臨床疼痛管理手冊(cè)

臨床疼痛管理手冊(cè)

（2014年）

解放軍第一二三醫(yī)院

目錄

疼痛的概念....................................................3

疼痛的分類(lèi)....................................................3

疼痛的評(píng)估原則................................................4

疼痛評(píng)估工具..................................................5

護(hù)士在疼痛管理中的作用.......................................7

疼痛的規(guī)范化處理..............................................8

疼痛治療的常用藥物............................................9

疼痛治療的其他方法...........................................14

疼痛的心理療法...............................................16

癌性疼痛護(hù)理.................................................18

癌性疼痛的藥物治療...........................................19

癌性疼痛的非藥物治療........................................22

對(duì)癌痛患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)....................................25

解放軍第一二三醫(yī)院鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度..........................26

解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評(píng)估規(guī)范..............................27

解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評(píng)估及護(hù)理措施單......................29

解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評(píng)價(jià)表................................30

疼痛的概念

疼痛疼痛包含兩重意思：痛覺(jué)和痛反應(yīng)。痛覺(jué)是一種意識(shí)現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀

知覺(jué)體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響；痛反應(yīng)是指機(jī)體

對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化。

全方位疼痛桑得斯(CicelySaunders)在60年代早期第一次使用了“totalpain”(全

方位疼痛)的概念。它強(qiáng)調(diào)晚期癌癥患者疼痛是多方面因素的結(jié)果，包括：嫗體的、

心理的、社會(huì)的和精神的因素，是一種復(fù)雜性疼痛。

疼痛的分類(lèi)

一、根據(jù)病理生理學(xué)，疼痛分為：傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛兩大類(lèi)。

傷害性疼痛由軀體或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)受損繼而興奮傷害感受器而引發(fā)，傷害性疼痛又可

分為軀體傷害性疼痛和內(nèi)臟傷害性疼痛。軀體傷害性疼痛常因外科手術(shù)操作或腫瘤骨

轉(zhuǎn)移引起，表現(xiàn)為銳痛、搏動(dòng)性疼痛，其定位常較明確。內(nèi)臟傷害性疼痛常由腫瘤導(dǎo)

致的周?chē)K器的浸潤(rùn)或空腔臟器的擴(kuò)張引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。

神經(jīng)病理性疼痛是由于中樞或外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到損害，其特征性表現(xiàn)為燒灼樣或

刀割樣痛。

二、根據(jù)疼痛的病程，疼痛分為：急性疼痛和慢性疼痛

急性疼痛：是指有一明確的開(kāi)始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短，常用的鎮(zhèn)痛方法可以控制

疼痛。

慢性疼痛：時(shí)間界限各專(zhuān)家說(shuō)法不一，多認(rèn)為無(wú)明顯組織損傷，持續(xù)3個(gè)月以上

的疼痛。慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。

爆發(fā)性疼痛：是癌痛患者經(jīng)常面臨的問(wèn)題，是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者

在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不

可預(yù)測(cè)、與原來(lái)的慢性疼痛無(wú)必然聯(lián)系。

偶發(fā)性疼痛：也稱(chēng)為活動(dòng)相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的

活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。

三、根據(jù)疼痛性質(zhì)，疼痛分為：

鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。

銳痛：剌痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、鉆頂樣痛。

其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。

四、根據(jù)疼痛的部位，疼痛分為：

廣義講可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛三大類(lèi)，

其中按軀體解剖定位又可分為：頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、

腹痛、腰箴痛、盆痛、能髓痛、下肢痛。

疼痛的評(píng)估原則

一、相信患者的主訴

疼痛是患者的主觀感受，因此對(duì)于意識(shí)清醒的患者而言，疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是患

者的主訴。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者充分表述疼痛的感受和疼痛相關(guān)的病史。而對(duì)于兒童

和一些無(wú)法自我表達(dá)疼痛的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)家屬和照顧者及時(shí)匯報(bào)，通過(guò)患者的表情、

行為表現(xiàn)來(lái)評(píng)估疼痛。

二、全面評(píng)估疼痛

參與疼痛治療的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意綜合評(píng)估疼痛的情況，在詢問(wèn)過(guò)程中可以按照

PQRST的順序獲得相關(guān)信息。除此之外，還應(yīng)詢問(wèn)疼痛的病史，發(fā)作的原因，疼痛

的伴隨癥狀、疼痛對(duì)日常生活的影響，患者的既往病史，以前疼痛的診斷、治療和效

果等。另外還需要考慮患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會(huì)因素。

P-促發(fā)和緩解因素(provokingorprecipitatingfactors)

Q-疼痛的性質(zhì)(qualityofpain)

R-疼痛的部位及范圍(radiationofpain)

S-疼痛的嚴(yán)重程度(severityofpain)

T-疼痛的時(shí)間因素（timing）,包括減輕或加重的時(shí)間，疼痛發(fā)作的時(shí)間，以及

疼痛持續(xù)的時(shí)間

三、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛

在對(duì)患者進(jìn)行初步疼痛評(píng)估以后，需要根據(jù)患者疼痛情況、治療計(jì)劃等實(shí)施動(dòng)態(tài)

常規(guī)的疼痛評(píng)估。評(píng)估的時(shí)機(jī)：

（一）患者主訴出現(xiàn)新的疼痛；

（二）進(jìn)行新的操作時(shí)；

（三）在疼痛治療措施達(dá)到峰值效果后；

（四）對(duì)一些長(zhǎng)時(shí)間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn)行評(píng)估。

再評(píng)估的內(nèi)容：

（一）現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；

（二）過(guò)去24小時(shí)最嚴(yán)重的疼痛程度；

（三）疼痛緩解的程度；

（四）治療方案實(shí)施中存在的障礙；

（五）疼痛對(duì)日常生活、睡眠和情緒的影響；

（六）疼痛治療的不良反應(yīng)。

疼痛評(píng)估工具

一、0T0數(shù)字疼痛量表

0?10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale,NRS）：此方法從0-10共11個(gè)點(diǎn)，

表示從無(wú)痛到最痛（見(jiàn)圖1-2）,由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此表便于醫(yī)務(wù)人員掌

握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。但此量表使用

時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專(zhuān)業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。

012345678910

無(wú)痛最痛

圖1-20~10疼痛量表

二、0-5描述性疼痛量表

0-5描述性疼痛量表(VerbalRatingScale,VRS)：此量表對(duì)于每個(gè)疼痛分級(jí)都有

描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無(wú)法忍受的疼痛來(lái)幫助患者描

述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己的

疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。

。級(jí)無(wú)疼痛(NoPain)

