中國(guó)血脂管理指南(2023年)

中國(guó)血脂管理指南（2023年）匯報(bào)人：目錄引言血脂異常流行特征血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)項(xiàng)目ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)血脂篩查血脂異常治療原則降脂藥物治療特定人群的血脂管理01引言

引言心血管疾?。–VD）是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康的最主要的慢性非傳染性疾病。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的CVD是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第1位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。我國(guó)ASCVD的疾病負(fù)擔(dān)仍繼續(xù)增加，防控工作形勢(shì)嚴(yán)峻。流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)研究證據(jù)充分證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。新近研究還提示，其他含有載脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白和脂蛋白（a），也參與ASCVD的病理生理過(guò)程。20世紀(jì)美國(guó)年齡標(biāo)化冠心病死亡率自1968年呈現(xiàn)下降拐點(diǎn)，1980—2000年下降40%以上，其中控制危險(xiǎn)因素的貢獻(xiàn)占44%。引言02血脂異常流行特征近幾十年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平明顯增加，尤其是高膽固醇血癥。中國(guó)人群中血脂異常的患病率也明顯增加。中國(guó)人群的血脂水平血脂異?；疾÷试黾又袊?guó)人群血脂水平變化123北京兒童和青少年代謝綜合征研究調(diào)查顯示，兒童青少年血清TC、LDL-C和非HDL-C平均水平上升。兒童青少年血脂異常人群血清膽固醇水平的升高預(yù)計(jì)可導(dǎo)致2010—2030年我國(guó)心血管事件增加約920萬(wàn)例。人群心血管事件增加中國(guó)成人血脂異?；疾÷瘦^高，2018年調(diào)查結(jié)果顯示為35.6%，較2015年有所上升。血脂異常患病率中國(guó)人群的血脂水平03血脂與脂蛋白CM由小腸合成CM是由小腸合成的一種脂蛋白，是血液中顆粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是TG。將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織。正常人空腹12h后采血正常人空腹12小時(shí)后采血時(shí)，血清中無(wú)CM。餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量CM時(shí)，血液外觀白色混濁。乳糜顆粒CMVLDL由肝臟合成，其TG含量約占50%~65%，與CM一起統(tǒng)稱為富含TG脂蛋白

TRL。轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸。VLDL分子比CM小，TG正常時(shí)，空腹12h的血清清亮透明?？崭寡錞G水平>3.4mmol/L時(shí)，血清呈乳狀光澤直至混濁。極低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL01LDL由VLDL轉(zhuǎn)化而來(lái)，LDL顆粒中約含50%的膽固醇，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。02LDL顆粒小，即使LDL?C的濃度很高，血清也不會(huì)混濁。LDL中的Apo95%以上為ApoB100。LDL將膽固醇運(yùn)送到外周組織。03大多數(shù)LDL是通過(guò)肝細(xì)胞和肝外組織的LDL受體行分解代謝，LDL在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。04由于不同的理化、代謝和功能的差異導(dǎo)致LDL顆粒間存在一定的異質(zhì)性，根據(jù)顆粒大小和密度高低不同，可將LDL分為不同的亞組。HDL的合成HDL主要由肝臟和小腸合成，為顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的ApoHDL中的Apo以ApoA1為主，HDL也是一類異質(zhì)性脂蛋白，可分為不同亞組分。HDL特性促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布。高密度脂蛋白HDLLp（a）由LDL樣顆粒和Apo（a）組成，兩者以二硫鍵共價(jià)結(jié)合。Lp（a）的組成Lp（a）具有顯著的多態(tài)性，源于Apo（a）肽鏈長(zhǎng)度不一。Lp（a）的多態(tài)性Lp（a）與LDL不同，不能由VLDL轉(zhuǎn)化而來(lái)，也不能轉(zhuǎn)化為其他脂蛋白。Lp（a）的獨(dú)立性Lp（a）是ASCVD和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lp（a）的相關(guān)疾病脂蛋白（a）Lp（a）TRL包括CM和VLDL，其中TG含量豐富。ApoB是TRL最主要的結(jié)構(gòu)蛋白。含有ApoB48的CM由小腸合成，直徑較大，可代謝為CM殘粒。TRL及其殘粒與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在使用他汀類藥物治療的人群中，TRL仍是除LDL?C以外的脂質(zhì)相關(guān)心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)的因素之一，特別是部分特殊人群如糖尿病患者等。含有ApoB100的VLDL由肝臟合成后，可被代謝成VLDL殘粒、IDL和LDL。富含TG脂蛋白TRL04血脂檢測(cè)項(xiàng)目總膽固醇TC影響TC水平的主要因素年齡與性別、飲食習(xí)慣、遺傳因素。