兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2024修訂)解讀

兒科2024年10月發(fā)布兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2024修訂）解讀影像學(xué)檢查病原學(xué)治療診斷和鑒別診斷Contens流行病學(xué)01臨床特征03實(shí)驗(yàn)室檢查05嚴(yán)重程度評(píng)估及住院指征0704020806證據(jù)質(zhì)量等級(jí)證據(jù)來(lái)源描述高(A)多項(xiàng)RCT證據(jù)來(lái)源于多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好，且采用終點(diǎn)指標(biāo)的RCT，多項(xiàng)RCT沒(méi)有任何嚴(yán)重局限性，且針對(duì)擬推薦人群能提供一致的研究結(jié)果大量的，沒(méi)有明顯局限性或偏倚的高質(zhì)量研究?jī)身?xiàng)及以上樣本量足夠大的臨床試驗(yàn)提供的高質(zhì)量證據(jù)，或一項(xiàng)沒(méi)有任何偏倚，樣本量足夠大的高質(zhì)量RCT研究中(B)有多項(xiàng)具有嚴(yán)重局限性的RCT證據(jù)來(lái)源于患者樣本量有限的RCT，RCT的亞組分析或事后分析，或基于RCT的Meta分析有限的證據(jù)幾乎沒(méi)有RCT或有一些存在明顯的重大缺陷的RCT，如方法學(xué)錯(cuò)誤、樣本量小、持續(xù)時(shí)間短、研究人群與擬推薦目標(biāo)人群不一致，或不同研究的結(jié)果間存在不一致低(C)非隨機(jī)試驗(yàn)或觀察性研究證據(jù)來(lái)源于未設(shè)立對(duì)照或非實(shí)施隨機(jī)化的臨床試驗(yàn)或觀察性研究極低(D)專家小組共識(shí)專家一致認(rèn)為有價(jià)值，但闡述這一問(wèn)題的臨床研究文獻(xiàn)并不充分；基于臨床經(jīng)驗(yàn)或知識(shí)達(dá)成的小組共識(shí)，但這些共識(shí)缺乏滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)表1流行病學(xué)01流行病學(xué)全球5歲以下兒童感染性疾病發(fā)病和死亡的主要原因。2019年全球5歲以下兒童中約有74萬(wàn)死于肺炎，病死率為0.32‰~1.09‰，占全病因死亡的8%，是5歲以下兒童感染性疾病首位死亡原因。病原學(xué)02年齡常見(jiàn)病原>28日齡至3月齡病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒I~Ⅲ型

細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌

非典型病原：沙眼衣原體>3月齡至5歲病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒I~Ⅲ型

細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(b型、不定型)、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌

非典型病原：肺炎支原體>5~18歲非典型病原：肺炎支原體

病毒：流感病毒A型、流感病毒B型

細(xì)菌：肺炎鏈球菌流行病學(xué)年幼兒肺炎50%以上由病毒引起；大齡兒童常由MP或細(xì)菌感染所致。除上表所列病毒，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠狀病毒亦常見(jiàn)。表2流行病學(xué)近年病原譜、病原細(xì)菌的耐藥等有所變化肺炎鏈球菌（SP）是新生兒期以后各個(gè)年齡段兒童肺炎最重要的細(xì)菌病原。近年來(lái)某些地區(qū)A群鏈球菌肺炎增多。肺炎支原體MP是我國(guó)主要的肺炎病原之一，檢出率8%~60%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高。CP相對(duì)多見(jiàn)于5歲以上兒童。近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)嬰兒百日咳報(bào)告病例數(shù)明顯上升，且致病株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥常見(jiàn)。兒童肺炎共感染不少見(jiàn)，發(fā)生率為20%~30%，年齡越小越易發(fā)生。病毒?病毒共感染常見(jiàn)于嬰幼兒，病毒?MP共感染多見(jiàn)于5歲以下兒童，病毒?細(xì)菌共感染可見(jiàn)于任何年齡段的兒童，細(xì)菌?MP共感染多見(jiàn)于5歲以上兒童。臨床特征03臨床特征不同年齡、不同病原所致肺炎的臨床表現(xiàn)差異較大。臨床特征對(duì)病原學(xué)有一定提示作用。病毒性肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒，有一定的季節(jié)性，容易流行或聚集性發(fā)病，常見(jiàn)臨床特征見(jiàn)表3。臨床征象發(fā)熱和咳嗽是肺炎的主要癥狀，呼吸增快是重要臨床表現(xiàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)如下（平靜時(shí)觀察1min）：呼吸頻率<2月齡，≥60次/min；2月齡至1歲，≥50次/min；>1~5歲，≥40次/min；>5歲，≥30次/min。肺部聽診可有濕性啰音、管狀呼吸音或呼吸音減低，重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、胸壁吸氣性凹陷等體征。細(xì)菌性肺炎感染中毒癥狀重，多中高熱，喘息少見(jiàn)；可有濕啰音和肺實(shí)變體征及影像學(xué)改變，常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎的臨床特征詳見(jiàn)表4。非典型病原肺炎中MP肺炎癥狀相對(duì)顯著，而肺部體征不明顯，臨床特征見(jiàn)表5。病原好發(fā)年齡好發(fā)季節(jié)癥狀及體征全身中毒

癥狀并發(fā)癥RSV≤3歲，尤其≤6月齡秋、冬喘息為主，無(wú)發(fā)熱或低熱，可有呼吸困難輕少見(jiàn)，重癥可出現(xiàn)呼吸衰竭、中毒性腦病等ADV6月齡至5歲北方：冬、春

南方：春、夏起病急，持續(xù)高熱、咳嗽、喘息，肺部有細(xì)濕啰音和(或)喘鳴音，重者出現(xiàn)呼吸困難明顯呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、中毒性腦病或腦炎、膿毒癥、噬血細(xì)胞綜合征等IFV≤5歲冬春季節(jié)相對(duì)高發(fā)，南方可有夏季流行中高熱、咳嗽，部分有喘息，重者出現(xiàn)呼吸困難輕多見(jiàn)，可有心肌損傷、肝臟損傷、橫紋肌溶解和腦炎或急性壞死性腦病等PIV≤5歲不同地區(qū)有差異，春

季相對(duì)高發(fā)發(fā)熱、咳嗽、流涕，有喘息，少

數(shù)有呼吸困難輕少見(jiàn)

SARS-CoV-2所有年齡無(wú)明顯季節(jié)發(fā)熱、干咳，部分有鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞、乏力等，以輕癥為多少見(jiàn)少見(jiàn)，重癥可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征、急性壞死性腦病等常見(jiàn)病毒性肺炎的臨床特征臨床特征表3常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎的臨床特征臨床特征表4病原好發(fā)年齡起病

特點(diǎn)癥狀及體征全身中毒

癥狀呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥其他并發(fā)癥SP所有年齡急驟≥5歲：畏寒、高熱、呼吸增快、胸痛等；<5歲：癥狀不典型，早期體征不明顯，與呼吸困難不平行可有膿胸、壞死性肺炎多見(jiàn)；氣胸、肺膿腫相對(duì)少見(jiàn)休克、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、溶血尿毒綜合征、噬血細(xì)胞綜合征等SA≤3歲急驟高熱、咳嗽、呼吸困難明顯；易出現(xiàn)皮疹；體征出現(xiàn)較早，呼吸音減低，散在濕啰音明顯肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰、壞死性肺炎等膿毒癥、感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚軟組織膿腫、中毒性腦病等HI≤3歲較緩發(fā)熱、咳嗽、氣促，可有痙攣性咳嗽，有時(shí)可伴有喘息可有少數(shù)合并膿胸、肺膿腫等少數(shù)并發(fā)化膿性腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等常見(jiàn)非典型病原肺炎的臨床特征表5病原好發(fā)年齡起病特點(diǎn)癥狀及體征全身中毒