1級(jí)輕度疼痛(MildPain)：可忍受，能正常生活睡眠

2級(jí)中度疼痛(Moderatepain)：輕微干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑

3級(jí)重度疼痛(Severepain)：干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑

4級(jí)劇烈疼痛(VerySeverepain)：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀

5級(jí)無(wú)法忍受(Worstpossiblepain)：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位

三、視覺(jué)模擬評(píng)分量表

視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VisualAnalogueScale,VAS)：在紙上畫(huà)一條粗直線，通常

為l()cm,在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無(wú)痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患

者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度(見(jiàn)圖

1-3)。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的量?？潭容^為抽象，較不適合于文化程

度較低或認(rèn)知損害者。

無(wú)痛最劇烈的疼痛

圖1-3視覺(jué)模擬評(píng)分量表

四、長(zhǎng)海痛尺

長(zhǎng)海痛尺保留了0-1()和()-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)；解決了單用()-1()痛尺

評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過(guò)大這一突出問(wèn)題；解決了單用0-5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的

問(wèn)題。

長(zhǎng)海痛尺

長(zhǎng)度疼痛：中度疼痛:重度癢痛：劇烈疼痛：無(wú)法名噪：

可忍受，能正適當(dāng)影響睡眠影響暖眠高影響睡眠較重嚴(yán)重影響瞌眠

常生活睡眠常用止痛藥用麻醉止痛劑伴有其他癥狀伴有其他癥狀

或被動(dòng)體性

圖1-4長(zhǎng)海痛尺

五、Wong-Banker面部表情?表

該方法1990年開(kāi)始用于臨床評(píng)估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭

泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度的，疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜

（見(jiàn)圖1-5）。這種評(píng)估方法簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適

用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。

疼痛評(píng)估的記錄

護(hù)士應(yīng)對(duì)所有住院患者進(jìn)行評(píng)估并記錄于入院評(píng)估單中。對(duì)于有疼痛的患者，護(hù)

士應(yīng)將疼痛評(píng)估和給予的相應(yīng)措施記錄在護(hù)理記錄單或特護(hù)記錄單中。

護(hù)士在疼痛管理中的作用

一、護(hù)士是疼痛狀態(tài)的評(píng)估者

在治療和照護(hù)過(guò)程中，護(hù)士與患者接觸的時(shí)間最多，往往最先了解患者各種不適

癥狀。目前，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院內(nèi)，對(duì)患者鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)首先依賴于護(hù)士的觀察評(píng)

估和記錄。

二、護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者

在臨床工作中，護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛方法或者

在自己的職權(quán)范圍內(nèi)運(yùn)用一些非藥物的方法為患者鎮(zhèn)痛。

三、護(hù)士是其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作者

護(hù)士對(duì)患者的疼痛評(píng)估記錄可為醫(yī)生診斷治療提供重要的參考材料。護(hù)士參與疼

痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個(gè)體化。疼痛專(zhuān)業(yè)護(hù)士除了協(xié)助醫(yī)師完

成各種常規(guī)治療外，還要配合醫(yī)生完成一些特殊鎮(zhèn)痛操作，如神經(jīng)阻滯。

四、護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者

護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，教育他們?nèi)绾螒?yīng)用疼痛評(píng)估工具、如

何表達(dá)疼痛，讓那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮

和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理。

五、護(hù)士是患者權(quán)益的維護(hù)者

護(hù)士作為患者最密切接觸者，要協(xié)助患者進(jìn)行利弊分析，選擇適合的鎮(zhèn)痛措施。

同時(shí)應(yīng)承擔(dān)疼痛管理質(zhì)量的保證和促進(jìn)的職責(zé)，在鎮(zhèn)痛效果保證和鎮(zhèn)痛措施使用的安

全等方面，及時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使患者的疼痛管理達(dá)到滿意的狀態(tài)。

疼痛的規(guī)范化處理

一、規(guī)范化疼痛處理

規(guī)范化疼痛處理（goodpainmanagement）是近年來(lái)倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療理念。強(qiáng)調(diào)

規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

二、疼痛的規(guī)范化處理原則

（一）、明確治療目的緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其中包括身體狀態(tài)、

精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系等的維護(hù)和改善。

（二）、疼痛的診斷及評(píng)估掌握正確的疼痛評(píng)估方法；定期再評(píng)估疼痛。

（三）、規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。藥物治療是疼痛治療最基本、最

常用的方法。選用藥物治療疼痛疾患時(shí)，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑的交替

使用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效。但在藥物選擇上應(yīng)予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭(zhēng)

用最少的藥物、最小的劑量來(lái)達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

（四）、要重視對(duì)不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同

等考慮。決不能等患者耐受不了時(shí)才考慮處理。

三、幾個(gè)需要辨析的概念

（一）、精神依賴（即成癮Addiction）：是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，其特點(diǎn)是單

純以追求欣快感為目的，渴望用藥并不顧一切地獲取藥物，用藥后可以獲得“欣快感”,

從而在心理上形成了對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的依賴。

（二）、軀體依賴（PhysicalDependence）：是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)某種

類(lèi)型藥物的特異性撤藥綜合癥。主要由于突然停藥、快速減少劑量、或應(yīng)用拮抗劑時(shí)，

患者出現(xiàn)以戒斷癥狀為特點(diǎn)的一種生理現(xiàn)象。通常能通過(guò)應(yīng)用極小劑量5?10天，當(dāng)

患者不再需要藥物的時(shí)候而消除。

（三）、耐受性（Tolerance）：是長(zhǎng)期使用某種藥物后機(jī)體產(chǎn)生的適應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致藥物

的藥理作用減弱?？赏ㄟ^(guò)增加阿片類(lèi)藥物的用量或更換其它藥物解決，并不影響繼續(xù)

使用阿片類(lèi)藥物。

精神依賴、軀體依賴和耐受性是不同的概念，對(duì)阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生耐受性或軀體依

賴并非意味著已經(jīng)成癮。用阿片類(lèi)藥物治療疼痛時(shí)，成癮極少發(fā)生，發(fā)生率＜0.04%。

疼痛治療的常用藥物

一、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥又稱(chēng)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛,

一般不產(chǎn)生意識(shí)障礙，除非大劑量可產(chǎn)生睡眠或麻醉。常見(jiàn)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有：

（一）、嗎啡（morphine）

嗎啡主要用于治療中到重度各種急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前給藥、術(shù)