飲食習(xí)慣長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。年齡與性別TC水平常隨增齡而增高，到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。遺傳因素與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是TC顯著升高的主要原因。變異大同一個(gè)體的TG水平會(huì)受飲食和不同時(shí)間等因素的影響，故同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG值可能有較大差異。后天因素影響TG水平會(huì)受到遺傳因素和后天因素的影響，包括種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣等。偏態(tài)分布人群中血清TG水平呈明顯的偏態(tài)分布，餐后TG水平可增高約0.3mmol/L，非空腹血清TG≥4.52mmol/L需采空腹標(biāo)本檢測(cè)。甘油三酯TG0102低密度脂蛋白膽固醇LDL?C影響TC的因素同樣也可影響LDL-C水平，例如飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣和藥物作用。LDL顆粒中的膽固醇占比約為50%，LDL-C濃度基本能反映血液LDL顆粒水平。HDL-C受遺傳因素影響：HDL-C水平明顯受遺傳因素的影響，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者、肥胖者、吸煙者等都可能伴有低HDL-C。疾病狀態(tài)影響HDL-C：糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C，高TG血癥患者往往伴有低HDL-C。運(yùn)動(dòng)影響HDL-C水平：運(yùn)動(dòng)可使HDL-C輕度升高，有助于維持HDL-C水平的穩(wěn)定。檢測(cè)膽固醇量了解HDL水平：HDL中膽固醇含量比較穩(wěn)定，故通過(guò)檢測(cè)其所含膽固醇的量，可以間接了解血中HDL水平。運(yùn)動(dòng)預(yù)防心血管疾?。和ǔＧ闆r下，血清HDL-C水平與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明提高HDL-C水平可以降低ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。高密度脂蛋白膽固醇HDL?C非HDL?C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp（a）中的膽固醇。非HDL?C介紹非HDL?C代表了含有ApoB脂蛋白顆粒中膽固醇的總量，計(jì)算公式為非HDL?C=TC-HDL?C。非HDL?C的計(jì)算國(guó)際上部分血脂指南建議將非HDL?C作為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)，認(rèn)為非HDL?C能更好地預(yù)測(cè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。非HDL?C的重要性非HDL?CABCDApoA1正常人群ApoA1水平正常人群的ApoA1水平通常在1.20~1.60g/L范圍內(nèi)，女性略高于男性。ApoA1診斷意義在少數(shù)情況下，如家族性高TG血癥患者HDL-C往往偏低，但ApoA1不一定低。ApoA1與HDL關(guān)系A(chǔ)poA1是HDL顆粒的主要蛋白質(zhì)成分，約占65%~75%，血清ApoA1可反映HDL顆粒水平。ApoA1與HDL-C測(cè)定同時(shí)測(cè)定ApoA1與HDL-C有助于臨床診斷，了解患者病情和預(yù)后。ApoA1-思考題為什么家族性高TG血癥患者HDL-C往往偏低，但ApoA1不一定低？正常人群中，血清ApoB通常在0.80~1.10g/L范圍內(nèi)。每個(gè)LDL、IDL、VLDL和Lp（a）顆粒中都含有1分子ApoB。ApoB有兩種亞類，ApoB48主要存在于CM中，ApoB100主要存在于LDL中，除特殊說(shuō)明外，臨床常規(guī)測(cè)定的ApoB通常指的是ApoB100。血清ApoB主要反映LDL顆粒水平，與血清LDL?C水平呈明顯正相關(guān)，在某些情況下，如高TG血癥時(shí)，可出現(xiàn)LDL?C水平不高，但血清ApoB水平增高的現(xiàn)象。ApoBApoB-思考題為什么高TG血癥時(shí)，可出現(xiàn)LDL?C水平不高，但血清ApoB水平增高的現(xiàn)象？提示血液中存在較多小而密的LDL（smalldenselow-densitylipoprotein，sdLDL）。當(dāng)高TG血癥時(shí)（VLDL高），sdLDL（B型LDL）增高。與大而輕LDL（A型LDL）相比，sdLDL顆粒中ApoB含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDL-C雖然不高，但血清ApoB增高的所謂“高ApoB血癥”，它反映B型LDL增多。Lp（a）濃度主要與遺傳有關(guān)，正常人群中Lp（a）水平呈明顯偏態(tài)分布，且有地域和種族差異。通常以300mg/L為切點(diǎn)，高于此水平者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加。Lp（a）升高是冠心病、缺血性腦卒中、外周血管疾病、冠狀動(dòng)脈鈣化及鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lp（a）增高還可見(jiàn)于多種炎癥反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長(zhǎng)激素等。脂蛋白（a）Lp（a）被認(rèn)為是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要亞型。sdLDL?C測(cè)定有助于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)疾病嚴(yán)重程度的判斷。