2023單孔腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)規(guī)范化操作中國專家共識

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腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是治療腹股溝疝(groinhernia)的重要術(shù)式

之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進展和微創(chuàng)理念的延伸，以進一步減少腹壁創(chuàng)傷、

追求美觀和隱瘢痕等為目標的單孔腹腔鏡技術(shù)也在不斷探索和發(fā)展中。

2008年，Cugura等［1］報道了一例單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝

修補術(shù)，之后國內(nèi)專家也有較多的報道［2-4］。盡管單孔腹腔鏡手術(shù)固

有的技術(shù)難點在一定程度上限制了其發(fā)展，但隨著經(jīng)驗的積累、微創(chuàng)技術(shù)

水平的提高以及單孔腹腔鏡相關(guān)裝置的不斷研發(fā)和改進，單孔腹腔鏡腹股

溝疝修補術(shù)的療效越來越好，并在多項RCT研究和Meta分析中得到證實

在國內(nèi)外部分疝病治療中心，單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)已成

［5-7］0

為主要的技術(shù)選擇之一［8-10］。單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)不僅追求較

小的生理和心理創(chuàng)傷，滿足特定人群的美容需求［11-12］,還能在直視

引導下選擇更多的手術(shù)層面和入路［13-14］,優(yōu)化腹股溝疝修補術(shù)中特

有的腹膜外操作空間創(chuàng)建的難點，使其成為腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的有效

組成部分。

單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)也存在一些問題和爭議，如手術(shù)適應證、

學習曲線、器械研發(fā)、人體工程學、操作步驟流程、技術(shù)挑戰(zhàn)、相關(guān)并發(fā)

癥等。為此，中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組、腹腔鏡與內(nèi)鏡外

科學組組織國內(nèi)部分專家綜合單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷程和文獻報道，結(jié)

合專家自身的經(jīng)驗，對上述問題進行討論并制定本共識。

1單孔腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的命名

單孔腹腔鏡手術(shù)在中文文獻中有不同的命名，如：單部位腹腔鏡手術(shù)、

單切口腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)等。在疝和腹壁外科領(lǐng)域，單孔腹腔

鏡手術(shù)這一命名已達成共識［15］。

單孔腹腔鏡手術(shù)在國外文獻報道中也有相應的命名，如：LESS

(laparoendoscopicsingle-sitesurgery)［16］、SILS(single-incision

laparoscopicsurgery)［1］、SPLS(single-portlaparoscopicsurgery)

等。因一例單孔腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)報道以"SILS"命名，結(jié)合我國目前單

孔腹腔鏡手術(shù)開展的實際情況，除Port外筋膜平臺應用也較為普遍，因

此，SILS更符合我國現(xiàn)狀。經(jīng)參與共識編寫的專家討論后，本共識以‘單

孔腹腔鏡手術(shù)(SILS)"命名。

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopicinguinalherniarepair,

LIHR)包括經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(transabdominalpreperitoneal,TAPP)

和全腹膜外修補術(shù)(totallyextraperitoneal,TEP)兩種術(shù)式。同樣,單

孔腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(single-incisionlaparoscopicinguinal

herniarepair)也包括單孔腹腔鏡TAPP(single-incisionlaparoscopic

TAPP)和單孔腹腔鏡TEP(single-incisionlaparoscopicTEP),本共

識分別以"SIL-IHR"、"SIL-TAPP"和"SIL-TEP"表示。

2本共識的制定方法

首先由在PubMed、Cochrane、Embase等中英文搜索軟件中，以

“single-site"、"single-incision"、"single-port"、"laparoscopic”、

“endoscopic"、"laparoendoscopic"、"inguinalhernia"、"groinhernia”、

"TAPP"、"TEP"等關(guān)鍵詞查閱國內(nèi)外相關(guān)臨床研究、指南和共識，參照2009

年英國牛津大學循證醫(yī)學中心推出的循證醫(yī)學證據(jù)的分級標準（表1）

[17],在正文引用時列出證據(jù)級別以供參考。然后由中華醫(yī)學會外科學

分會疝與腹壁外科學組和中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組

組織具有豐富SILS臨床經(jīng)驗的專家，在充分閱讀文獻基礎上，結(jié)合自身

實踐經(jīng)驗起草共識框架，并形成初步共識推薦意見。以超級表格形式發(fā)送

給審定討論專家，進行多輪Delphi調(diào)查，并參照專家建議和補充文獻進

行多次反復修改。于2022年3月26日，5月28日和8月19日舉行3

次專題討論會對共識初稿進行討論（共52位專家參加討論）。最終就

SIL-IHR規(guī)范化操作相關(guān)問題達成共識意見，由專家組審定后發(fā)表。

表I20091體」姻分級和推薦急地強現(xiàn)

正槐級別梅。強度定義

laM亞RCT的系繪濘價AI.或lb或1r餓修也

lb?V1'RCTi可行K時窄）

Ir傘或無樹木系列

同唾隊的蝴完的系推討價BU或如次2r或3?或#線修州

2h（V1-隊研漢（-H訝/RCT.加凡力＜＜8。*）

2r埼果研究.牛態(tài)學研究

3a同總料例刊響研完的系統(tǒng)濘價

3h單個病例US!