后鎮(zhèn)痛以及血壓正常的心肌梗死和內(nèi)臟絞痛等。其特點(diǎn)是對(duì)內(nèi)臟痛及深部軟組織痛效

果較好，對(duì)持續(xù)性鈍痛的效力大于間歇性銳痛。成人常用劑量為8?10mg,皮下或肌

肉注射。對(duì)休克患者及老年體弱者劑量宜酌減。

（二）、可待因（codeine）

又稱(chēng)甲基嗎啡，屬弱效阿片類(lèi)藥物。口服后容易吸收，在肝中代謝主要是脫甲基，

一部分脫甲基后形成去甲可待因，約10%轉(zhuǎn)化為嗎啡，其余部分在肝內(nèi)結(jié)合排出體外。

鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/6,持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，在鎮(zhèn)痛效應(yīng)達(dá)到一定程度后，再

增加劑量，效應(yīng)也不增加。主要用于中等程度的疼痛。

（三）、哌替唳（pethidine,meperidine）

反復(fù)使用也容易產(chǎn)生依賴性。對(duì)呼吸有明顯的抑制作用，其程度與劑量相關(guān)。哌

替黨與異丙嗪、氯丙嗪合用，稱(chēng)為冬眠合劑，可用于深低溫麻醉或難治性晚期癌痛患

者。

（四）、芬太尼（fentanyl）

芬太尼是純阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是嗎啡80M00倍，但持續(xù)時(shí)間短，

僅為30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后

5-10min最明顯，持續(xù)約10mino臨床主要用于臨床麻醉，作為復(fù)合全麻的組成成分。

還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

（五）、鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）

緩釋制劑是比較新的藥物劑型，克服了普通制劑每天需要服用多次、血液內(nèi)藥物

濃度起伏較大、副作用較多等缺點(diǎn)。具有用藥次數(shù)減少、提高藥效、治療作用持久、

毒副作用低的特點(diǎn)?；颊叻盟幬锖螅嚎芍饘尤芙?、分離包被藥片的各層，暴

露出藥物，藥物按等量穩(wěn)定釋放并被小腸所吸收，避免在胃內(nèi)失效，因此本品必須整

片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨。適用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛

和非痛性疼痛。是純阿片受體激動(dòng)劑，無(wú)極量封頂效應(yīng)。

（六）、硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）

美施康定?片的有效成份是硫酸嗎啡，相比于鹽酸嗎啡，它是多元強(qiáng)酸、雙分子

結(jié)構(gòu)。穩(wěn)定性高，結(jié)合力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛療效更好

二、阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用

（一）、便秘

原因：阿片類(lèi)藥物與胃腸神經(jīng)叢分說(shuō)'腺體結(jié)合，抑制腸蠕動(dòng)并使腸道腺體分泌減

少；疼痛使患者活動(dòng)量下降，加重便秘；腫瘤局部壓迫、浸潤(rùn)、粘連腸管；身體衰弱，

胃腸功能下降等。通常便秘的發(fā)生率為80%~100%,且是不可耐受的，即持續(xù)存在于

阿片類(lèi)藥物的用藥期。

使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物；囑患者多攝入富含纖維素的

食物；適量飲水，每天約2000毫升；適量增加活動(dòng)量（如每天步行30分鐘）；按順

時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行腹部按摩；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣（定時(shí)入廁）。一旦出現(xiàn)便秘應(yīng)先評(píng)估

患者的便秘情況，分析可能的便秘原因及程度遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。

（二）、惡心、嘔吐

原因：由于藥物刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空

延緩所致。發(fā)生率約30%,一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。

在使用阿片類(lèi)藥物1周內(nèi)，應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥物。創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少

不良刺激。嘔吐時(shí)給患者準(zhǔn)備好容器,如塑料小桶外套塑料袋,嘔吐后及時(shí)更換，潮

口、擦洗面部。分散注意力，交談，聽(tīng)音樂(lè)等可減輕癥狀。

（三）、呼吸抑制

麻醉鎮(zhèn)痛劑可降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。若出現(xiàn)嚴(yán)

重呼吸抑制如呼吸＜10次/min,可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。

（四）、尿潴留

尿潴留發(fā)生率通常低于5%。如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)密切觀察排尿情況和膀胱充

盈情況?？刹扇≌T導(dǎo)排尿的方法，如聽(tīng)流水聲等；熱敷會(huì)陰部或熱水沖洗會(huì)限部；排

尿時(shí)用手按壓膀胱部位增加膀胱內(nèi)壓力；必要時(shí)予以導(dǎo)尿。對(duì)于持續(xù)尿潴留難以緩解

的病人，可考慮換用鎮(zhèn)痛藥。

（五）、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜

少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能會(huì)發(fā)生，數(shù)日后癥狀多自行消失。對(duì)于初次使

用阿片類(lèi)藥物時(shí)，劑量不宜過(guò)高，劑量調(diào)整以25%~5()%幅度逐漸增加。對(duì)老年及高

危患者尤其應(yīng)該注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。

患者發(fā)生持續(xù)嗜睡或過(guò)度鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)減少阿片類(lèi)藥物用藥劑量，或減低分次用藥

量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。必要時(shí)可給予興奮劑如

咖啡因。

(六)、精神錯(cuò)亂

精神錯(cuò)亂的發(fā)生較為罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使

用精神藥物者。治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)撵o脈水化，減低阿片類(lèi)藥物劑量，合用輔助性藥如氟

哌噫醇().5~2mg,口服q4~6h0

三、非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，包括水楊酸類(lèi)、丙酸類(lèi)、乙酸類(lèi)、喜康類(lèi)和此嘎酮類(lèi)等，其中

主要是類(lèi)體抗炎藥(NSAIDs)、中樞性鎮(zhèn)痛藥和其他類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥等。為了提高非阿片

類(lèi)藥物的療效，可增加劑量，但超過(guò)極限量時(shí)，不能產(chǎn)生額外鎮(zhèn)痛作用。這種現(xiàn)象被

稱(chēng)為“天花板效應(yīng)”或“劑量限制性毒性反應(yīng)''即藥物劑量增加，毒性反應(yīng)也隨之增

加，而療效不增加。本節(jié)重點(diǎn)介紹常見(jiàn)的代表性藥物及新藥。

(一)、阿司匹林(aspirin)

阿司匹林又名乙酰水楊酸?？诜笮〔糠衷谖?，大部分在小腸迅速吸收，0.5?2h

血藥濃度達(dá)高峰。阿司匹林血漿濃度低，血漿半衰期約15min。水解后生成的水楊酸

以鹽的形式迅速分布到全身組織，也能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及腦脊液，并可能通過(guò)胎盤(pán)，有中

等程度的鎮(zhèn)痛作用。

(二)、醋氨酚(acetminophen,paracetamol)

又名撲熱息痛?？诜装狈涌墒寡帩舛仍?.5~lh達(dá)高峰。解熱鎮(zhèn)痛作用緩和、

持久，強(qiáng)度類(lèi)似阿司匹機(jī)；它的抗炎作用弱，特別是無(wú)抗血小板功能。

(三)、保泰松(phenylbutazone)