此外，采用新型垂直自動(dòng)密度梯度超速離心、磁共振波譜等新技術(shù)，可檢測(cè)各種脂蛋白亞組分膽固醇含量與顆粒濃度，可能是評(píng)估ASCVD的脂質(zhì)相關(guān)剩余風(fēng)險(xiǎn)的輔助手段。脂蛋白亞組分檢測(cè)sdLDL與脂蛋白顆粒及亞組分05動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.對(duì)<55歲且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。1.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估06血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)降脂藥物治療啟動(dòng)降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同。血脂指標(biāo)參考對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不同人群，LDL-C的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同。LDL-CLDL-C是常用的血脂指標(biāo)，與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈因果關(guān)系，是臨床首要治療靶點(diǎn)。適用人群表3列出了適用于ASCVD低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐應(yīng)用非HDL-C和Lp（a）在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用不斷增加，其合適水平參考值也列于表3中。血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)07血脂篩查1.血脂檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。2.血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。3.血脂檢測(cè)的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測(cè)的需要而定。血脂篩查血脂異常的檢出主要依靠常規(guī)醫(yī)療服務(wù)和健康體檢。早期檢出血脂異常并監(jiān)測(cè)血脂水平變化是評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)并有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。雖然我國(guó)絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備血脂常規(guī)檢測(cè)的條件，但成人血脂異常的檢出率和知曉率均較低。提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略是（1）提高大眾對(duì)血脂定期檢測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)；（2）增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測(cè)機(jī)會(huì)；（3）鼓勵(lì)健康體檢服務(wù)將血脂檢測(cè)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目；（4）將兒童和青少年血脂檢測(cè)列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項(xiàng)目。血脂篩查2.ASCVD高危人群（參見(jiàn)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分）應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測(cè)。血脂篩查的頻率和檢測(cè)指標(biāo)建議如下。1.<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次。血脂篩查013.在上述人群接受的血脂檢測(cè)中，應(yīng)至少包括1次Lp（a）的檢測(cè)。024.血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目。035.家族性高膽固醇血癥(FH)先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加FH的早期檢出率。04血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：（1）有ASCVD病史者。（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群。（3）有早發(fā)ASCVD家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性高脂血癥患者。（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂篩查08血脂異常治療原則血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理臨床上，綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，提出血脂管理的首要干預(yù)靶點(diǎn)、次要干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議。對(duì)于血脂異常的患者，降低LDL-C水平是血脂管理的首要目標(biāo)，因?yàn)長(zhǎng)DL-C水平升高與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在血脂管理中，次要干預(yù)靶點(diǎn)包括降低甘油三酯水平和升高HDL-C水平，這些目標(biāo)對(duì)于預(yù)防心血管疾病也具有重要意義。為了實(shí)現(xiàn)血脂管理的目標(biāo)，醫(yī)生需要綜合考慮患者的具體情況，制定個(gè)性化的血脂管理計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等多種手段。