.7個百分點。調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計算）為20.0%（其中：城市28.3%、農(nóng)村17.1%），與2003年調(diào)查相比，患病率增加4.9個百分點，農(nóng)村增加比例略高于城市。

2024/11/424第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（二）居民醫(yī)療服務的需求及利用量調(diào)查地區(qū)居民兩周就診率為14.5%（其中：城市12.7%、農(nóng)村15.2%），與2003年13.4%的結(jié)果相比，略有增加。門診病人就診流向發(fā)生明顯變化：到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（城市社區(qū)衛(wèi)生服務、農(nóng)村鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生組織）就診的比例由2003年的69.5%增加至2008年的73.7%；其中：城市由36.6%增加至48.3%，農(nóng)村由79.3%增加至81.7%。2024/11/425第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（三）居民未利用醫(yī)療服務調(diào)查地區(qū)兩周新發(fā)病例未就診比例為38.2%（其中：城市為47.9%、農(nóng)村35.6%），比2003年下降了6百分點，農(nóng)村下降幅度略大于城市。未就診病例中，70%的患者通過自行服藥或藥店購藥等方式對疾病進行了治療，只有少部分患者未進行任何治療。

經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%（其中：城市22%、農(nóng)村20%），與2003年調(diào)查相比，出現(xiàn)下降趨勢。

2024/11/426第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（四）城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險覆蓋面

本次調(diào)查城市地區(qū)居民擁有各種社會醫(yī)療保險比例為71.9%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的比例為44.2%，比2003年增加了14個百分點，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保率為12.5%。農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會醫(yī)療保險人口的比例達到92.5%，89.7%的調(diào)查居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、2.9%擁有其他社會醫(yī)療保險。

2024/11/427第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度鏈接：2002-2003年制定的有關(guān)文件《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》2002年10月19日《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部二○○三年一月十日《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補助政策的若干意見》《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》《關(guān)于中央財政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補助資金撥付有關(guān)問題的通知》2024/11/428第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強

農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。各級政府要積極組織引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。農(nóng)村合作醫(yī)療制度應與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療費用需要相適應，堅持自愿原則，反對強迫命令，實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制?！?。有條件的地方要為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每年進行一次常規(guī)性體檢。要建立有效的農(nóng)民合作醫(yī)療管理體制和社會監(jiān)督機制?！５剑玻埃保澳?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村可以鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。

2024/11/429第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見

（衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部二○○三年一月十日）目標：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從２００３年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇２－３個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到２０１０年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平。

2024/11/430第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度所體現(xiàn)的理念1國民健康保障的公平性。2全面建設小康社會，生存權(quán)的平等。3社會保障的初始形態(tài)（在相當長的歷史時期內(nèi)，不能實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度）4既要改革又要繼承和發(fā)展：強化政府的主要作用（理念、經(jīng)濟支持、組織領(lǐng)導）2024/11/431第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療要遵循的原則（1）自愿參加、多方集資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給與資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。（2）以收定支，保障適度。既要保證這項制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務。（3）先行試點，逐步推廣。要隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)民的收入增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會化程度和抗風險能力。2024/11/432第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)架1、籌資(農(nóng)民個人和各級政府的出資)2、建立新農(nóng)合的管理機構(gòu)和監(jiān)督組織(縣和鄉(xiāng)兩級)3、資金的封閉運作(財政,銀行,醫(yī)院和合管辦)4、定點醫(yī)療機構(gòu)的確定(外出農(nóng)民的就醫(yī))5、規(guī)定補償?shù)臉藴?確定補償?shù)牟铑~)6、補償資金的運作管理(如何報銷)7、制度運行的控制和建立管理網(wǎng)絡(方案的調(diào)整)2024/11/433第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度村社區(qū)衛(wèi)生站（門診）鎮(zhèn)醫(yī)院（住院、門診）市醫(yī)院（住院）外地醫(yī)院（住院）農(nóng)村參保居民縣（市）合管會轉(zhuǎn)外管理直接管理直接管理直接管理間接管理2024/11/434第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療體系受益人農(nóng)村居民合管會或保險機構(gòu)醫(yī)院醫(yī)生報銷地方政府中央政府專項基金農(nóng)村居民提供服務不付付費費藥店付費支付籌資2024/11/435第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點一、加大了政府支持力度，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參合農(nóng)民年人均補助10元，地方財政補助不低于10元。二、提高了管理層次，各級政府建立領(lǐng)導協(xié)調(diào)監(jiān)管機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，管理經(jīng)費不由合作醫(yī)療經(jīng)費開支而由地方政府承擔。三、突出了以大病統(tǒng)籌為主。主要?！按蟆保m當?！靶　薄?024/11/436第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度四、提高了統(tǒng)籌層次，加強了抗風險的能力。由以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。五、明確了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力。六、同時建立特困人口醫(yī)療救助制度。2024/11/437第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資與測算2024/11/438第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金籌資籌資量：測算與精算渠道與方式：合法、穩(wěn)定、可持續(xù)合作醫(yī)療基金特點公助互助性；公益福利性；互助保險性；2024/11/439第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療的測算新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算是在明確的政策目標和原則指導下，以保證專門籌集的合作醫(yī)療保險基金“收支平衡”，并實現(xiàn)該專門基金保障農(nóng)民不會“因病致貧、因病返貧”的政策目標的醫(yī)療費用平衡計算方法。