屬此嗖酮類(lèi)。具有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用，但解熱鎮(zhèn)痛作用較弱。主要用于風(fēng)

濕性和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。

(四)、。噪美辛(indomethacin,indocin)

又名消炎痛。口服迅速吸收完全，1?4h后血藥濃度達(dá)峰值。消炎痛有良好鎮(zhèn)痛

作用，50mg消炎痛的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于600mg的阿司匹林。但不良反應(yīng)多，一般不常規(guī)

用于鎮(zhèn)痛或解熱，故僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著的病例。

(五)、布洛芬

又稱(chēng)異丁苯丙酸(ibuprofen)。該藥口服吸收迅速，生物利用度為80%,1?2h

血藥濃度達(dá)峰值。具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，且作用比阿司匹林、保泰松、撲熱息

痛強(qiáng)。主要用于治療風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于軟組織損傷，對(duì)炎性疼痛比

創(chuàng)傷性疼痛效果好。對(duì)于輕、中度疼痛，通常成人的劑量每4~6h200mg或400mg,

每日不超過(guò)32()()mg。主要特點(diǎn)是胃腸反應(yīng)很少，患者耐受良好。

(六)、酮咯酸(ketordac)

酮咯酸是一種新的、不成癮、非留體類(lèi)藥物，有顯著鎮(zhèn)痛、消炎作用。臨床主要

用于(1)中度至嚴(yán)重痛癥的短期治療(2)術(shù)后疼痛(3)急性肌肉骨胳的疼痛(4)產(chǎn)后痛(5)

其他疼痛情況，如癌癥的疼痛、坐骨神經(jīng)痛、纖維肌痛、非關(guān)節(jié)慢性軟組織痛綜合征、

骨關(guān)節(jié)病，以及作為腎絞痛和膽絞痛的輔藥。

(七)、環(huán)氧合酶-2抑制藥(COX-2inhibitor)

環(huán)氧合酶(COX)是前列腺素(PGs)生物合成所必需酶之一。吸收速度很快，到達(dá)峰

濃度的時(shí)間為3h,代謝和消除半衰期為U.2h。主要用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)

炎和急性疼痛。COX-2抑制劑在治療劑量下胃腸道和腎毒性較輕，但仍可引起水鈉儲(chǔ)

留和腎功能損害，并因此降低降壓藥物的效果，同時(shí)，其心血管不良反應(yīng)也應(yīng)引起注

意。

(八)、曲馬多(tramadol)

是人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，口服吸收良好，口服后20-30min開(kāi)始起效，2h

達(dá)血藥濃度高峰，作用持續(xù)約4-8h。用于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果與哌替唁相似,

長(zhǎng)期應(yīng)用不成癮。適用于中、重度急慢性疼痛。

四、非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)副作用及處理

(一)、常見(jiàn)不良反應(yīng)

消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)等。非雷體類(lèi)抗

炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。

(二)、預(yù)防措施

1、選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類(lèi)C0X-2選擇性抑制劑是新一代非解體類(lèi)抗炎藥，其不

良反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)的非備體類(lèi)抗炎藥，適用于需要長(zhǎng)期使用非脩體類(lèi)抗炎藥、發(fā)生

胃腸反應(yīng)危險(xiǎn)性高的患者，但此類(lèi)藥物可引起心血管病發(fā)癥，使用時(shí)應(yīng)注意。

2、長(zhǎng)期用藥控制用藥劑量非留體類(lèi)抗炎藥的毒性作用與用藥劑量關(guān)系密切。

建議長(zhǎng)期使用藥物的患者應(yīng)限制用藥劑量，一般將藥物的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦劑

量的1.5~2.()倍。

3、聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍可選擇性聯(lián)合使用抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索

前列醇、奧美拉嘎等藥物，可在一定程度上減少長(zhǎng)期使用藥物所導(dǎo)致的胃腸毒性反應(yīng)。

服藥期間，最好戒煙、忌酒，不飲用含咖啡因或酸性的飲料。

4、注意合并癥對(duì)用藥的影響低血容量、低白蛋白血癥等合并癥可明顯增加藥

物的腎毒性和耳毒性。

5、不同時(shí)使用兩種或兩種以上此類(lèi)藥物，盡可能避免和糖皮質(zhì)激素合用，合用

利尿劑時(shí)要小心。

6、毒性反應(yīng)檢測(cè):服用非幽體類(lèi)抗炎藥應(yīng)定期檢查血和尿常規(guī)、肝和腎功能、大

便隱血。

疼痛治療的其他方法

一、神經(jīng)阻滯療法

直接在神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附

近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的治療方法稱(chēng)為神經(jīng)阻滯療法。

二、神經(jīng)阻滯療法適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證很廣，人體各部位各種性質(zhì)的疼痛幾乎都可以使用神

經(jīng)阻滯療法，包括各種急性疼痛、各慢性疼痛、癌痛和一些非疼痛性疾病。

禁忌證

（一）、不合作者，包括精神失常者。

（二）、穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶或全身重癥感染者。

（三）、有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者。

（四）、對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

（五）、低血容量者、不宜施行椎管、腹腔神經(jīng)節(jié)及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯者。

（六）、懷疑有惡性病變或病情會(huì)快速演變者，在明確診斷之前，不宜施行神經(jīng)阻

滯治療。

（七）、患者存在某些可能導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良或變性的疾病時(shí)，此時(shí)應(yīng)用神經(jīng)阻滯,

可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)毒性作用，必須慎重選用。

三、物理鎮(zhèn)痛

物理鎮(zhèn)痛是應(yīng)用自然界中及人工的各種物理因子作用于人體，以治療和預(yù)防疼痛

的一門(mén)學(xué)科，簡(jiǎn)稱(chēng)理療鎮(zhèn)痛。狹義的物理鎮(zhèn)痛僅指應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患

病機(jī)體，引起機(jī)體的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得以康復(fù)。

物理鎮(zhèn)痛主要方法

（一）、電療法：直流電及藥物離子導(dǎo)入療法；低頻電療法；中頻電療法；高頻

電療法。

（二），光療法：紅外線療法；紫外線療法；激光療法；可見(jiàn)光線療法

（三）、超聲波療法和沖擊波療法

（四）冷療和溫?zé)岑煼?/p>

（五）磁療法

（六）水療法

（七）生物反饋療法

四、中醫(yī)鎮(zhèn)痛

（一）、中藥鎮(zhèn)痛方法

臨床上疼痛分為虛實(shí)兩類(lèi)，虛是不榮則痛，有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛；實(shí)是不