4加代皋御用汽，包括他助他隊網(wǎng)和胸例5%研究＞c?.?L3M

D、,r級威

5■P?”產(chǎn)郴叨IF的專家

3手術(shù)適應證和禁忌證

SILS利用臍這一天然瘢痕作為手術(shù)通道，最終達到隱瘢痕效果。因此,

在早期適應證中更強調(diào)美容需求。隨著臨床逐步推廣和普及，適應證得到

拓展。尤其是在腹股溝疝手術(shù)特有的腹膜外間隙操作時，SIL-IHR更是顯

示出與眾不同的特性。

3.1適應證SIL-IHR適用于成人腹股溝疝（含股疝，下同）。對

于經(jīng)驗豐富的術(shù)者來說，其具體適應證與LIHR基本一致[18]。術(shù)者可

根據(jù)經(jīng)驗合理選擇，對有美容要求的病人尤為推薦［19-20］（證據(jù)級別：

1B）0SIL-IHR技術(shù)要求較高，可能需要更長的學習曲線［21-23］,建

議初學者從相對簡單的腹股溝疝入手，以后再逐漸擴大手術(shù)適應證。

TAPP和TEP修補原理相同，療效一致，差異在于手術(shù)入路和器械操

作角度的不同［24-27］0在單孔條件下，SIL-TAPP和SIL-TEP使這些差

異更加特征化，在適應證方面體現(xiàn)出差別。

3.1.1SIL-TAPPSIL-TAPP在操作過程中，各種器械幾乎平行甚

至交叉進入腹腔，與TAPP相比增加了手術(shù)難度。而腹膜縫合又是

SIL-TAPP最困難的環(huán)節(jié)，需要經(jīng)歷充分訓練［28］0但SIL-TAPP通過

經(jīng)臍切口充分利用臍部這一天然瘢痕,美容效果好。因此，SIL-TAPP更

適用于有美容、隱瘢痕或其他特殊需求的病人［28］（證據(jù)級別：3A）。

3.1.2SIL-TEPSIL-TEP同樣需要應對操作問題。但其手術(shù)空間

是從無到有逐步建立和拓展的,器械干擾的影響明顯小于SIL-TAPP,操

作角度接近中線位TEP［29］,且無需縫合腹膜。因此，SIL-TEP所增加

的難度幅度并沒有想象中大。

SIL-TEP可在直視下進行腹膜前間隙的分層分區(qū)操作,對于初學者來

說，盡管手術(shù)時間可能延長，但可降低學習曲線內(nèi)不必要的并發(fā)癥。從手

術(shù)安全性和成功率角度分析，SIL-TEP的學習曲線與TEP基本相同［23］0

文獻報告約60例SIL-TEP后可達到穩(wěn)定的手術(shù)時間手術(shù)成功率在90%

以上。約85例后手術(shù)時間可穩(wěn)定在35min左右［23］。

SIL-TEP的切口通常不在臍孔，不能完全隱藏瘢痕，甚至部分通道部

位切口更明顯弓狀線、側(cè)方）所以美容效果不如SIL-TAPP。選擇SIL-TEP

的主要目的并不在于美觀，而是充分利用其手眼同步直視操作下建立腹膜

前空間的特性。從這一技術(shù)特點來看，SIL-TEP的適應證與TEP無異。目

前，國內(nèi)外關(guān)于SIL-IHR的文獻報道也大多以SIL-TEP為主［30］。

SIL-TEP可以在腹壁的不同部位建立通道，并可建立多個基于膜解剖

的操作平面。不同的通道和層面有各自相對應的適應范圍。（1）臍緣、

臍周通道。與TEP建立通道部位一致，視角相同。在這一通道中可利用不

同層面實施操作：①臍緣后鞘前層面。后鞘前層面操作與TEP一致，學習

曲線短，術(shù)中不容易發(fā)生腹膜破損［31］（證據(jù)級別：5）。適用于大多

數(shù)單純性腹股溝疝，更適合SIL-TEP的初學者。②臍緣后鞘后層面。該層

面沒有后鞘和白線阻擋。更適合于腹直肌后鞘致密或一些復雜疝病人

［13］（證據(jù)級別：5）。鞘后層面技術(shù)要求相對較高。（2）側(cè)方通道。

側(cè)方通道視角完全改變，對解剖認識和技術(shù)要求較高。適用于臍部區(qū)域有

瘢痕、感染、濕疹等因素建孔困難、有下腹正中手術(shù)史等病人［14］（證

據(jù)級別：5）。

3.2禁忌證包含絕對和相對禁忌證

3.2.1絕對禁忌證絕對禁忌證與LIHR相同，如不能耐受全身麻

醉、不宜置入補片、存在感染因素、凝血功能障礙、有誘發(fā)腹腔高壓綜合

征風險的病人等［18,24-25］0

3.2.2相對禁忌證LIHR的相對禁忌證取決于諸多因素，如合并

癥、麻醉、氣腹等，難以統(tǒng)一，在SIL-IHR中更難達成共識。從外科技術(shù)

