微創(chuàng)外科學(xué)腹腔鏡技術(shù) (2)課件

外科學(xué)SURGERY微創(chuàng)外科學(xué)腹腔鏡技術(shù)常用的腔鏡史塞克1188與1288對比1188128811881288118812881188128811881288腹腔鏡普外科手術(shù)簡介腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽總管探查并T管引流術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡腸穿孔修補術(shù)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)腹腔鏡十二指腸淤滯癥根治術(shù)腹腔鏡減重手術(shù)—胃旁路術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC的適應(yīng)證有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石LC的禁忌證?伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽腸內(nèi)瘺LC的禁忌證重度萎縮性膽囊炎嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴(yán)重不良伴有出血性疾病、凝血功能障礙其它：中后期妊娠、腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎、膈疝LC的禁忌證?LC的并發(fā)癥膽道損傷出血鄰近臟器損傷切口感染其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等并發(fā)癥膽道并發(fā)癥膽瘺膽管狹窄膽管損傷膽道殘余結(jié)石膽道并發(fā)癥出血膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂膽囊床出血周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血腹壁戳孔出血穿刺直接損傷血管出血：原因常見的受損臟器肝臟十二指腸球部橫結(jié)腸等并發(fā)癥：臟器損傷切口感染、腹腔內(nèi)感染膽囊炎癥明顯：化膿、壞疽術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口膽瘺等并發(fā)癥：感染切口疝膽總管內(nèi)鈦夾游走結(jié)石遺漏腹腔內(nèi)膽道出血假性動脈瘤腸梗阻等其他并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開放手術(shù)膽囊三角區(qū)無法辨認解剖關(guān)系膽囊與十二指腸、橫結(jié)腸或膽總管緊密粘連分離困難膽囊嚴(yán)重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法夾閉術(shù)中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或鄰近臟器損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變中轉(zhuǎn)開腹無論三孔或四孔法，膽囊三角顯露最重要膽囊前、后三角結(jié)合分離辨明三管后再斷膽囊管必要時可用吸引器刮吸暴露膽管中轉(zhuǎn)開腹要果斷LC技術(shù)要點腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)（LCBDE）適應(yīng)證具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石原發(fā)性膽總管結(jié)石不合并膽管狹窄的繼發(fā)性膽總管結(jié)石經(jīng)選擇的無明顯膽道感染的膽道蛔蟲癥禁忌癥膽道惡性腫瘤膽總管無明顯擴張（小于1cm）嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴(yán)重不良伴有出血性疾病、凝血功能障礙其它：中后期妊娠、腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎、膈疝膽瘺出血膽管狹窄膽管殘余結(jié)石感染內(nèi)臟損傷并發(fā)癥LCBDELCBDE膽囊管處理后暫不切除膽囊，提拉膽囊協(xié)助暴露常規(guī)穿刺膽總管，切開處位于膽囊管匯合處下方合理選擇T管及縫針（多用2-0或3-0可吸收線），將縫針弧度變小后自轉(zhuǎn)換器送入腹腔注意縫合膽管全層但勿縫住T管T管縫合時末端置于肝周，防止膽汁流入盆腔LCBDE技術(shù)要點腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）適應(yīng)證急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作闌尾良性腫瘤禁忌癥闌尾惡性腫瘤彌漫性腹膜炎既往下腹部手術(shù)史心肺功能差、凝血功能差等LALA腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）腹腔及切口感染闌尾殘株炎腸瘺周圍臟器損傷腸粘連、腸梗阻LA并發(fā)癥觀察孔選臍上，主操作孔位于麥?zhǔn)宵c，左側(cè)輔操作孔可于麥?zhǔn)宵c對應(yīng)位置至臍于恥骨聯(lián)合中點間靈活選擇頭低腳高左側(cè)臥位有助顯露常規(guī)探查盆腔臟器闌尾系膜較長且無粘連可解除氣腹，直接提出腹壁操作（兩孔法）LA技術(shù)要點腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)離斷腸系膜下動脈腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)

腹腔鏡下腸穿孔修補術(shù)-結(jié)腸穿孔

腸系膜上動脈壓迫綜合征

腸系膜上動脈壓迫綜合征

腹腔鏡下十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合

腸系膜上動脈壓迫綜合征

全腹腔鏡下胃旁路術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)）腹腔鏡減重手術(shù)離斷胃體-制造胃小囊；胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)腹腔鏡減重手術(shù)縫合胃腸吻合口空腸-空腸腸側(cè)側(cè)吻合腹腔鏡減重手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕：一般術(shù)后不再需要止痛藥。

術(shù)后恢復(fù)快：術(shù)后次日可食半流質(zhì)飲食，并能下床活動，一般一周后恢復(fù)正常生活、工作。

切口美觀疤痕?。焊骨荤R手術(shù)僅有幾個小創(chuàng)口，術(shù)后疤痕很小，特別適合于女性愛美的需要。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢術(shù)后體溫變化?。河捎诟骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷小，機體反應(yīng)輕，術(shù)后體溫變化亦小，體溫高于38℃者發(fā)生率很低。