通則痛，有氣滯、血瘀、寒凝、積滯、風(fēng)濕熱邪阻滯經(jīng)絡(luò)等。痛證的臨證施治，重在

辨證。實(shí)者祛其有余、虛者補(bǔ)其不足，為治痛之大法。

（二）、針灸鎮(zhèn)痛方法

針灸治療通過(guò)對(duì)腌穴的刺激，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，并可改善臟腑

經(jīng)絡(luò)、組織器官病變部位所發(fā)生的血液循環(huán)障礙，使得氣血運(yùn)行通暢周流，從而改變

了疼痛處營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。常用方法有：耳針療法、電針療法、穴位注射法、腕踝針療法。

五、手術(shù)疔法

手術(shù)鎮(zhèn)痛的方法是切斷感覺(jué)神經(jīng)的傳入通路。從外周神經(jīng)到進(jìn)入脊髓的神經(jīng)根,

直至大腦組織，都是可供選擇的手術(shù)部位。主要用于頑固性晚期癌痛和非手術(shù)治療無(wú)

效的慢性頑固性疼痛，其目的是為了改善患者的生活質(zhì)量。由于此類(lèi)神經(jīng)毀損手術(shù)是

不可逆的，選擇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格甄別適應(yīng)癥，在醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，

簽署必要的知情同意書(shū)后方可考慮實(shí)施。

手術(shù)療法方法

目前常用的手術(shù)方法包括外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)前根或后根切斷術(shù)、交感神

經(jīng)切斷術(shù)、丘腦部分核破壞術(shù)、垂體破壞術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)等。

疼痛的心理療法

一、心理因素導(dǎo)致的疼痛分為：

（一）、心因性疼痛

患者主訴疼痛但以現(xiàn)有醫(yī)療手段檢查，未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害病因，且可排除精神

性疾病診斷者，其疼痛可診斷為心因性疼痛。心因性疼痛患者往往為暗示易感者。心

因性疼痛的特點(diǎn)有：疼痛性質(zhì)不固定，如有時(shí)為絞痛，有時(shí)為灼痛；疼痛部位難以明

確；情緒改變時(shí)可能使疼痛程度加重。心因性疼痛的治療方法以心理療法為主。

（二）、精神性疾病的疼痛

其疼痛可分為多種臨床類(lèi)型，如痣病性疼痛，患者主訴多樣多變，對(duì)癥狀過(guò)分關(guān)

注或恐懼，堅(jiān)信自己有?。灰钟舭Y疼痛，以頭痛最常見(jiàn)，患者有情感淡漠、悲觀壓抑、

失眠或嗜睡、認(rèn)知能力減退以及反復(fù)自殺企圖；焦慮癥性疼痛，比較有代表性的是緊

張性頭痛，患者會(huì)伴有急性或慢性焦慮癥的臨床表現(xiàn)；瘠病性疼痛多為痙攣性，有明

顯夸張的表演色彩或模仿他人的傾向，多十分逼真。精神性疾病的疼痛治療可采用心

理療法結(jié)合精神性藥物，疼痛非常嚴(yán)重的可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

（三）、軀體疾病的增敏性疼痛

軀體疾病所致疼痛，在某些負(fù)性心理因素作用下，會(huì)出現(xiàn)疼痛程度的加強(qiáng)，這部

分由于心理因素增加的疼痛成分稱(chēng)為增敏性疼痛。患者有明確的軀體病變的基礎(chǔ)，但

其疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間都難以用單純的軀體病變解釋?zhuān)颊叨喟橛芯o張、焦慮、恐

懼等不良情緒。此類(lèi)疼痛的治療以局部鎮(zhèn)痛為主，并需要結(jié)合認(rèn)知療法。

二、疼痛患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題

（一）抑郁

慢性疼痛與抑郁的發(fā)生關(guān)系復(fù)雜，互為因果。在評(píng)估患者是否發(fā)生抑郁時(shí)，必須

注意原發(fā)病本身和治療可能產(chǎn)生的影響，如癌癥晚期患者體重可能明顯減輕，使用化

療藥物可能會(huì)使患者呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)，要加以鑒別。

（二）焦慮

焦慮和急性損傷性疼痛關(guān)系密切。慢性疼痛患者也會(huì)發(fā)生焦慮，并常常和抑郁伴

隨出現(xiàn)?；颊邔?duì)疾病感到極度擔(dān)心和不安，且難以自制。可表現(xiàn)為：1、精神焦慮癥

狀，如坐立不安、心情緊張，注意力不集中、易激動(dòng)；2、軀體性焦慮癥狀：如呼吸

困難、心悸、胸痛、眩暈、嘔吐、肢端發(fā)麻、面部潮紅、出汗、尿頻、尿急；3、運(yùn)

動(dòng)性不安，如肌肉緊張、顫抖、搓手頓腳、坐立不安。

三、疼痛心理治療方法

心理治療主要是指在治療過(guò)程中主要運(yùn)用心理學(xué)的知識(shí)和方法來(lái)進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員

通過(guò)語(yǔ)言、表情、文字、圖畫(huà)、電影、電視等對(duì)患者施加影響而達(dá)到治愈或減輕疾病

的目的。疼痛心理治療方法主要有：暗示療法、催眠療法、松靜療法、生物反饋療法、

認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知一行為療法等。

四、疼痛心理治療中注意事項(xiàng)

（一）、明確診斷。確定患者疼痛的性質(zhì)。在一時(shí)難以明確病因時(shí)，切忌輕易擴(kuò)大

疼痛的心理因素成分；

（二）、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同情和信任是所有心理治療成功的基礎(chǔ)，疼痛的心

理治療也不例外；

（三）、幫助患者樹(shù)立信心。在暗示治療中，患者本人對(duì)治療的信心對(duì)治療效果有

具有一定的決定性作用。

（四）、減少患者的緊張情緒。有專(zhuān)家指出，患者處于松弛狀態(tài)，暗示治療效果比

較好，因此對(duì)一般松弛治療效果無(wú)效者，可預(yù)先給予抗焦慮藥或起效比較快的催眠藥。

（五）、注意多種方法的配合使用。不宜單獨(dú)采用心理療法。

癌性疼痛護(hù)理

一、癌性疼痛

癌性疼痛（cancerpain）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療

所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，

并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果疼痛得不到恰

當(dāng)?shù)闹委煟麄儗㈤L(zhǎng)期忍受疼痛的折磨，對(duì)患者和家屬的生活質(zhì)量造成及其嚴(yán)重的影

響。

二、癌痛的發(fā)生原因

（一）、腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起周?chē)M織的缺血、壞死；腫瘤浸潤(rùn)