角度考慮，與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)。一些復雜疝如病史長的難復性疝、巨

大陰囊疝、部分復發(fā)疝（腹膜前間隙有補片置入）、有下腹部手術(shù)史（如

前列腺、膀胱手術(shù)等）等［24-25］,術(shù)式選擇本身介于LIHR和開放手

術(shù)之間［32-34］,如選擇SIL-IHR應較為謹慎。有報道認為復雜疝是

SIL-IHR的相對禁忌證［35］。但隨著技術(shù)進步和經(jīng)驗的積累，這樣的觀

點已有所改變。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，SIL-IHR和LIHR的相對禁忌證差

別并不大。需要指出的是，復雜疝應根據(jù)術(shù)者自身的經(jīng)驗選擇開放手術(shù)或

LIHR;在沒有熟練掌握LIHR的情況下，不建議直接開展SIL-IHR,尤其

是復雜疝。

推薦意見1:SIL-IHR的適應證和禁忌證與LIHR基本相同。但SIL-IHR

技術(shù)要求較高，學習曲線較長。建議初學者從非復雜性腹股溝疝入手，積

累經(jīng)驗后再逐步擴大適應證。

推薦意見2:SIL-IHR是LIHR的有效組成部分。SIL-TAPP具有良好

的‘美容"效果，更適用于有特殊需求的病人。SIL-TEP豐富了腹膜前間隙

創(chuàng)建的入路和層面，選擇上更多取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗。

推薦意見3:由經(jīng)驗豐富的術(shù)者施行SIL-IHR，可達到LIHR同樣的效

果。

4器械裝置SIL-IHR的主要問題在于局促的布局，操作器械間缺乏良

好的三角關(guān)系，形成筷子效應并導致器械和鏡頭間相互沖突。為解決這一

問題，SIL-IHR的器械設備與LIHR存在一定的差異。特別是在SIL-TEP

中，多個器械經(jīng)過單一切口置入腹膜前間隙，為避免通道漏氣更需要特定

的密閉平臺裝置即操作平臺（Port）。除了平臺裝置外，在鏡頭和操作器

械方面也有其特殊性。

4.1通道裝置目前，有多種類型的單通道裝置應用于臨床，其

作用是器械通道和氣體通道。除滿足操作器械進出外，維持氣密性和排煙

也是重要的性能指標。

4.1.1筋膜平臺臍部正中縱向切口或臍緣2cm的弧形切口，分

別插入3個套管（trocar）,利用筋膜固定通道［36］（圖1）?？梢钥?/p>

作是把多孔腹腔鏡的不同穿刺位置集中于臍孔。這種方法不需要增加特殊

設備，容易開展。但僅適用于進腹操作的SIL-TAPP,而SIL-TEP下則難

以持續(xù)有效維持氣密性［37］。

圖?舫腴平臺

4.1.2手套Port利用切口保護圈（直徑50mm、60mm或70

mm）牽開筋膜并作為基底，外科無菌手套上套于保護套上圈，絲線縫合

4針將二者固定，翻轉(zhuǎn)上圈以展開切口、扣緊保護圈和手套。選擇手套的

拇指、示指、環(huán)指，分別放置10mm、10mm、5mm金屬或塑料trocar

作為工作通道，并應用絲線結(jié)扎，確切固定，1個10~12mmtrocar用

于置入攝像裝置（圖2a）。通過10mmtrocar注氣［4,38-39］0這

是較早期應用的簡易Port,也是商用Port的設計原型。手套Port制作方

便（圖2b）,不增加成本，但此種裝置術(shù)中器械間活動受限，手套纏繞

形成阻力，部分角度操作費力［4,38-39］（證據(jù)級別：4）。另外，手套

Port中通道處于懸空狀態(tài)，器械缺乏可依靠的支點，對主刀者及扶鏡手的

要求更高［40］0

ahffx制作hi為內(nèi)裝入tw

力力保滬便國定［隹完域狀心的rfoFE

S2fitPm及制作

4.1.3市售成熟的商業(yè)化Port（圖3）該類裝置設計多數(shù)源于

手套PortoSILSTMport（Covidien）和TriPort+（Olympus）是最早

投入臨床應用的商業(yè)化Port，但由于產(chǎn)品設計使用問題已經(jīng)退市。國內(nèi)目

前應用較為廣泛的商用Port底座均采用切口保護套設計，也有應用硅膠

軟套作為底座的產(chǎn)品，其上方平臺包含軟套、硬面板和厚凝膠，含有不同

數(shù)量的10mm通道和5mm通道，以及進氣和排煙通道。商業(yè)化Port

氣密性好，通道操作角度合理，非常適合SIL-IHR尤其是SIL-TEP操作，

但是增加了手術(shù)成本。為了保證術(shù)中氣密性，通道內(nèi)維持氣密性的瓣膜設

計比較嚴密，器械進出通道時容易發(fā)生卡澀現(xiàn)象。需要在器械和鏡頭上涂

抹潤滑劑改善［41］。商用Port的進氣孔和排氣孔往往設計在同一水平,

排煙效率較低，影響手術(shù)視野。因此，需要額外的排煙導管或者排煙電鉤

［13-14］0

網(wǎng)3巾伸成熱的商業(yè)化伍而

4.2鏡頭SIL-IHR一般使用5mm或10mm30。鏡。5mm高

清鏡頭在單孔下可以提供更多操作空間，減少器械沖突，但10mm鏡成

像質(zhì)量更高，適合單孔技術(shù)熟練的術(shù)者。為避免器械沖突，術(shù)中應使光纜

處于一定角度；加長鏡頭可以與器械形成縱向錯位，一體鏡更可以有效避

免鏡頭和操作器械沖突［42］（證據(jù)級別：2C）。

4.3操作器械為了改善SILS的筷子效應，市場一度推出多種類

型的關(guān)節(jié)或預彎器械。然而基于Meta分析和RCT研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)式或

預彎式器械并不實用［30,43］,UHR中常用的器械如分離鉗、剪刀、電

鉤在SIL-IHR中同樣適用［5］（證據(jù)級別：2C）。加長器械有助于避免

器械沖突。帶有吸引功能的電鉤，有利于排煙并保持手術(shù)視野清晰

［13-14］（證據(jù)級別：5）。

推薦意見4:為克服技術(shù)困難，SIL-IHR需要選擇相應的器械裝置。

具體的器械裝置選擇取決于醫(yī)生培訓I、裝置成本、易用性和病人體質(zhì)。

推薦意見5:Port的選擇中，筋膜平臺適用于SIL-TAPP,氣密性良

好的Port適用于SIL-TEP和SIL-TAPP.在考慮成本的前提下，手套Port

可以作為一種備選方案。

推薦意見6:一體鏡、加長器械和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械在SIL-IHR中

同樣適用。

5通道布局和相應操作技術(shù)