術(shù)后治療簡單、費用降低：由于感染的機會小，術(shù)后24小時左右就能進食，所以術(shù)后靜脈輸液及抗菌素用量明顯小于剖腹手術(shù)。

術(shù)后住院時間短：由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，進食早，術(shù)后住院時間明顯縮短。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢術(shù)后并發(fā)癥少：術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥明顯減少。手術(shù)效果肯定：腹腔鏡手術(shù)效果可以與開腹相媲美，且由于腹腔鏡的放大作用及鏡頭的360度旋轉(zhuǎn)，有時還要優(yōu)于開腹手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢目前開展的腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡腹腔探查術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、肝囊腫開窗引流術(shù)、疝修補術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、胃癌及結(jié)直腸癌根治術(shù)、食管裂孔疝修補術(shù)、脾切除術(shù)、良性十二指腸淤滯癥根治術(shù)、肝葉肝段切除術(shù)、減肥手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。

全麻手術(shù)；

臍周穿刺造CO2

氣腹，壓力在10~15mmHg之間，視患者年齡、心肺功能、手術(shù)時間長短而定；腹部多為2~5個小切口；一般均留置腹腔引流管。

腹腔鏡手術(shù)特點

術(shù)前低脂清淡飲食，避免食用豆類、奶類等易產(chǎn)氣的食物；年老體弱者練習(xí)床上大小便；術(shù)前需停用阿司匹林、北京0號、利血平等藥物至少1周，最好2周；術(shù)前一般無需備皮，但須清潔臍部；腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理要點—術(shù)前準(zhǔn)備（以LC為例）術(shù)前禁食≥8h，禁水≥

4h；術(shù)前晚口服瀉藥清理腸道，高齡、體弱、進食差的除外；術(shù)前無需留置胃管及尿管；腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理要點—術(shù)前準(zhǔn)備（以LC為例）術(shù)前晚最好有良好睡眠，必要時可服用艾司唑侖；術(shù)前需摘除全身飾品，特別是金屬物品術(shù)前告知患者解好大小便，除掉內(nèi)衣褲，換好手術(shù)衣。

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理要點—術(shù)前準(zhǔn)備（以LC為例）一級護理、心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧,加速二氧化碳的代謝,每30~60min測量血壓,平穩(wěn)后改2h測量1次；合并糖尿病者注意糖水輸注速度減慢，每6h測血糖一次；合并高血壓及冠心病者液體輸注速度減慢，監(jiān)測出入量防止心衰；腹腔引流管引流物的量及性狀，正常應(yīng)為少量淡血性液體，若引流量大、呈血性或膽汁樣請告知醫(yī)生，一般于術(shù)后2-3天拔除；麻醉清醒后可搖高床頭，多做深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背及咳痰，霧化吸入，防止肺部感染；

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理要點—術(shù)后護理（以LC為例）原則上術(shù)后6h可進食流質(zhì)飲食并可下床活動，但具體視情況而定；切口疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)，若重度疼痛無法耐受請及時告知，可給予曲馬多止痛；術(shù)后可在床上小便，也可下床，但注意起床要慢，緩慢改變體位，年老體弱者可相對推遲下床活動；惡心嘔吐多為術(shù)后麻醉藥反應(yīng)或胃腸麻痹所致，可給予胃復(fù)安10mg肌注；

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理要點—術(shù)后護理（以LC為例）術(shù)后1-3天發(fā)熱低于38.5℃，多為外科吸收熱，若高于38.5℃，物理降溫同時可告知醫(yī)生，給予萊比林一支肌注或靜推肩背酸痛多為二氧化碳氣體殘留有關(guān)，隨著術(shù)后活動增加會逐漸消失；術(shù)后腹脹多為胃腸蠕動尚未恢復(fù)所致，矚多下床適度活動。排氣后可進食，從低脂流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，但注意清淡飲食，避免油膩食物。

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理要點—術(shù)后護理（以LC為例）高齡、體弱及合并癥多者可延長監(jiān)護時間，但需加強翻身、拍背及咳痰，能下床一定要下床；膽總管手術(shù)有兩根引流管，其中上方為T管，術(shù)后三周才能拔除，防止不慎拔出；胃腸道手術(shù)（闌尾除外）及脾臟手術(shù)均需留置胃管及尿管，術(shù)前需口服瀉藥，腸道手術(shù)需行清潔灌腸并口服抗生素；

圍手術(shù)期護理要點—術(shù)后護理闌尾手術(shù)多留置一根盆腔引流管，術(shù)后3天左右拔除；余胃腸道手術(shù)多于吻合口及盆腔分別留置引流