到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)；腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近骨組織導(dǎo)致病理性骨折；腫瘤

侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動(dòng)脈閉塞、靜脈瘀血、腫脹，刺激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、

血管壁層神經(jīng)感受器而致痛。

（二）、腫瘤治療所致的疼痛，如手術(shù)、放療及化療、穿刺活檢引起組織損傷等

可能引起的疼痛。

（三）、與腫瘤相關(guān)的疼痛，如由患者長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等

引起的疼痛。

（四）、與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛，主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致的疼痛。如

關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。

三、癌痛的治療方法

癌痛的治療方法分為病因治療；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法

及神經(jīng)外科治療。

病因治療主要針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療，包括抗癌治療和針對(duì)癌癥合并

癥的病因治療?？拱┲委熤饕ㄊ中g(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。藥物治療是癌痛

治療的主要方法。心理治療包括認(rèn)知療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持

的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。

四、癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)

WHO要求癌痛控制應(yīng)使患者達(dá)到夜間睡眠、白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無(wú)疼痛。

這是一個(gè)比較明確和完美的目標(biāo)。規(guī)范化癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)是：0~10數(shù)字評(píng)估法評(píng)估

疼痛程度V3,24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛V3次，24小時(shí)內(nèi)需要解救藥V3次。

癌性疼痛的藥物治療

一、三階梯止痛療法

所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨(dú)和（或）聯(lián)合應(yīng)用

一階梯（以阿斯匹林代表的非幽體類(lèi)抗炎藥）、二階梯（以可待因代表的弱阿片類(lèi)藥）、

三階梯（以嗎啡代表的強(qiáng)阿片類(lèi)藥），配合其他必要的輔助藥物來(lái)處理癌性疼痛。

具有方法簡(jiǎn)單、用藥量合理、價(jià)格不高、藥效良好等特點(diǎn)。

二、三階梯止痛療法的基本原則

（一）口服給藥

鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點(diǎn)：（1）方便，不受人員、地點(diǎn)限制，

便于應(yīng)用，可提高生活質(zhì)量；（2）能應(yīng)付各種多發(fā)，生疼痛；（3）效果滿意；（4）副作

用小，可減少醫(yī)源性感染，并將耐受性及依賴性減到最低限度。

（二）按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔4小時(shí)一次或12小時(shí)一次。下一次劑量應(yīng)

在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛連續(xù)緩解。不能用“痛

了就吃，不痛就不吃”的按需給藥方式。

（三）按階梯給藥

按照癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，根據(jù)疼痛程度由輕到重，按

順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，最大限度減少藥物依賴的發(fā)生。聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物與

非阿片類(lèi)藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類(lèi)藥物輔助治療。

（四）個(gè)體化給藥

患者對(duì)麻醉藥品的作用效果個(gè)體差異很大，所以阿片類(lèi)藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡是

能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應(yīng)特別注意具體患者的實(shí)際療效。應(yīng)根據(jù)患

者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，

個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量

（五）注意具體細(xì)節(jié)

對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應(yīng)，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。目的是

使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。

三、常用的三階梯藥物種類(lèi)

（一）非留體類(lèi)抗炎藥

非幽體類(lèi)抗炎藥是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物。該藥對(duì)輕至中度疼痛尤其對(duì)骨及軟組織

疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果，但此類(lèi)藥有劑量

極限性（即天花板效應(yīng)）。

（二）弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物

適用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進(jìn)

入第三階梯治療。

（三）強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物

適用于中至重度疼痛，無(wú)飽和劑量限制（即無(wú)天花板效應(yīng)）。對(duì)于癌痛患者，WHO

不推薦使用哌替嗟和二氫埃托啡。哌替嗟的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的l/10o其代謝產(chǎn)

物去甲哌替唾具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用，易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異

常。

（四）輔助用藥

可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。它還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該

類(lèi)藥物除皮質(zhì)類(lèi)固醇外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿頻繁更換。作為輔

助藥物的標(biāo)準(zhǔn)是：增強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)；改善

終末期癌癥患者的其他癥狀。

五、鎮(zhèn)痛藥物的常見(jiàn)給藥途徑

（一）口服給藥法

口服是阿片類(lèi)藥物給藥的首選途徑?？诜哂薪o藥方便，療效肯定，價(jià)格便宜，

安全性好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于吞咽片劑有困難時(shí)，可經(jīng)舌下紿藥。

（二）直腸給藥法

適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴(yán)重的患者，直腸肛門(mén)有損傷時(shí)患者不能經(jīng)直

腸給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比，平均有效率為43%,因療效變化大，

影響因素多，有研究者認(rèn)為不能推廣。

（三）經(jīng)皮膚給藥法

芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過(guò)透皮吸收的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，適用于慢性中度疼痛

或重度疼痛。芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)與芬太尼注射用藥相似，

如果因嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮，而且還需要

較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)控病情，這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長(zhǎng)時(shí)間，停藥后23

小時(shí)仍然可能測(cè)出血藥濃度。此外，芬太尼透皮貼劑使用后仍有大量殘留，容易造成

濫用，用過(guò)的貼劑應(yīng)回收到醫(yī)院藥房，不能隨便遺棄。

（四）舌下含服給藥法

口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)。但目前舌下含服

片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時(shí)處理。

（五）肌肉注射法

水溶性藥物在進(jìn)行深部肌肉注射后，吸收十分制速。但長(zhǎng)期進(jìn)行肌肉注射治療疼

痛，存在血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類(lèi)藥物的耐藥性，鎮(zhèn)痛效果、維持時(shí)間等不穩(wěn)定。

目前多用于急性疼痛時(shí)的臨時(shí)給藥和癌癥患者的爆發(fā)痛時(shí)給藥。不推薦用于長(zhǎng)期的癌

痛治療。

（六）靜脈給藥法

靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達(dá)到峰值，用藥后即

刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過(guò)高的血漿藥物濃度可能會(huì)引起不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)外多采用中

心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，便于連續(xù)小劑量給藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。靜脈注

射和肌肉注射起效很快，對(duì)于急性疼痛效果好，這種注射會(huì)有一個(gè)血藥濃度的高峰，

在高峰時(shí)患者產(chǎn)生欣快感，但是等到高峰過(guò)去，藥效也就基本沒(méi)有了。

（七）連續(xù)皮下注射給藥法（continuoussubcuianeousinfusion,CSCI）

可不經(jīng)過(guò)腸道，無(wú)藥物的首過(guò)效應(yīng)，攝入時(shí)間較口服用藥方式明顯縮短，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)

生快，可24小時(shí)持續(xù)輸注。主要用于胃腸道功能障礙、頑固性惡心、嘔吐患者，嚴(yán)