在SIL-IHR中，為方便器械展開、減輕筷子效應和器械干擾、提供手

術(shù)必要的張力，需要合理的Port通道布局和相應的操作技術(shù)。

5.1布局方式（1）倒"品"字布局（圖4）:上為左右器械操作

孔，下為觀察孔。左右器械成腔內(nèi)平行操作狀態(tài)，左右器械成腔內(nèi)平行操

作狀態(tài)，充分利用器械間窄角度，避免筷子效應，符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操

作習慣,在SIL-TEP和SIL-TAPP中均可應用［10,41］（證據(jù)級別：5）。

（2）正"品"字布局（圖5）:上為觀察孔，下為左右器械操作孔。左右器

械成腔內(nèi)交叉操作狀態(tài)，操作時可形成較好的張力，但需要適應訓練[10]

（證據(jù)級別：5）。

圖4倒“品”字布局

圖5正“品”字布局

5.2操作技術(shù)見圖6。(1)平行技術(shù)：器械平行，利用術(shù)野的

縱深感和器械間窄角度通過前后操作，在術(shù)野實施分離，也被稱為"直線"

分離技術(shù)[10]0(2)交叉技術(shù)：解剖器械在同一平面交叉，向相反方

向移動，操作時可形成較好的張力[10,43]0也被稱為“筷子"分離技術(shù)。

包含內(nèi)交叉和外交叉。其中外交叉強調(diào)左右手功能互換，需要經(jīng)歷充分訓

練。

堪本操作技術(shù)

平行技術(shù)交叉技術(shù)

I___________________)__________________)

*圖6單孔基本操作X技東

5.3扶鏡配合技巧SIL-IHR的扶鏡配合方面具有自身特點。扶鏡

手在LIHR扶鏡技巧的基礎上還需要掌握以下運鏡技巧：(1)視野選擇.

滿屏視野放大倍率大，相對距離近，會減小術(shù)野的觀察范圍。在LIHR中

通過鏡頭的自如活動，術(shù)野觀察不會受到影響。但在SIL-IHR中，會因鏡

頭活動受限導致無法取得全景視野。所以應優(yōu)先選擇管型或橢圓形視野，

通過縮小放大倍率以獲得更廣闊的觀察范圍。(2)手眼同步。SIL-IHR時

由于器械相鄰近，扶鏡手的鏡頭容易被主刀操作動作帶偏，造成視野的飄

忽和不穩(wěn)定。需要扶鏡手充分做到四個熟識：熟識器械、熟識解剖、熟識

手術(shù)步驟、熟識術(shù)者習慣，穩(wěn)定節(jié)奏，視野跟隨主刀的主操作手，做到手

眼同步。出現(xiàn)視野不足和盲區(qū)時，可通過偏轉(zhuǎn)導光束，利用腹腔鏡鏡頭的

30°鏡面擴大視野觀察范圍，重新獲得完整的術(shù)野影像[43-44]0(3)

鏡頭順應器械。在SIL-IHR操作過程中，鏡頭和器械在體內(nèi)外都可能發(fā)生

沖突，影響后續(xù)步驟的開展。當鏡頭阻礙器械操作時，應及時后退調(diào)整位

置，優(yōu)先提供器械操作的空間。當鏡頭和器械因操作角度沖突導致空間不

足時，需要及時調(diào)整鏡頭和器械位置關(guān)系，形成倒品、正品、側(cè)品（鏡頭

在兩把器械外側(cè)或內(nèi)側(cè)）的布局切換，結(jié)合器械的平行、交叉技術(shù)獲得空

間展開操作。

推薦意見7SIL-IHR可常規(guī)采用倒"品"字通道布局，經(jīng)過訓練后可以

適應正"品"字通道布局及左右手互換操作。

推薦意見8:SIL-IHR的兩種通道布局和平行交叉操作技術(shù)并非必須

固定搭配，可根據(jù)操作情況和個人習慣靈活運用。

推薦意見9:SIL-IHR的扶鏡配合優(yōu)選管型或橢圓形視野,通過縮小

放大倍率以獲得更廣闊的觀察范圍。術(shù)中通過調(diào)節(jié)導光束方向修正視野不

足和盲區(qū)。鏡頭和器械沖突時，鏡頭應當順應器械，通過調(diào)整鏡頭和器械

關(guān)系形成倒品、正品、側(cè)品的布局切換，重新獲得操作空間。

6人體工程學

人體工程學關(guān)乎手術(shù)的流暢性和術(shù)者的健康，近年來日益受到重視。

在SILS中，目前文獻報道了12項研究[30],顯示SILS術(shù)者的工作負

荷、肌肉活動度和手腕關(guān)節(jié)活動幅度更大。

在SIL-IHR中，SIL-TEP器械間的操作角度接近中線位TEP,操作也

較為相似。因此，在人體工程學方面，應用常規(guī)器械的SIL-TEP接近TEP。

而SIL-TAPP則類似其他單孔經(jīng)腹手術(shù)，并存在腹膜縫合的關(guān)鍵步驟，在

人體工程學方面與TAPP有較大的差別。單孔經(jīng)腹手術(shù)中，現(xiàn)有的關(guān)節(jié)器

械和預彎器械雖然能夠提供操作角度并有所獲益，但在人體工程學的相關(guān)