癥狀呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥其他并發(fā)癥MP>5歲可急可緩發(fā)熱、咳嗽，可有喘息，肺部可出現(xiàn)干濕啰音可有胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺栓塞等皮疹、Stevens-Johnson綜合征、心肌損傷、中毒性腦病、腦炎、噬血細(xì)胞綜合征等CP>5歲較緩與MP肺炎相似，類似百日咳

樣咳嗽少見(jiàn)與MP肺炎類似，但發(fā)生率

較低胃腸炎、腦炎、肝炎和結(jié)節(jié)性紅斑等CT≤1歲，3月齡

以下多見(jiàn)較緩大多無(wú)發(fā)熱，類似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕啰音多見(jiàn)

少見(jiàn)少見(jiàn)，可見(jiàn)呼吸暫停、胸腔積液等結(jié)膜炎、肝功能異常、糜爛性胃

炎、賁門炎等病原并發(fā)癥病毒呼吸道合胞病毒少見(jiàn)，重癥可出現(xiàn)呼吸衰竭、中毒性腦病等腺病毒呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、中毒性腦病或腦炎、膿毒癥、噬血細(xì)胞綜合征等流感病毒多見(jiàn)，可有心肌損傷、肝臟損傷、橫紋肌溶解和腦炎或急性壞死性腦病等副流感病毒少見(jiàn)新型冠狀病毒少見(jiàn)，重癥可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征、急性壞死性腦病等細(xì)菌肺炎鏈球菌膿胸、壞死性肺炎多見(jiàn)；氣胸、肺膿腫相對(duì)少見(jiàn)；

休克、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、溶血尿毒綜合征、噬血細(xì)胞綜合征等金黃色葡萄球菌肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰、壞死性肺炎等；

膿毒癥、感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚軟組織膿腫、中毒性腦病等流感嗜血桿菌少數(shù)合并膿胸、肺膿腫等；

少數(shù)并發(fā)化膿性腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等非典型病原肺炎支原體胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺栓塞等；