重衰竭需要迅速控制疼痛的臨終患者。

癌性疼痛的非藥物治療

癌痛的治療方法中除了藥物治療以外，還包括病因治療、心理治療、物理治療、

神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療等方法。這些方法在一定程度上補(bǔ)充了藥物治療的效果。

應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇有效、安全、方便、經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛治療方法，制定個(gè)體化

鎮(zhèn)痛治療方案，這些方法不是替代鎮(zhèn)痛劑而是增強(qiáng)它的作用。

一、皮膚刺激法

皮膚刺激法是通過(guò)刺激皮膚緩解疼痛，包括冷、熱、按摩、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激。熱

療（熱浴、熱敷）有助于放松。冷療可以降低由于關(guān)節(jié)病理或神經(jīng)根刺激引起的肌肉

痙攣，可以破壞肌肉痙攣一缺血一疼痛一痙攣加重的惡性循環(huán)。按摩是一種精神身體

安慰和放松的方法，可以放松肌肉，改善微循環(huán)。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的各

個(gè)水平進(jìn)行電刺激，通過(guò)內(nèi)源性神經(jīng)體調(diào)控系統(tǒng)的相互作用，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。護(hù)

士可以根據(jù)疼痛的部位，患者的適應(yīng)情況，不斷調(diào)整刺激的時(shí)間、部位、強(qiáng)度等，以

達(dá)到緩解疼痛的目的。

二、注意力轉(zhuǎn)移療法

是指把注意力放在疼痛以外的刺激上。這種刺激可以是聽(tīng)覺(jué)的、視覺(jué)的、或觸覺(jué)、

動(dòng)覺(jué)的（即聽(tīng)、看、觸、動(dòng)）。如果能盡最大可能發(fā)揮感觀系統(tǒng)的作用，這種方法將

非常有效。比如可以想象一個(gè)歡樂(lè)輕松的場(chǎng)面，盡情發(fā)揮想象力，享受那些快樂(lè)的感

覺(jué)。也可以計(jì)劃一下一件向往已久的事情，比如一次晚宴、一次度假、一次棋牌游戲、

重新布置房子等，想象其中的每個(gè)細(xì)節(jié)。

三、放松療法

通過(guò)鍛煉放松肌肉，緩解血管痙攣，消除緊張焦慮情緒。因?yàn)樘弁醇觿】梢园l(fā)生

在任何地點(diǎn)，所以學(xué)會(huì)在不同的地點(diǎn)都能使用放松療法是很重要的。

（一）、具體步驟

1、盡可能讓你自己感到舒適，可以閉上眼睛。2、深吸氣，屏氣，然后慢慢

呼氣。3、呼氣的時(shí)候放松自己。4、再吸氣，慢慢呼氣。5、正常呼吸，不要繼續(xù)

深呼吸。6、睜開(kāi)眼睛，平靜地、舒適地盯著房間里的某個(gè)地方。

（二）、注意事項(xiàng)

不要強(qiáng)迫自己放松，那樣只會(huì)更緊張，每次呼氣的時(shí)候都讓全身的肌肉松弛，

頭腦里不斷重復(fù)一個(gè)或幾個(gè)單詞或想象一個(gè)放松、平靜、或快樂(lè)的場(chǎng)面。如果思

想可能不夠集中，尤其在一開(kāi)始的時(shí)候，輕輕地把它拉回來(lái)，繼續(xù)正進(jìn)行的步驟，

不要因?yàn)樽⒁饬Σ患卸鴲琅Ｒ恢茏笥?，就能很容易地放松了?/p>

四、認(rèn)知療法

癌痛患者由于長(zhǎng)期疼痛的影響，會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、抑郁等不良情緒。

和疼痛有關(guān)的思想分為有益的和無(wú)益的兩種，有益的思維方式是指那些能更有效地

處理問(wèn)題或壓力源的思維方式；反之即為無(wú)益的思維方式。醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者

記錄疼痛日記，在出現(xiàn)易怒、焦慮、無(wú)助時(shí)，停下手中的事情，記錄這些思想，分

析疼痛時(shí)的思想，教育患者挑戰(zhàn)自己的自動(dòng)無(wú)益妁思維，改變緊張應(yīng)激一軀體反應(yīng)

一疼痛加重的惡性循環(huán)，建立自己處理問(wèn)題的信心，逐步形成有益的思維方式。

五、手術(shù)鎮(zhèn)痛治療

根治性手術(shù)治療是癌癥治療的主要方法，對(duì)于晚期及終末期癌癥疼痛患者，針

對(duì)病因的抗癌治療大多為姑息性抗癌治療。姑息性手術(shù)可以通過(guò)對(duì)部分切除腫瘤、

接觸腫瘤造成的壓迫或梗阻性病變達(dá)到緩解疼痛及其他癥狀的目的。例如，骨轉(zhuǎn)移

病理性骨折的固定手術(shù)、腸梗阻解除術(shù)等，可緩解疼痛及相關(guān)癥狀。

六、化療鎮(zhèn)痛

化療是抗癌治療的重要方法，也是癌癥姑息治療的有效方法。對(duì)于化療藥物敏感

的腫瘤如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病等，姑息性化

療能較迅速緩解因腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)組織所引起的疼痛。對(duì)化療敏感性差，尤其

是終末期癌癥患者，采用化療緩解疼痛是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

七、放療鎮(zhèn)痛

放療是抗癌治療的有效手段。對(duì)于大多數(shù)惡性腫瘤患者，放射治療可以阻止腫瘤

的局部生長(zhǎng)，使腫瘤縮小，減輕對(duì)周?chē)M織的壓力，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。放療鎮(zhèn)痛的適

應(yīng)證包括：

八、其他方法

（一）神經(jīng)破壞療法

適用于固定區(qū)域的疼痛，經(jīng)多種鎮(zhèn)痛治療效果不佳者，操作應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)

師進(jìn)行。方法是將純乙醵或碳酸注射到支配疼痛區(qū)域感覺(jué)的脊神經(jīng)后根處，使神經(jīng)失

去傳導(dǎo)感覺(jué)的功能，鎮(zhèn)痛效果確實(shí)。但是，被封閉神經(jīng)支配區(qū)域的所有感覺(jué)均消失，

而且可以引起該區(qū)域的肌肉癱瘓。

（二）椎管內(nèi)或腦室內(nèi)置管鎮(zhèn)痛法

適用于各種非手術(shù)治療無(wú)效的頑固性疼痛。目前常用的方法有硬膜外、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)

放置導(dǎo)管，可注入嗎啡、激素、維生素B12和氟哌唬合劑控制癌痛，可取得快速鎮(zhèn)痛

和長(zhǎng)期控制癌痛的效果。護(hù)理需注意：1、將硬膜外導(dǎo)管用透明貼膜妥善固定在體側(cè)