研究中，卻發(fā)現(xiàn)與常規(guī)器械相比，使用關(guān)節(jié)器械時術(shù)者的工作負荷更大

目前，借鑒達芬奇機器人的理念研發(fā)的新一代可動器械正逐步引

[30]o

入臨床[45-46],新器械有望給SIL-TAPP和其他經(jīng)腹SILS的術(shù)者帶來

獲益。

在Port方面，部分已經(jīng)退市的Port由于器械通道夾角過窄的設計問

題，導致操作中需要手腕關(guān)節(jié)更大的活動幅度而現(xiàn)行市售的商用

[30]o

Port中，明顯注意到了人體工程學問題，通過增大操作通道夾角、擴大器

械活動自由度或利用專用trocar在凝膠、硅膠材質(zhì)平臺自由布局，滿足了

合理的人體工程學要求，在SIL-TEP和SIL-TAPP中均改善了術(shù)者的體驗。

推薦意見10:SILS可能會增加術(shù)者的工作負荷，對手腕關(guān)節(jié)產(chǎn)生傷

害。在SIL-IHR中應重視人體工程學問題。

推薦意見“：SIL-TEP應用常規(guī)器械和當前改進設計后的市售Port

后，人體工程學接近TEP。

推薦意見12:SIL-TAPP與其他經(jīng)腹SILS類似，窄夾角和筷子效應

更為明顯。目前采用的關(guān)節(jié)或預彎器械雖然可以獲得操作角度，但在人體

工程學方面不盡如人意。新一代的關(guān)節(jié)器械更符合人體工程學，可能給

SIL-TAPP帶來更好的體驗。

7手術(shù)操作步驟

SIL-IHR包含SIL-TEP和SIL-TAPP,手術(shù)操作步驟和質(zhì)量控制要求與

TEP和TAPP一致。但需要結(jié)合SILS的特點設計相應的規(guī)范化手術(shù)流程,

以縮短學習曲線，提高手術(shù)療效。

7.1SIL-TEP操作步驟

7.1.1術(shù)前準備手術(shù)區(qū)域備皮上至肋緣下，下至大腿根部，兩側(cè)

至腋中線。應特別注意臍孔的清潔消毒，以減少術(shù)后單孔處切口感染的風

險。常規(guī)情況下不留置導尿管。

7.1.2麻醉、術(shù)者站位和病人體位與LIHR基本相同，建議氣管

插管全身麻醉，也有采用區(qū)域性麻醉的報道［47］。術(shù)者和扶鏡手站位、

手術(shù)室布局與LIHR一致。病人體位取仰臥位，頭低腳高10~15。，稍偏

向健側(cè)，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整至頭高/頭低位或左/右側(cè)位。術(shù)前排空膀胱

［24］（證據(jù)級別：4）。

7.1.3切口、層面選擇和Port放置常規(guī)采用沿臍下緣做2cm弧

形切口（圖7a）,也可以在臍周做繞臍切口。切開皮膚及皮下組織，顯露

腹直肌前鞘（圖7b）。此時有鞘前和鞘后兩個層面可供選擇。（1）鞘前

層面偏患側(cè)橫向切開腹直肌前鞘2cm，用拉鉤向外牽開腹直?。▓D7c）。

以組織剪刀或食指探查分離4-5cm空間后，置入單孔Port的基底保護圈

（圖7e）,保護圈受擠壓變形不影響后續(xù)操作，牽開后套上平臺實施后續(xù)

操作［9］?？刹捎枚喾N類型的商用Port，也可以采用手套Port（圖2）。

（2）鞘后層面：在臍環(huán)下方約5mm橫行切開白線及前鞘后鞘，辨認標

志為鞘后腹膜前脂肪組織（圖7d）。在鞘后稍作分離，推開脂肪組織，

創(chuàng)建空間以置入小號單孔Porto由于該區(qū)域腹膜菲薄，分離大范圍空間容

易出現(xiàn)腹膜破損［48］,采用具有小號保護圈底座（2.5~4.0cm）的專

用Port更為合理［13］（證據(jù)級別：4）。

SIL-TEP可在直視引導下通過單孔進行腹膜前操作空間的初始創(chuàng)建，

并可選擇鞘前、鞘后不同的層面。兩個層面有各自的特點，鞘前層面較為

常用，視野、分離與TEP相同。鞘后層面有其特殊性，對于腹直肌后鞘致

密、復雜疝等病人可能具有一定的優(yōu)勢。（1）鞘前層面放置Port時，保

護套的下圈會因白線阻隔（臍下切口）導致展開不充分，而鞘后層面底座

展開充分，不易滑脫。（2）鞘前層面建立空間方式類似于TEP,學習曲

線短，便于掌握。鞘后層面需要對鞘后結(jié)構(gòu)有特定的認識，具備嫻熟的操

作技術(shù)，同時需要小號保護圈的特定Porto（3）雙側(cè)疝時，鞘前層面在

處理對側(cè)時會受到白線阻擋。需切開后鞘白線融合處，方可進入對側(cè)鞘后

間隙。而鞘后層面不受白線影響。（4）鞘前層面腹膜破損機會小，主要

發(fā)生于剝離疝囊或分離外側(cè)間隙時。鞘后層面腹膜破損機會略高，可能發(fā)

