品管圈案例及PDCA

醫(yī)院PDCA案例大賽品管圈成果展示主題選定現(xiàn)狀把握對策擬定培訓(xùn)與落實監(jiān)督檢查總結(jié)分析計劃(PLAN)實施(DO)確認(rèn)(CHECK)處置(ACTION)PDCA案例：降低護士給藥錯誤發(fā)生率主題選定5-4-4有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等降低護士給藥錯誤的發(fā)生率1-3月全院護理不良事件統(tǒng)計對策擬定案例介紹原因分析措施擬定制度修訂給藥錯誤原因分析（頭腦風(fēng)暴）***：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程***：查對制度、身份識別制度、腕帶制度未落實到位***：劑量與速度的換算不熟悉***：操作不帶執(zhí)行單***：年輕護士慎獨意識不夠***：護士違反操作流程***：缺乏藥品效期的警示標(biāo)識……給藥錯誤原因分析（特性要因圖）為什么發(fā)生給藥錯誤？環(huán)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位料人（護士）法低年資護士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護士思想不重視操作不帶執(zhí)行單未將口服藥分開擺放實習(xí)護士獨立進行操作護理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度警示教育不夠相關(guān)流程不科學(xué)護士慎獨精神不夠未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，違反流程外形相似身份識別制度不夠完善藥品管理制度不夠完善***：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程、安全用藥管理流程***：加強查對，禁止使用過期、污染藥物***：每班下班前查對自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認(rèn)完全執(zhí)行到位***：科室組織學(xué)習(xí)常用藥物識別方法，做好年輕護士的帶教工作***：所有給藥必須有第二人核對，護士發(fā)藥前無法確認(rèn)正確與否時，應(yīng)暫停給藥***：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行***：修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”，科室組織學(xué)習(xí)并落實……給藥錯誤對策擬定（頭腦風(fēng)暴）科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程加強查對與身份識別組織學(xué)習(xí)常用藥物識別方法加強年輕護士的帶教工作護理部修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”、“患者身份識別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”擬定措施每日上午、下午、下班前，辦公室護士與治療護士核對并在醫(yī)囑核對本上簽字大小夜班護士交班前，大小夜班雙人核對小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護士核對大夜班醫(yī)囑單并簽字每日上午全面核對所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對本班次開立和停止的醫(yī)囑，核對醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對本上簽名修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”明確核對醫(yī)囑頻次與內(nèi)容發(fā)生的一例不良事件遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時，必須確認(rèn)皮試陰性方可審核修訂“患者身份識別制度”修訂內(nèi)容：明確住院患者身份識別方法：姓名、住院號增加特殊患者身份識別方法：腕帶識別身份標(biāo)識明確實行雙向核對的方法清醒患者，反問式詢問患者，請患者說出自己的名字且查看腕帶信息無法溝通患者，反問式詢問陪伴家屬并查看腕帶信息修訂“腕帶使用管理制度”醫(yī)院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標(biāo)識，普通患者——藍(lán)色腕帶過敏患者——紅色腕帶高危跌倒患者——橙色腕帶隔離患者——黃色腕帶兒童——粉色腕帶，腕帶內(nèi)容增加：血型、過敏、隔離類型佩戴順序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生兒戴手、腳雙腕帶配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側(cè)不能佩戴加強腕帶佩戴部位的觀察修訂“藥品管理制度”新增內(nèi)容：有效期在3個月內(nèi)，在藥盒上用紅色圓點標(biāo)識，1個月內(nèi)必須送回藥劑科處置有效防止藥物失效修訂“護理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”增加“患者身份識別制度”的考核內(nèi)容培訓(xùn)與落實組織學(xué)習(xí)并落實修訂部分的內(nèi)容醫(yī)囑核對與處理流程患者身份識別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護理安全考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查科室學(xué)習(xí)后進行考核護士長每日質(zhì)控病區(qū)及片區(qū)每月質(zhì)控護理部每季度質(zhì)控護士對以上制度、流程、規(guī)范修訂部分的知曉與落實情況反饋持續(xù)改進2013年4-6月份即第二季度的給藥錯誤發(fā)生例數(shù)總結(jié)分析

提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率

金盾圈金盾圈的組成圈名及涵義圈徽及涵義手術(shù)室QCC小組——金盾圈簡介123************圈長***金盾圈的組成成員

MembersoftheQCC***************部

門：手術(shù)室組圈日期：2018年07月01日輔導(dǎo)員姓名：***圈長姓名：***成員基本情況金盾圈組圈記錄卡姓名性別年齡職

稱學(xué)

歷職

務(wù)輔導(dǎo)員******副主任護師本科手術(shù)室護士長圈

長******護師本科手術(shù)室護士圈

員******護師本科手術(shù)室護士******護師大專手術(shù)室護士******護士大專手術(shù)室護士******護士大專手術(shù)室護士******護士大專手術(shù)室護士******護士大專手術(shù)室護士******護士大專手術(shù)室護士******醫(yī)師研究生麻醉醫(yī)生******護師大專醫(yī)務(wù)處職員平均：30歲合計：10人品管圈活動時間：2018-07-01至2018年10-15金盾圈人員組成圈名及涵義

NameoftheQCC候選圈名圈徽提出者票數(shù)排序結(jié)果查查圈***13找茬圈***13金盾圈***51無影圈***13守護圈***22有愛圈***13圈徽的設(shè)計（手稿）