2024/11/440第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療模式選擇與測算確定補償?shù)哪Ｊ剑涸谘a“大”、補“小”的結(jié)合中作出選擇作何選擇？取決于籌資的水平和政策目標：可及性？反貧困？測算的原理是基于“尋求農(nóng)村人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級別醫(yī)療機構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費用與專門保險基金之間保持平衡關(guān)系的數(shù)學計算過程。2024/11/441第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度大額體現(xiàn)互助共濟體現(xiàn)以大病為主的宗旨費用容易控制操作成本較低小額易調(diào)動參保者積極性覆蓋面較廣費用較難控制操作成本較高2024/11/442第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度測算的基本模式—基金分配超常風險準備金合作醫(yī)療總補償費用構(gòu)成管理費上一級縣（市）鄉(xiāng)村上一級縣(市)鄉(xiāng)上一級縣（市）鄉(xiāng)村門診補償費用住院補償費用其他費用2024/11/443第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度測算有關(guān)的概念（1）補償比：受益人的醫(yī)藥費用從合作醫(yī)療獲得補償?shù)牟糠炙嫉谋壤?/p>

補償比例確定依據(jù)：政策價值取向、補償方案設計、農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風險（疾病發(fā)生的頻度疾病的嚴重程度）一般而言，不同級別醫(yī)療服務機構(gòu)補償比例是不同的。

2024/11/444第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度

針對合作醫(yī)療而言，一般級別越低的醫(yī)療服務機構(gòu)，門診或住院的補償比例越高（引導患者在基層就診，同時節(jié)約費用）；也可以采取級別越高的醫(yī)療服務機構(gòu)，補償比例越高(保大病，切實減輕患者經(jīng)濟負擔)。具體采取何種方式，取決于醫(yī)療保障的政策目標。2024/11/445第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2）次均費用：次均費用指在不同機構(gòu)就診或住院時平均每次醫(yī)藥費，即年醫(yī)藥費用/年就診或住院次數(shù)。（3）年門診就診率：年門診就診率=兩周門診就診人次數(shù)／調(diào)查人口×26×100%（4）年住院率：年住院率=年住院人次數(shù)/調(diào)查人口數(shù)×100%2024/11/446第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度

（5）保險因子：就醫(yī)行為隨著醫(yī)藥費補償比的變化而變化，而保險因子就是用來衡量補償比引起醫(yī)藥費用增長的程度鄉(xiāng)級門診保險因子=1+1.96（鄉(xiāng)級門診補償比-0.2）縣級門診保險因子=1+1.31（縣級門診補償比-0.2）鄉(xiāng)級住院保險因子=1+1.19（鄉(xiāng)級住院補償比-0.2）縣級住院保險因子=1+1.10（縣級住院補償比-0.2）或：門診保險因子=1+0.9×門診補償比住院保險因子=1+1.2×住院補償比2024/11/447第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（6）增加系數(shù)：用來衡量因醫(yī)藥價格上漲以及人們對衛(wèi)生服務需求的自然增長等因素會引起服務費用增加的指標。當期醫(yī)療補償費=基期總醫(yī)療補償費用×增加系數(shù)2024/11/448第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度影響新型合作醫(yī)療測算的因素1、政策目標與方案選擇補償范圍確定：基本醫(yī)療服務2、合作醫(yī)療管理機制與管理水平3、醫(yī)療保健網(wǎng)絡建設水平4、地方經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療費用水平5、當?shù)亟】禒顩r（需求與利用）6、文化與心理2024/11/449第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度總醫(yī)療補償費用=門診補償費用+住院補償費用