首要干預(yù)靶點(diǎn)次要干預(yù)靶點(diǎn)管理建議血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值基于大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，提出了不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)體LDL?C和非HDL?C的目標(biāo)值。降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)LDL?C和非HDL?C的目標(biāo)值旨在有效地降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，確保個(gè)體處于低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等。降脂治療關(guān)于ASCVD預(yù)防中的膳食推薦，要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚(yú)類的攝入。膳食推薦國(guó)外指南推薦的健康膳食模式主要是DASH（dietaryapproachestostophypertension）膳食（美國(guó)）和地中海膳食（歐洲）。特殊膳食模式降脂達(dá)標(biāo)的策略心臟健康膳食模式中國(guó)學(xué)者提出了中國(guó)心臟健康膳食模式，與傳統(tǒng)膳食比較，經(jīng)隨機(jī)雙盲平行對(duì)照飲食試驗(yàn)，結(jié)果顯示中國(guó)心臟健康膳食顯著降低血壓。膽固醇攝入量飲食中的膽固醇攝入顯著影響血清膽固醇水平，但關(guān)于膳食膽固醇與心血管事件之間的關(guān)系，由于受多種混雜因素影響，未能取得一致性的結(jié)論。降脂藥物當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑量增倍，LDL?C降低效果只增加6%，而且有潛在的副作用。降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂達(dá)標(biāo)的策略劑量我國(guó)急性冠脈綜合征強(qiáng)化降脂研究（Chinaintensivelipidloweringwithstatinsinacutecoronarysyndrome，CHILLAS）提示他汀類藥物增加1~2倍劑量并未進(jìn)一步減少心血管事件。耐受性結(jié)合我國(guó)人群對(duì)大劑量他汀類藥物的耐受性較歐美人群差，不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。安全性對(duì)于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療，血脂康具有較好的安全性，在中國(guó)人群二級(jí)預(yù)防研究中顯示臨床獲益。降脂達(dá)標(biāo)的策略TG與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加大量流行病學(xué)研究提示TG升高與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，孟德?tīng)栯S機(jī)化研究也支持TG與冠心病呈因果關(guān)聯(lián)。ApoB脂蛋白顆粒孟德?tīng)栯S機(jī)化研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)促進(jìn)TG水解的LPL與參與LDL代謝的LDLR都出現(xiàn)基因變異，導(dǎo)致同樣幅度ApoB變化時(shí)，其對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生同樣影響。這一結(jié)果提示TRL及其殘粒與ASCVD的因果關(guān)聯(lián)是由ApoB脂蛋白顆粒多少?zèng)Q定的。TRL與ASCVDTG升高與不良生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)和控制飲食可減少肥胖及胰島素抵抗，從而有效降低TG。010203其他血脂指標(biāo)的干預(yù)飲酒的影響飲酒是TG升高的非常重要的因素，TG升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。飲食成分中除限制脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入。ω?3脂肪酸ω?3脂肪酸指主要含二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）和/或二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid，DHA）的魚(yú)油制劑。臨床研究結(jié)果高純度ω?3脂肪酸降低TG的臨床終點(diǎn)研究結(jié)果存在較大差異，IPE降低心血管事件干預(yù)試驗(yàn)（REDUCE?IT）和日本二十碳五烯酸脂質(zhì)干預(yù)研究（JELIS）顯示可顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。ω?3脂肪酸與他汀類藥物聯(lián)合他汀類藥物聯(lián)合高純度ω?3脂肪酸（EPA+DHA）的研究只有在薈萃分析中顯示出降低ASCVD趨勢(shì)，存在較大差異。其他血脂指標(biāo)的干預(yù)9降脂藥物治療降脂藥物治療1.他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。2.中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國(guó)人群降脂治療的首選策略。3.降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢(shì)。4.降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)理念。他汀類不良反應(yīng)他汀類藥物的不良反應(yīng)是臨床應(yīng)用中常常受到關(guān)注的問(wèn)題。