皮疹、Stevens-Johnson綜合征、心肌損傷、中毒性腦病、腦炎、噬血細(xì)胞綜合征等肺炎衣原體與肺炎支原體肺炎類似，但發(fā)生率較低；胃腸炎、腦炎、肝炎和結(jié)節(jié)性紅斑等沙眼衣原體少見(jiàn)，可見(jiàn)呼吸暫停、胸腔積液等；結(jié)膜炎、肝功能異常、糜爛性胃炎、賁門炎等注意肺內(nèi)外并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、塑形性支氣管炎、肺不張、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥等。肺外并發(fā)癥：腦膜炎、腦炎或腦病、腦膿腫、心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、肝臟損傷、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征、血栓形成、多系統(tǒng)炎癥綜合征等。常見(jiàn)病原肺炎的并發(fā)癥附加表影像學(xué)檢查04一、胸X線片初次就診的輕癥患兒，不建議常規(guī)拍攝（A）。檢查指征：<5歲不明原因的發(fā)熱（體溫>39℃）、白細(xì)胞增多；<5歲不明原因的腹痛，伴有呼吸急促、咳嗽或發(fā)熱；持續(xù)發(fā)熱和咳嗽；反復(fù)咳嗽，需要排除其他原因，如氣道異物、肺結(jié)核等。主要表現(xiàn)：肺紋理增多、模糊，沿著支氣管血管周圍模糊片絮影，也可出現(xiàn)大葉性或節(jié)段性病變，可伴有局限性肺氣腫、胸膜炎或胸腔積液。隨訪指征：開始治療后48~72h臨床無(wú)改善或加重（A）。伴有嚴(yán)重呼吸窘迫或病情不穩(wěn)定的重癥肺炎（空洞、膿腫形成、氣胸及胸腔積液）（B）。首次胸X線片有肺不張或圓形病灶（B）。存在并發(fā)癥。影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查方法是胸X線片，其他檢查包括CT、超聲及磁共振成像。對(duì)于初診患兒，影像學(xué)檢查的價(jià)值在于鑒別診斷，明確病變范圍及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于治療中的患兒，影像學(xué)在于評(píng)估其療效。二、胸部CT對(duì)肺炎的診斷及評(píng)估具有非常高的準(zhǔn)確性，但不建議常規(guī)拍攝（A）。檢查指征：首次胸X線片發(fā)現(xiàn)胸部異物、團(tuán)塊樣病變或圓形病灶。胸X線片正常，但存在反復(fù)喘息。懷疑小氣道病變。發(fā)病后4~6周胸X線片顯示肺葉相同位置反復(fù)或持續(xù)肺炎（B）。增強(qiáng)CT指征為血管病變及血栓等（B）。胸部CT主要分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎3種類型，可以單獨(dú)或混合存在。三、肺部超聲能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺實(shí)變、支氣管充氣征、胸膜線異常，推薦用于胸腔積液穿刺定位和重癥監(jiān)護(hù)病房床邊動(dòng)態(tài)觀察病情變化（B）。四、磁共振成像對(duì)肺實(shí)變、肺壞死、肺膿腫和胸腔積液診斷的準(zhǔn)確性與CT相似。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)肺膿腫的診斷具有較高的診斷準(zhǔn)確，可用于重癥肺炎的診斷及鑒別診斷（C）。影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查05一般檢查炎癥標(biāo)志物推薦常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原（B），但這些指標(biāo)的特異性不足。病程早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原明顯升高對(duì)細(xì)菌性肺炎的判斷有較大的指導(dǎo)意義。C反應(yīng)蛋白≥40mg/L有助于區(qū)分5歲以下兒童細(xì)菌性肺炎和RSV肺炎（A）。紅細(xì)胞沉降率、鐵蛋白、D二聚體、乳酸脫氫酶、血清白細(xì)胞介素?6等其他指標(biāo)也有助于評(píng)估病情（B）。氧飽和度測(cè)定推薦所有肺炎患兒監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，對(duì)重癥患兒監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）（A）。SaO2低于0.92是胸部X線片確診肺炎的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，低于0.90是死亡的預(yù)測(cè)因子。其他檢查推薦重癥和有脫水征的肺炎患兒進(jìn)行血生化檢查，以評(píng)估心、肝、腎功能和電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)（D）。低鈉血癥與炎癥標(biāo)志物增高具有良好的相關(guān)性。D二聚體水平升高需注意血栓形成。病原學(xué)檢查病毒NAAT和抗原檢測(cè)是呼吸道病毒感染的主要實(shí)驗(yàn)室診斷方法（A）?？乖瓩z測(cè)敏感性相對(duì)低。NAAT具有高敏感性和高特異性。單份血清呼吸道病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性不能診斷病毒感染。細(xì)菌血和其他無(wú)菌體液或組織標(biāo)本（如胸腔積液、肺活檢樣本等）或合格的下呼吸道樣本，如氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液和防污染樣本毛刷培養(yǎng)分離的病原體是細(xì)菌病原的確診證據(jù)，但不推薦門診非重癥患兒常規(guī)檢查（A）。臨床懷疑百日咳鮑特菌感染時(shí)采集鼻咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)（B）。合格的痰標(biāo)本直接涂片鏡檢，如與培養(yǎng)結(jié)果一致具有重要參考價(jià)值，推薦用于住院患兒（A）。細(xì)菌NAAT推薦使用合格的下呼吸道標(biāo)本、無(wú)菌體液或組織標(biāo)本，不推薦常規(guī)使用上呼吸道標(biāo)本檢測(cè)（百日咳鮑特菌例外）（A）。