生于初始空間建立過程中。但鞘后層面腹膜破損時上抬起伏的是腹膜，本

身較為松弛，并不受腹直肌后鞘的影響，因此用操作鉗向下壓住腹膜即可,

對操作空間影響不大［13］。

鞘前、鞘后層面可根據(jù)病人情況、病情特點、術(shù)者經(jīng)驗、器械裝置等

酌情選擇。

7.1.4手術(shù)空間的建立建立腹膜外氣腹，壓力維持在12-15

mmHg（1mmHg=0.133kPa），在鏡頭直視引導下分離腹膜前間隙（圖

手術(shù)空間的建立因鞘前鞘后分離平面的不同也有所不同。（）

7f,7g）01

鞘前分離：沿后鞘淺面漸進分離（圖7h）,在弓狀線以下切開腹橫筋膜

（transversefascia,TF），進入TF與腹膜前筋膜（prepertonealfascia,

PPF）之間的壁平面［49］,于疏松間隙內(nèi)向Retzius間隙方向分離（圖

7i）,顯露恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合作為標志（圖7I）,然后在腹壁下動脈

外緣切開PPF進入臟平面［50］。進入外側(cè)間隙時可在弓狀線水平松解部

分后鞘組織以拓展空間，Bogros間隙需拓展至骼前上棘［51］（圖7n,

鞘后分離：鞘后的空間建立有其解剖特殊性。腹膜外脂肪組

7o）0（2）

織可分為兩層［13,53］0在兩層間尋找疏松間隙向下和向兩側(cè)展開。解

剖標志是上方的后鞘和下方的TF［13,52-53］（圖7j,7k）。也可在中

線脂肪T則貼后鞘分離至顯露TF［13,53-54］（證據(jù)級別：3A）。在確

認TF后沿其表面逐步向下直達恥骨聯(lián)合下方，整個過程可以顯露完整的

TF（圖7m）。外側(cè)Bogros間隙分離與鞘前的切開分離操作近似，差異

在于尋及腹壁下動脈外緣向頭側(cè)切開TF和PPF進入臟平面。

7.1.5疝囊的分離疝囊分離是SIL-TEP的關(guān)鍵步驟，手術(shù)原則

應遵循TEP規(guī)范化操作流程［29］,具體細節(jié)上可采用個性化操作以適應

SILS的特性。（1）直疝疝囊：向頭側(cè)牽拉，將直疝疝囊與TF完整分離回

納（圖7p）。對于直徑＞3cm的直疝缺損，需要將松弛的TF（假疝囊）

回拉之后縫合固定于恥骨疏韌帶、陷窩韌帶或腹直肌緣，或者將其套扎收

緊（圖7q）,以減少術(shù)后血清腫的發(fā)生［29,55］（證據(jù)級別：2B）。

（2）斜疝疝囊：牽拉斜疝疝囊保持張力，在疝囊兩側(cè)分離（圖7r,7s）,

直至將疝囊完整剝離。如疝囊較大或與周圍組織粘連致密，可在疝囊與精

索成分（生殖血管和輸精管洵"開窗"分離出間隙結(jié)扎后再橫斷疝囊［56］

（證據(jù)級別：4）。對于女性斜疝，可將疝囊和子宮圓韌帶一并結(jié)扎后橫

斷，以簡化SIL-TEP的手術(shù)操作。年輕女性如需保留子宮圓韌帶［29,57］

（證據(jù)級別：4）,可采用腹膜切開再縫合的方法（圖7t）。斜疝疝囊分

離后，還需進行精索成份的壁化。內(nèi)側(cè)分離至輸精管與臍動脈交叉點（圖

7v）并推平腹膜返折線（圖7w）。輸精管內(nèi)側(cè)有時可見"腹膜前環(huán)"，為

增厚的PPF,需行切斷利于壁化和補片展開［50,58］（證據(jù)級別：4）。

（3）股疝疝囊：股疝的處理原則與直疝相同。股疝通常有腹膜前脂肪疝

入股環(huán)（圖7u）,回納困難，此時可松解部分骼恥束，注意不要損傷骼

外靜脈［55］（證據(jù)級別：4）。

7.1.6補片的放置SIL-TEP腹膜前間隙的分離范圍與TEP一致

（圖7x）,外側(cè)至器前上棘水平，上方至聯(lián)合肌腱上方約2~3cm,內(nèi)

下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外側(cè)至骼腰肌中部水平（內(nèi)環(huán)口下方6cm

左右）［18,55］（證據(jù)級別：1B）。該間隙是補片的置放區(qū)域。常規(guī)采

用15cmx10cm的補片［18,55］（證據(jù)級別：1B）。單孔Port的大

通道有利于補片的置入，在鏡頭引導下展開補片（圖7y）。補片通常不需

要固定［29］（證據(jù)級別：4）。手術(shù)結(jié)束時需在直視下釋放氣體以觀察

補片有無卷曲移位［29］（證據(jù)級別：1B）。

7.1.7切口關(guān)閉縫合切開的腹直肌前鞘和后鞘?？晌湛p線皮內(nèi)