防止脫落、折曲。2、準(zhǔn)確使用嗎啡劑量，觀察有無(wú)副作用。3、皮下埋藥泵者局部皮

膚減少摩擦。4、預(yù)防腔內(nèi)感染：經(jīng)常更換敷料，在導(dǎo)管與皮膚接觸部敷以抗生素軟

膏。

對(duì)癌痛患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)

一、家屬要從哪些方面對(duì)癌痛患者進(jìn)行護(hù)理？

由于癌痛折磨著許多患者，有的成為患者最大的痛苦，也是親人們最心疼、最不

忍睹的。因此，在癌性疼痛治療的過(guò)程中，為患者解除痛苦，患者家屬耐心細(xì)致的家

庭護(hù)理是十分重要的。在護(hù)理過(guò)程中，家人也必須了解和掌握護(hù)理活動(dòng)的范圍。要注

意以下幾點(diǎn)：

（一）、正確評(píng)估患者疼痛，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員制定出合理的治療方案。

（二）、了解癌痛治療的基本原則。

（三）、對(duì)患者進(jìn)行教育及解釋?zhuān)淖兓颊邔?duì)藥物副作用及耐受性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，鼓

勵(lì)患者享受人的尊嚴(yán)及權(quán)利。

（四）、向患者說(shuō)明接受治療的效果，幫助患者了解疼痛產(chǎn)生的原因，服用藥物及

服藥時(shí)間，告訴患者為什么必須服用藥物，以及藥物有可能產(chǎn)生的副作用及其防治。

（五）、幫助患者正確用藥，根據(jù)患者的情況，選擇合適的藥物及用藥方法，盡量

避免在患者休息時(shí)用藥。

（六）、評(píng)估治療方法對(duì)減輕疼痛的效果，及時(shí)地向醫(yī)生報(bào)告，提出合理的建議,

以及時(shí)地調(diào)整治療方案。

（七）、副作用的防治。如便秘。

（八）、對(duì)于伴隨癌癥疼痛而來(lái)的恐懼和焦慮，家人需用心理學(xué)知識(shí)幫助患者克服

這些障礙，給患者以安慰、解釋及鼓勵(lì)，使其從精神上擺脫對(duì)疼痛的恐懼、增加對(duì)生

活的希望。

一、家屬如何進(jìn)行心理護(hù)理？

（一）、疏泄和安慰：主動(dòng)熱情關(guān)心患者，抽一定時(shí)間陪伴患者，傾聽(tīng)其訴說(shuō)心中

的焦慮，同時(shí)給以安慰，安慰要恰到好處，既強(qiáng)調(diào)有希望的方面，又不能過(guò)于樂(lè)觀。

（二）、正確引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)癌癥，使其認(rèn)識(shí)到癌癥并非不可戰(zhàn)勝，癌癥也是“慢性

病”，樹(shù)立積極治療和戰(zhàn)勝癌癥的信心。

（三）、死亡教育：對(duì)不同年齡、性格、文化水口、社會(huì)經(jīng)歷、病程長(zhǎng)短的患者采

取不同的教育方式和教育內(nèi)容，幫助患者正確認(rèn)識(shí)生、老、病、死這一自然規(guī)律，認(rèn)

識(shí)到生命的真正價(jià)值在于質(zhì)量，最終達(dá)到幫助患者擺脫對(duì)死亡的恐懼和不安、平靜面

對(duì)死亡的目的。

（四）、注意為癌痛患者創(chuàng)造輕松、熱情的氛圍，讓患者能像正常人一樣融于社會(huì)，

鼓勵(lì)患者克服孤獨(dú)、絕望等不良情緒，積極參加各種社區(qū)活動(dòng)，努力為家庭和社會(huì)做

些力所能及的事情，讓參與和奉獻(xiàn)的快樂(lè)化解身體的疼痛。

解放軍第一二三醫(yī)院鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

一、凡自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛的病人，在實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛前對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估

二、麻醉鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也主麻醫(yī)師及分管主治醫(yī)師進(jìn)行，特殊病人需向上級(jí)醫(yī)師或科

室主任匯報(bào)，必要時(shí)科室組織討論

三、麻醉鎮(zhèn)痛前提出方案，預(yù)計(jì)麻醉鎮(zhèn)痛期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及相應(yīng)處理措施，制

定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

四、應(yīng)將麻醉鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)點(diǎn)充分告知病人與家屬，同時(shí)簽訂麻醉鎮(zhèn)痛志愿書(shū)，并

將該文書(shū)留存?zhèn)浒浮?/p>

解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評(píng)估規(guī)范

一、評(píng)估原則：

1、常規(guī)評(píng)估原則：入院后2小時(shí)內(nèi)主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情并記

0

2、量化評(píng)估原則：入院后2小時(shí)內(nèi)用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疼痛主

觀感受程度。

3、全面評(píng)估原則：全面評(píng)估患者疼痛及相關(guān)病情，包括疼痛病因及類(lèi)型、疼痛發(fā)作、

止痛治療、重要器官功能、心理精神、家庭及社會(huì)支持情況及既往史等。

4、動(dòng)態(tài)評(píng)估原則：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛變化情況，包括疼痛程度、性質(zhì)變化、

爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，止痛治療的不良反應(yīng)等。止痛治療期間，

記錄用藥種類(lèi)及劑量、疼痛程度及病情變化。

二、評(píng)估頻率：

1、慢性疼痛評(píng)估2次/日，爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估。

2、急性疼痛應(yīng)2-4h評(píng)估一次。

3、靜脈用藥15min后評(píng),口服給藥60min后評(píng)。

4、各科室可根據(jù)專(zhuān)業(yè)不同對(duì)評(píng)估時(shí)間做適宜的調(diào)整。

5、劇痛或需觀察用藥情況的患者，根據(jù)疼痛變化情況隨時(shí)評(píng)估并記錄。

三、評(píng)估內(nèi)容：

1、疼痛部位：疼痛的部位，牽涉痛的部位，有無(wú)放射性。

2、疼痛時(shí)間：持續(xù)、間歇。

3、疼痛性質(zhì)：鈍痛、刺痛、搏動(dòng)性、壓迫性、咬噬性、痙攣性、刀割樣、燒灼樣、

點(diǎn)擊樣等。

4、疼度強(qiáng)度：

（1）數(shù)字分級(jí)法（NRS）：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見(jiàn)圖1）對(duì)患者疼痛程

度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，。表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的

疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者,

根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼

痛（1-3）,中度疼痛（4-6）,重度疼痛（7-10）。

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