尿液抗原檢測(cè)不推薦用于兒童SP肺炎的診斷（B），推薦用于軍團(tuán)菌1型的早期診斷（B）。A群鏈球菌快速抗原檢測(cè)可為臨床早期診斷提供重要參考。MP和衣原體血清抗體檢查顆粒凝集法抗體滴度≥1∶160提示近期或現(xiàn)癥感染，恢復(fù)期MP抗體滴度較急性期呈4倍及以上增高時(shí)，可確診MP感染（A）。有條件的醫(yī)院使用NAAT（A）。熒光定量PCR和等溫?cái)U(kuò)增用于診斷時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷（A）?？乖瓩z測(cè)特異度較高，但敏感性相對(duì)低，陽(yáng)性可以診斷MP感染，陰性不能除外感染（C）。培養(yǎng)分離不適合臨床診斷（A）。CP實(shí)驗(yàn)室檢查參照MP。沙眼衣原體依靠抗原和NAAT檢測(cè)。診斷和鑒別診斷06梗阻性HCM治療：介入治療臨床癥狀體征胸部影像學(xué)臨床癥狀體征胸部影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下兩條及以上新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重、發(fā)熱、呼吸急促、呻吟、發(fā)紺。肺部固定濕啰音和（或）肺實(shí)變體征；可有鼻翼扇動(dòng)和（或）胸壁吸氣性凹陷。新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。醫(yī)院外罹患的感染，包括具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病，且具備以下2條及以上臨床特征。鑒別診斷疾病臨床特征影像學(xué)特征急性支氣管炎發(fā)熱、咳嗽，伴或不伴喘息，肺部不固定性干濕啰音胸X線片兩肺紋理增多，增粗肺結(jié)核咳嗽伴低熱、食欲不振、乏力、消瘦、盜汗；對(duì)常規(guī)抗菌藥物無(wú)反應(yīng)；有肺結(jié)核接觸史；非免疫缺陷者結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。原發(fā)綜合征、干酪性肺炎、粟粒性病變、空洞等，可見(jiàn)鈣化支氣管異物多見(jiàn)于嬰幼兒，在進(jìn)食或玩耍期間劇烈咳嗽和(或)喘息；反復(fù)肺部感染或咳嗽；可有肺氣腫或肺不張?bào)w征。胸X線片肺氣腫或肺不張；透視可見(jiàn)一側(cè)肺光亮度增高，吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)擺動(dòng)。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加??；可自行或治療后緩解。多無(wú)異常吸入性肺炎進(jìn)食或餐后嗆咳伴嘔吐，反復(fù)肺部感染胸X線片肺紋理增粗，雙側(cè)肺門區(qū)及下肺野多發(fā)斑片狀、小點(diǎn)片狀陰影過(guò)敏性肺炎與抗原暴露相關(guān)，脫離環(huán)境后病情改善；咳嗽、喘息、呼吸困難、體重減輕CT磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)、馬賽克征、網(wǎng)格影或蜂窩肺肺炎的鑒別診斷對(duì)于遷延不愈或反復(fù)肺炎患兒，應(yīng)注意與支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化、肺泡蛋白沉積癥、肺間質(zhì)疾病等相鑒別；對(duì)于出生后早期發(fā)病的反復(fù)肺炎患兒，應(yīng)注意與先天性支氣管肺發(fā)育畸形相鑒別。表6嚴(yán)重程度評(píng)估及住院指征07嚴(yán)重度評(píng)估兒童肺炎病情嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目輕癥重癥一般反應(yīng)好差拒食或脫水征無(wú)有意識(shí)障礙無(wú)有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快a發(fā)紺無(wú)有呼吸困難無(wú)有氧飽和度正?！?.92(海平面)或<0.90(高原)肺浸潤(rùn)范圍≤1/3單肺葉多肺葉或單肺葉≥2/3受累胸腔積液無(wú)有肺外并發(fā)癥無(wú)有注：輕癥為出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)；重癥為出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)；a嬰兒≥70次/min，大齡兒童≥50次/min重癥和極重癥肺炎：世界衛(wèi)生組織推薦2月齡至5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)、呻吟之一，提示有低氧血癥，為重癥肺炎；如果出現(xiàn)中心性發(fā)紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水、意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一為極重癥肺炎。對(duì)于住院患兒或條件較好的地區(qū)，肺炎嚴(yán)重度評(píng)估見(jiàn)表7。發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素（B）：年齡<2月齡；有基礎(chǔ)疾病包括早產(chǎn)兒、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、嚴(yán)重過(guò)敏或哮喘、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、Ⅱ度及以上營(yíng)養(yǎng)不良、慢性肝腎疾病等；病程>1周，經(jīng)積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。表7住院指征及入住ICU指征住院指征（≥1項(xiàng)）：重癥肺炎；存在重癥肺炎危險(xiǎn)因素的輕癥肺炎；家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)。