縫合可增加切口的美觀度（圖7z）［56,59］（證據(jù)級別：2B）。

S7中化胞腔檢全at艘外快，卜代傀打

8B?小孔KtZtft全敏脫外修祚木就8(

7.1.8術(shù)中特殊情況的應對方案（1）腹膜破損：在SIL-TEP中，

建立通道、創(chuàng)建間隙、分離疝囊過程中均可能出現(xiàn)腹膜破損。單孔條件下,

操作角度偏小，不急于先縫合腹膜裂口。可采用停止排煙減少腹膜浮動，

下壓腹膜，快速分離周圍空間。當游離空間足夠大時，氣流平衡和腹膜重

力下垂，再縫合破損腹膜會方便得多［13］（證據(jù)級別：5）。（2）術(shù)中

排煙（圖8）:應用Port時，進氣和排煙通道位于同一平面，難以排出深

部區(qū)域煙霧，鏡頭易污染。可在Port通道中插入導管排煙。也可以使用

帶吸引電鉤，此時不需要負壓吸引，僅利用自身管道排煙即可。（3）單

孔加孔：SIL-TEP的特點在于創(chuàng)建初始空間階段的直視引導。在后續(xù)單孔

操作有困難時，可隨時增加輔助操作孔。通道建立的進退自如也是SIL-TEP

的特點之一。（4）引流：通常無需引流。如創(chuàng)面滲出較多等原因需放置

引流，引流管應另建通道引出而非從臍部單孔引出?？杀ＷC引流通暢，也

可避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。

".件道排煙bJNWth由

圖8術(shù)中排煙

7.1.9術(shù)后處理術(shù)后6h恢復流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時可使用

沙袋或疝氣褲加壓，以減少術(shù)后血清腫的發(fā)生［60］（證據(jù)級別：3B）。

推薦意見13:SIL-TEP的手術(shù)步驟和質(zhì)量控制要求應遵循TEP規(guī)范

化操作原則。

推薦意見14:SIL-TEP在直視引導下利用單孔操作的特點有助于腹膜

前初始空間的創(chuàng)建。

推薦意見15:SIL-TEP有鞘前和鞘后兩個層面可供選擇。鞘前層面分

離與TEP相同，鞘后層面分離有其特殊性，對于腹直肌后鞘較為致密、復

雜疝等病人可能具有一定的優(yōu)勢。兩個分離層面可根據(jù)病人情況、疝病特

點、術(shù)者經(jīng)驗、器械裝置等酌情選擇。

推薦意見16:SIL-TEP術(shù)中腹膜破損處理原則與TEP一致。排煙問

題需引起重視，加孔和引流都是特定情況下的合理選擇。

7.2SIL-TAPP操作步驟

7.2.1術(shù)前準備與TAPP基本相同。要特別注意臍孔的清潔消

毒，尤其對于采用經(jīng)臍建立通道的SIL-TAPP更應強調(diào)充分清潔消毒，這

是減少術(shù)后臍部切口并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

7.2.2麻醉、站位和體位同SIL-TEP。

7.2.3切口選擇和Port放置SIL-TAPP的切口有兩種選擇

[28,61]:一種是臍上緣弧形切口，另一種是經(jīng)臍縱向切口（圖9a）。

弧形切口器械擺放相對寬松，操作相對容易，但留有瘢痕。經(jīng)臍切口可完

美隱藏瘢痕，但更需關(guān)注臍部感染的風險[61]（證據(jù)級別：4）。建立

切口后可以采用筋膜平臺（圖1）,也可以進腹后展開切口保護圈，應用

手套Port或商用Porto

7.2.4手術(shù)空間的建立置入trocar或單孔裝置后，建立氣腹，

壓力維持在12-15mmHg0進入腹腔后探查腹腔（圖9b）［25,29］0

沿內(nèi)環(huán)口上緣2~3cm水平，自臍內(nèi)側(cè)皺裳至器前上棘切開腹膜（圖9c）,

進入腹膜前間隙，進行后續(xù)操作［62］。腹膜前間隙的操作原則與TAPP

相同，區(qū)別在于操作角度不同［28］。術(shù)者需熟悉單孔特殊的操作角度。

經(jīng)過培訓和經(jīng)驗積累后，可以達至IJ與TAPP同樣的手術(shù)時間和手術(shù)療效

［28］0

7.2.5疝囊的分離疝囊的分離原則和具體操作與SIL-TEP基本

相同（圖9d~9g）,

7.2.6補片的放置腹膜前間隙的分離范圍與TAPP相同。選擇

15cmx10cm左右大小的補片，置入腹膜前間隙，覆蓋上述分離范圍（圖

9h）［29,55］（證據(jù)級別：1B）。

7.2.7腹膜關(guān)閉腹膜關(guān)閉是SIL-TAPP較為困難的操作步驟。單

孔下腹膜縫合時間延長［61］,這也是SIL-TAPP學習曲線較長的主要原

因之一。

在縫合腹膜前，應充分游離腹膜瓣。降低氣腹壓力（10mmHg或更

低）有利于張力較高的腹膜縫合［25］（證據(jù)級別：2C）。倒刺線免打

結(jié)，可縮短縫合時間［63］（證據(jù)級別：5）。縫合方法可根據(jù)術(shù)者訓練

情況酌情選擇（圖9i,9j）。日常模擬訓練有助于縫合技能的提高［28］

（證據(jù)級別：5）。

確保完全關(guān)閉腹膜（圖9k）,杜絕因腸管與補片接觸而導致的腸梗阻

發(fā)生［64］。如果在術(shù)中需要放置引流管，同SIL-TEP0

7.2.8切口關(guān)閉SIL-TAPP臍部切口疝發(fā)生率高于TAPP,應確

切關(guān)閉切口［65-66］（證據(jù)級別：2B）。SIL-TAPP的主要目的是美容，

可通過筋膜牢固縫合結(jié)合皮緣間斷縫合等方法，使切口埋于臍孔，達到完

全隱瘢痕的美容效果（圖91）［67］（證據(jù)級別：4）。

?.臍部讓，出心hJV介用臟，為形切開NW一海肉7侑，,拓展仙疝響即LM隱狀動脈**成與東結(jié)構(gòu)?化和為

或游離hl5人補片i.j.對外收手爆介X用皮展k4麒級公'油*LX冏切II便發(fā)臍讓

圖，）小孔腹腔慢紂腹耗蛻前鋒補木液喬

7.2.9術(shù)后處理同SIL-TEP.