BadgeoftheQCCNAnesthetist（麻醉師）Doctor（醫(yī)生）Nurse（護士）DA圈徽及涵義

BadgeoftheQCCPatient（病人）P圈徽設(shè)計的靈感來源于手術(shù)室的無影燈。圈徽外觀形似無影燈，實為盾牌造型，銀白色小圓象征著無影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色“D”代表醫(yī)生(Doctor)、藍(lán)色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護士(Nurse)，三色重疊凝集成堅硬的盾牌，象征著三方相互配合、共同核查，為手術(shù)病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達(dá)出我們醫(yī)護工作者對患者的細(xì)心、耐心、關(guān)心和責(zé)任心。圈徽及涵義

BadgeoftheQCCQCC活動步驟計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action1.主題選定8.效果確認(rèn)2.擬定活動計劃書4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定3.現(xiàn)狀把握7.對策實施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進無效果有效果一、主題選定

評價項目上級重視程度迫切性可行性圈能力總分順序選定

問題提高手術(shù)三方核查的執(zhí)行率505046401861提高首臺手術(shù)8:30開始切皮執(zhí)行率434133281454減少手術(shù)標(biāo)本送檢不安全因素474641331672提高手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率494041361663注：以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分為最高3分為普通、1分為最低，第一順位為本次活動的主題。2013年4月，江西省某醫(yī)院為6歲女童實施左腿矯形手術(shù)，實際手術(shù)為右腿。選題理由:為何要提高手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年１月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析，3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯誤455例，占13%。123為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯誤，衛(wèi)生部于2010年3月頒發(fā)《手術(shù)安全核查制度》。自《手術(shù)安全核查制度》頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。4Patient病人DNA有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)室護士有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師三方核查圖示二、活動計劃擬定表圈會三、現(xiàn)狀分析(一)魚骨圖(二)查檢表(二)數(shù)據(jù)結(jié)果不良項目不良例數(shù)百分比累計百分比醫(yī)生未及時到位31673%73.00%核查方式不統(tǒng)一8119%92.00%病歷不規(guī)范246%98.00%監(jiān)管不力61%99.00%其他51%100.00%合計432100%現(xiàn)狀把握對象：所有手術(shù)病人時間：2018年7月15日—2018年8月15日方法：圈員擔(dān)任調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共887例，共432例不合格目標(biāo)設(shè)定48.7%17.5%降幅64%目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=48.7－（48.7×0.8×0.8）=17.5改善前的柏拉圖結(jié)論：發(fā)生不良例數(shù)432例中，醫(yī)生未及時到位316例，占73%；核查方式不統(tǒng)一81例，占19%。依據(jù)柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動的改善重點。目標(biāo)一目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）=316-（316×73%×80%）=131目標(biāo)二目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）=81-（81×92%×80%）

=21對策擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題主要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實施日期地點提高手術(shù)

三方核查

執(zhí)行率醫(yī)生未及時到位1、制定《手術(shù)安全核查執(zhí)行細(xì)則》***464438128是2018年8月手術(shù)室2、科室負(fù)責(zé)人開協(xié)調(diào)會，由醫(yī)務(wù)處制定三方檢查執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，與科室和個人綜合目標(biāo)獎掛鉤***483832118是2018年8月手術(shù)室3、手術(shù)室派專人記錄和統(tǒng)計醫(yī)生到位時間***504238130是2018年8、9月手術(shù)室4、醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室登記醫(yī)生到達(dá)時間***444842134是2018年8、9月手術(shù)室核查方式不統(tǒng)一1、制定三方核查流程***505046146是2018年8月手術(shù)室2、制作三方核查流程視頻，培訓(xùn)并發(fā)布醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)***505046146是2018年8月手術(shù)室3、在手術(shù)間現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督，統(tǒng)一三方核查方式***424236120是2018年8、9月手術(shù)室4、修改手術(shù)安全核查表簽名欄，增為3次簽名***424236120是2018年8、9月手術(shù)室注：全體全員就每一評比項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：10人，總分150分，以80/20定律

分以上為實行對策，共圈選出8個對策。

對策實施與檢討（一）對策實施與檢討（一）對策實施與檢討（二）手術(shù)安全核查視頻效果確認(rèn)（有形成果）項目改善前改善后調(diào)查日期2018-07-15至08-162018-08-19至09-13資料來源手術(shù)手術(shù)調(diào)查總例數(shù)887例953例數(shù)據(jù)醫(yī)生未及時到位316例核查方式不統(tǒng)一81例病歷不規(guī)范34例監(jiān)管不力6例其他5例醫(yī)生未及時到位15例核查方式不統(tǒng)一9例病歷不規(guī)范5例監(jiān)管不力2例其他3例合計432例34例（一）改善前、改善后數(shù)據(jù)48.7降幅92.6%（二）改善前、目標(biāo)值與改善后數(shù)據(jù)對比改善后柏拉圖效果確認(rèn)（無形成果）項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均解決問題能力273384.21.2責(zé)任心293.2384.21溝通協(xié)調(diào)252.83641.2自信心273404.51.5團隊凝聚力283.1434.81.7積極性303.3374.10.8品管手法70.8384.23.4和諧度313.4414.61.2雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定各圈員能從多個角度發(fā)現(xiàn)問題頭腦風(fēng)暴提案量不高活動計劃擬定能按要求分配各個步驟時間，比例合理下次圈活動總時間可適當(dāng)延長現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集得到了科室同仁的配合資料收集者人員多，可能存在偏差目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，目標(biāo)統(tǒng)一解析善用各種方法從各個角度進行解析創(chuàng)意不足對策擬定擬定對策可行性高，由多科室配合，確保實施到正常工作中今后更多科室合作，提高圈能力對策實施與檢討能按擬定的計劃正確及時的實施解決問題時間緊迫，對策無法逐一實施效果確認(rèn)能針對實施的措施收集數(shù)據(jù)多項措施同時進行，無法分別收集資料