住院指征入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征（≥1項(xiàng)）：吸入氧濃度≥0.60，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；休克和（或）意識(shí)障礙；呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴二氧化碳分壓升高；反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸；其他需要進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療者（如腎功能衰竭、重度血小板減少等）。入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征治療08對(duì)癥支持治療1.氧療吸氧指征：在海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或動(dòng)脈血氧分壓≤80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如以中心性發(fā)紺作為吸氧提示，應(yīng)結(jié)合呼吸急促、下胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟等征象，并注意有無(wú)嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥及外周循環(huán)差等情況。給氧方法:根據(jù)缺氧程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧，甚至機(jī)械通氣。氧流量>2L/min時(shí)應(yīng)注意吸入氧的濕化。如患兒出現(xiàn)呼吸困難或費(fèi)力，無(wú)論血?dú)庋醴謮菏欠窠档投紤?yīng)盡早使用高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（B）。根據(jù)年齡和體重設(shè)置流量，嬰兒2L/（kg·min），最高8~12L/min（6月齡以下最高為8L/min）；1歲以上兒童1L/（kg·min），最高30~60L/min。對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸和氧飽和度。2.液體療法輕癥肺炎患兒無(wú)須常規(guī)靜脈補(bǔ)液。不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%。注意監(jiān)測(cè)并糾正電解質(zhì)紊亂。3.其他對(duì)癥治療對(duì)于發(fā)熱、咳嗽咯痰患兒，可酌情給予退熱、祛痰治療；喘息時(shí)推薦霧化吸入沙丁胺醇或特布他林聯(lián)合異丙托溴銨（B）?？共≡⑸镏委焺?dòng)態(tài)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，及時(shí)調(diào)整治療方案。輕癥肺炎可口服抗菌藥物，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。1~3月齡首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。4月齡至≤5歲首選阿莫西林，也可選擇阿莫西林克拉維酸（推薦7︰1和14∶1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期金黃色葡萄球菌（SA）肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。5歲以上首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上也可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。重癥肺炎多選擇靜脈途徑給藥。需考慮選擇的抗菌藥物能覆蓋SP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、SA、MP、CP和病原耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：阿莫西林克拉維酸鉀（5︰1）或氨芐西林舒巴坦（2︰1）或阿莫西林舒巴坦（2︰1）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，首選苯唑西林或氯唑西林，備選萬(wàn)古霉素、利奈唑胺；考慮合并有MP或CP肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟。阿奇霉素序貫治療療程一般不超過(guò)10d（A）。病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物應(yīng)針對(duì)該病原并結(jié)合藥敏結(jié)果優(yōu)先選擇窄譜非限制級(jí)抗菌藥物。抗病毒藥物較少。干擾素具有廣譜抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治療（B）。神經(jīng)氨酸酶抑制劑用于流感肺炎的治療。瑪巴洛沙韋屬于核酸內(nèi)切酶抑制劑，目前獲批用于5歲及以上單純性A型和B型流感患兒?？咕幬镞x擇抗病毒藥抗病原微生物治療動(dòng)態(tài)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，及時(shí)調(diào)整治療方案。一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在并發(fā)癥與否等因素均影響肺炎療程，一般SP肺炎療程7~10d，流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌肺炎14d左右，而甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌肺炎療程宜延長(zhǎng)至21~28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14~21d，MP、CP肺炎療程10~14d，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21~28d，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，初始治療72