推薦意見17:SIL-TAPP的手術(shù)步驟和質(zhì)量控制要求應遵循TAPP規(guī)

范化操作原則

推薦意見18:經(jīng)臍通道SIL-TAPP美容效果更好，但為防止切口感染

和切口疝發(fā)生，對術(shù)前臍孔清潔消毒、術(shù)后切口關(guān)閉和隱瘢痕等要求更高。

推薦意見19:SIL-TAPP中的腹膜縫合是最困難環(huán)節(jié)。通過日常訓練,

可以幫助術(shù)者順利度過學習曲線，取得與TAPP一致的手術(shù)時間與效果。

8并發(fā)癥

SIL-IHR總體并發(fā)癥發(fā)生率約為11%~16.5%,與LIHR差異無統(tǒng)計

學意義[6,68-69]。但是，SIL-IHR因切口、手術(shù)層面、操作角度等方面

的獨特性和多樣性，除LIHR的共有并發(fā)癥外，還存在其特有的并發(fā)癥類

型。

8.1SIL-IHR特有并發(fā)癥

8.1.1臍部切口并發(fā)癥SIL-IHR手術(shù)切口往往選擇在臍部，長度

1.5-2.5cm,大于LIHR的臍部切口。因此，術(shù)后臍部切口感染、裂開，

尤其是切口疝的發(fā)生風險備受關(guān)注。匯總國內(nèi)11家醫(yī)院10808例經(jīng)臍單

孔婦科手術(shù)的臨床資料顯示：臍部切口并發(fā)癥發(fā)生率為1.18%,其中切口

疝發(fā)生率0.1%,切口裂開發(fā)生率0.16%,切口感染發(fā)生率0.93%,切口

血腫發(fā)生率0.03%[11]0國際多項Meta分析結(jié)果提示，與常規(guī)腹腔鏡

手術(shù)相比,SILS的切口疝發(fā)生率明顯增加,為1.69%~2.20%[65-66]0

但這些分析并未納入SIL-IHR的相關(guān)研究。

SIL-TAPP需要進入腹腔操作，臍部單孔切口的建立方法與上述手術(shù)

一致，且腹股溝疝病人多存在腹內(nèi)壓增高因素，因此，臍部切口并發(fā)癥尤

其是切口疝的預防和處理更值得關(guān)注。Sato報道SIL-TAPP術(shù)后切口疝發(fā)

生率為報道為術(shù)后切口疝高發(fā)有多種原因，技術(shù)

2.9%,Ece5%[68]0

上與臍部筋膜組織關(guān)閉不當相關(guān)。因此，SIL-TAPP中臍部切口的確切縫

合關(guān)閉至關(guān)重要。2021年，中華醫(yī)學會外科學分會制定的《腹腔鏡疝與

腹壁外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》[56]

中，增加了腹腔鏡trocar孔、單孔腹腔鏡通道口、取物口、輔助切口關(guān)閉

術(shù)的章節(jié)，對SIL-TAPP臍部切口的關(guān)閉具有重要的指導意義（證據(jù)級別：

4）0

SIL-TEP因不進入腹腔,術(shù)后臍部切口發(fā)生切口疝的發(fā)生率很低。

Meta分析涉及的多項研究中僅Buckley報道出現(xiàn)切口疝，發(fā)生率為0.7%

的鞘前層面入路僅在腹壁層面操作，并不切開后鞘，幾

[68]0SIL-TEP

乎不會有切口疝的發(fā)生。而鞘后層面入路由于需要切開白線和前后鞘，理

論上增加了臍部切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生風險。但是國內(nèi)文獻報道61例后

鞘后入路隨訪個月未見切口疝發(fā)生分析原因，一是

SIL-TEP,5[13]0

嚴格遵循小切口關(guān)閉操作原則，二是較大的切口，反而有助于術(shù)者在直視

下確切關(guān)閉臍部筋膜組織。

8.1.2腹膜破損腹膜破損是SIL-TEP術(shù)中最常見的現(xiàn)象[68]。

器械在經(jīng)過單孔切口進出Port時容易相互碰撞，加之一定程度的視野盲

區(qū),增加了器械穿破后鞘或腹膜的發(fā)生率。在拓展腹膜外空間和游離疝囊

過程中，因操作空間和角度限制也容易出現(xiàn)腹膜破損的情況。在早期TEP

報道中,腹膜破損率達10%~47%[70-71],后期隨著技術(shù)提升，腹膜

破損率明顯下降。同樣，熟練的術(shù)者SIL-TEP中腹膜破損率為1.8%~12%

[72-73],并未高于TEP。腹膜破損通過合理處理，并不影響手術(shù)操作

和手術(shù)效果。但是如果處理不當，會導致腹膜前空間狹小，引起血管等損

傷、未及時發(fā)現(xiàn)的腹腔內(nèi)臟器損傷，或腹膜破口未完全關(guān)閉導致的腸梗阻

等情況，造成嚴重并發(fā)癥。

8.1.3術(shù)中中轉(zhuǎn)Meta分析結(jié)果提示，SIL-IHR改為兩孔或三孔

的比例為1%?5.5%,中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的比例為0.8%~3.88%［68］。導

致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的主要原因包括腹膜破損、疝內(nèi)容物難以還納、腹膜外間

隙粘連或狹小以及腹腔內(nèi)粘連等。事