+超常風險準備金

門診補償費用

=｛[（村級門診次均費用×村級年門診率×村級門診補償比×村級門診保險因子）+（鄉(xiāng)級門診次均費用×鄉(xiāng)級年門診率×鄉(xiāng)級門診補償比×鄉(xiāng)級門診保險因子）+（縣級門診次均費用×縣級年門診率×縣級門診補償比×縣級門診保險因子）+（縣級以上門診次均費用×縣級以上年門診率×縣級以上門診補償比×縣級以上門診保險因子）]×該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù)

2024/11/450第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度

住院補償費用=[（鄉(xiāng)級住院次均費用×鄉(xiāng)級年住院率×鄉(xiāng)級住院補償比×鄉(xiāng)級住院保險因子）+（縣級住院次均費用×縣級年住院率×縣級住院補償比×縣級住院保險因子）+（縣級以上住院次均費用×縣級以上年住院率×縣級以上住院補償比×縣級以上住院保險因子）]｝×該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù)

超常風險準備金=總醫(yī)療補償費的5%-8%2024/11/451第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度測算的方法與步驟(一)資料收集1、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容-主要收集農(nóng)民收入狀況和近幾年（最好不低于3年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服務需求與利用及門診、住院費用調(diào)查。當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平與農(nóng)民收入狀況人口學資料分市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的總醫(yī)療費用總費用構(gòu)成不同級別醫(yī)療機構(gòu)人均門診、住院醫(yī)藥費；處方費用、床日費用；不同病種支付費用分級住院人群分段醫(yī)療費用2024/11/452第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度2、收集數(shù)據(jù)方法從衛(wèi)生服務提供者處收集縣（市）醫(yī)院財務報表、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財務報表、主管部門從病人處收集普查：抽樣調(diào)查：抽樣方法與樣本量確定分層隨機抽樣，總體的1％－5％或按公式農(nóng)村居民的入戶調(diào)查和對醫(yī)療服務機構(gòu)的調(diào)查對農(nóng)民收入和當?shù)厣鐣?jīng)濟情況的調(diào)查從第三方收集保險管理機構(gòu)2024/11/453第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度（二）計算居民住院（門診）服務利用的頻度及每次住院費用（鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測算）（三）設定鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補償比（四）初步測算補償費用（五）估計保險因子或利用已有的保險因子（六）估計增加系數(shù)（七）利用保險因子和增加系數(shù)，對第四步得到的結(jié)果做進一步的調(diào)整（八）如認為有必要，設定起付點和封頂線，對扣除了起付點以下和封頂限以上的費用后，再作測算，以求得收支平衡。2024/11/454第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度測算示例

2003年某縣300,000人參加合作醫(yī)療，以家庭為單位，人均年籌資10元，各級政府對參保農(nóng)民共補助20元/人。該縣擬選擇只補住院的模式。據(jù)基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院率為1.8%，在縣醫(yī)院的住院率為2.0%；鄉(xiāng)衛(wèi)生院的次均住院費為400元，縣醫(yī)院的次均住院費為1100元；鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費超過80元/次的病人占95％，縣醫(yī)院住院費超過200元/次的病人占95％，醫(yī)療費超過10000元為病人的2％。當?shù)氐娜司兪杖霝?500元。合管會決定：農(nóng)民的10元存入個人帳戶，用來支付門診費用，并用30萬元建立風險基金。試設計補償方案。2024/11/455第九章中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度設定縣級住院補償比為45%縣級保險因子=1+1.10（0.45-0.20）=1.275設定鄉(xiāng)級住院補償比為55%鄉(xiāng)級保險因子=1+1.19（0.55-0.20）=1.4165總住院醫(yī)藥補償費用=[（400×0.018×0.55×1.4165）+（1100×0.020×0.45×1.275）]×3