目前報(bào)道的主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥，新發(fā)糖尿病以及其他不良反應(yīng)等。降脂藥物治療降脂藥物治療-思考題他汀類藥物監(jiān)控我們實(shí)驗(yàn)室可以做哪些項(xiàng)目？他汀類不良反應(yīng)他汀類藥物的不良反應(yīng)是臨床應(yīng)用中常常受到關(guān)注的問(wèn)題。目前報(bào)道的主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥，新發(fā)糖尿病以及其他不良反應(yīng)等。肝功能異常監(jiān)測(cè)臨床處理中需采取個(gè)體化原則，如血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限（upperlimitofnormal，ULN）≥3倍及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)酌情減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在3倍ULN以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，也可換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物，部分患者經(jīng)此處理轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。肌肉癥狀監(jiān)測(cè)當(dāng)CK<4×ULN，如沒(méi)有癥狀，可考慮繼續(xù)他汀類藥物治療并密切監(jiān)測(cè)；如伴有癥狀，則停用他汀類藥物，監(jiān)測(cè)癥狀和CK水平，建議換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物。當(dāng)CK>4×ULN，建議停用他??；CK>10×ULN，則需警惕橫紋肌溶解可能，需檢測(cè)有無(wú)血紅蛋白尿及腎功能損傷，并立即停用他汀類藥物并給予水化治療。降脂藥物治療監(jiān)測(cè)目的觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值，了解藥物的潛在不良反應(yīng)。飲食控制者開(kāi)始3~6個(gè)月復(fù)查血脂，如達(dá)標(biāo)繼續(xù)非藥物治療，但需定期監(jiān)測(cè)。降脂藥物初服者用藥4~6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶，逐步改為定期復(fù)查。血脂未達(dá)標(biāo)者及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。調(diào)整降脂藥物每次調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療4~6周內(nèi)復(fù)查。長(zhǎng)期獲益治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能有更佳的臨床獲益。治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)10特定人群的血脂管理血脂管理的重要性在進(jìn)行人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注高血壓患者血脂管理的重要性。危險(xiǎn)分層與目標(biāo)值根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值，予以積極降膽固醇治療。高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，可加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。高血壓ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估糖尿病是ASCVD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常對(duì)糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響最大。糖尿病患者的血脂異常特點(diǎn)為T(mén)G升高，HDL?C降低，LDL?C正?；蜉p度升高。其LDL顆粒具有小而密的特點(diǎn)，有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。糖尿病ABCD糖尿病非HDL?C包含LDL?C和TRL膽固醇，能更好反映患者致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白特征。糖尿病合并高TG，提示TRL膽固醇比例升高，此時(shí)采用LDL?C作為降脂目標(biāo)可能低估患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者血脂目標(biāo)值見(jiàn)（表15）。糖尿病患者推薦采用LDL?C和非HDL?C同時(shí)作為降脂目標(biāo)。糖尿病慢性腎臟病CKD合并CKD的CVD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高合并CKD的CVD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，尤其是CKD3~4期患者。CKD患者的血脂特點(diǎn)CKD患者的血脂特點(diǎn)為T(mén)G升高明顯而HDL?C降低及sdLDL顆粒明顯增加。影響Lp（a）代謝CKD因影響Lp（a）代謝而使患者Lp（a）水平明顯升高，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。肌病風(fēng)險(xiǎn)CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，大劑量應(yīng)用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)避免。

要點(diǎn)三妊娠血脂變化妊娠會(huì)導(dǎo)致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL?C可