中國糖尿病腎臟疾病醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識

中國成人糖尿病腎臟疾病醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識科室：腎內(nèi)科主講人：陳秋目錄CONTENTS概述ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導010201概述糖尿病腎臟疾病(ＤＫＤ）定義是指由糖尿病導致的慢性腎臟疾?。ǎ茫耍?是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，約３０％~４０％的糖尿病患者可罹患ＤＫＤ主要表現(xiàn)為持續(xù)性尿白蛋白排泄率增加和(或)腎小球濾過率最終發(fā)展為終末期腎臟疾病嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量醫(yī)學營養(yǎng)治療（ＭＮＴ）定義糖尿病整體治療的基礎(chǔ)，需在合理控制總熱量的基礎(chǔ)上均衡各營養(yǎng)素含量，ＤＫＤ作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，膳食營養(yǎng)與腎臟生理負荷之間的平衡對于維持患者的生活質(zhì)量及臨床結(jié)局至關(guān)重要，營養(yǎng)不良在ＤＫＤ患者中較為常見，且在諸多死亡相關(guān)因素中占據(jù)重要地位，ＭＮＴ不僅可延緩ＤＫＤ進展，降低ＥＳＲＤ比率，還可防治ＤＫＤ導致的營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)能量消耗(ＰＥＷ)腎臟病分期臨床分期02ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導能量①ＤＫＤ患者總能量攝入量統(tǒng)一推薦標準為３０~３５ｋｃａｌｋｇ·１ｄ·１，根據(jù)具體活動強度與時間調(diào)整②超重或肥胖的ＤＫＤ-ＣＫＤＧ１-２期患者，建議每日總能量攝入減少５００~７５０ｋｃａｌ。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導能量膳食指導：對于碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大宏量營養(yǎng)素目前尚無最佳攝入比例。在控制總能量的前提下，DKD患者NMT的制定需強調(diào)食物的合理性和個體化，并結(jié)合飲食行為習慣、飲食偏好及代謝目標。建議定時定量進餐，合理分配三餐的能量，蛋白質(zhì)總量均衡分配于三餐，以利于血糖平穩(wěn)。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導碳水化合物①建議每日攝入碳水化合物提供的能量占總能量的４５％~６０％②建議選擇血糖指數(shù)(ＧＩ)較低的碳水化合物。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導碳水化合物膳食指導：DKD患者減少膳食蛋白攝入的同時，碳水化合物的比例將相應(yīng)增加，建議選擇GI較低的食物。一般情況下，膳食纖維含量越高，GI越低。因此，建議適當增加膳食纖維，如增加全谷物攝入。全谷物食物(如糙米、全麥面包等)的纖維和水分含量較高，與等體積的相應(yīng)精致谷物食物相比，全谷物食物所含的能量較低，除有助于穩(wěn)定血糖，還可降低人群全因死亡風險。此外，還應(yīng)保持碳水化合物攝入的一致性，有助于維持血糖穩(wěn)定和預(yù)防低血糖發(fā)生。常見食物的GI值ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導蛋白質(zhì)①推薦DKD-CKDG1-2期患者蛋白質(zhì)的攝入量為0.8g·kg－1·d－1②推薦DKD-CKDG3-5期非透析患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6~0.8g·kg－1·d－1，并補充復方α-酮酸制劑0.12g·kg－1·d－1。②建議DKD-CKDG5期透析患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g·kg－1·d－1ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導蛋白質(zhì)膳食指導：通常動物蛋白營養(yǎng)價值優(yōu)于植物蛋白。肉、蛋、奶和大豆類食物中所含有的必需氨基酸可滿足人體需要，在醫(yī)學上稱為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或完全蛋白質(zhì)。推薦DKD患者以白肉(魚和雞肉類)、蛋類、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質(zhì)飲食。建議減少紅肉攝入，大量食用紅肉和加工肉類與CKD進展和死亡風險增加有關(guān)。同時，為了避免蛋白質(zhì)攝入過量或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足，可適當選擇低蛋白質(zhì)主食代替?zhèn)鹘y(tǒng)主食。常見食物中的蛋白質(zhì)含量ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導脂肪①推薦調(diào)整DKD患者脂肪攝入的構(gòu)成比例，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，適當增加多不飽和脂肪酸攝入②建議DKD患者飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量占每日總能量的比例不應(yīng)超過10%②建議DKD患者MUFA（單不飽和脂肪酸）攝入在脂肪攝入總量中的比例宜為10%~20%ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導脂肪膳食指導：膳食指導：膳食脂肪主要來源于動物的脂肪組織和肉類、堅果和植物的種子。大多數(shù)動物性脂肪含40%~60%的SFA（飽和脂肪酸）、30%~50%的MUFA（單不飽和脂肪酸）及少量的PUFA（多不飽和脂肪酸）；而植物油中含10%~20%的SFA、80%~90%的UFA（不飽和脂肪酸）。建議DKD患者每周可吃2~3次魚(最好每周吃1次ω-3脂肪酸（多不飽和脂肪酸）含量豐富的海魚)或盡可能選用花生油、大豆油、葵花籽油及橄欖油等富含PUFA的植物油。但每日植物油的攝入也應(yīng)控制在50g以下。盡量避免食用富含反式脂肪酸(如油炸食品、烘焙甜點等)和飽和脂肪酸(如豬油、牛油等)的食物。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導脂肪常見食物脂肪酸含量ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導無機鹽-鈉①建議各期DKD-CKD患者鈉攝入量1.2~2.0g/d(食鹽3.0~5.0g/d)②建議合并高血壓的DKD患者，膳食鈉攝入量應(yīng)個體化管理。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導鈉膳食指導：鈉在天然食物中含量并不高，膳食鈉的主要來源為食鹽、鹽漬及腌制肉或煙熏肉、醬菜咸菜，含鈉的調(diào)味品(如醬油、味精)及加工食品。每日推薦的鈉攝入量需將食鹽、調(diào)味品及加工食品中的鈉都包含在內(nèi)。建議DKD患者盡量食用新鮮食材，同時避免食用含鈉高的調(diào)味品或加工食品。常用換算：1g鈉約等于2.5g氯化鈉或食鹽的量/400mg的鈉等于1g食鹽的量，6mL醬油約等于1g食鹽的量。常見食物中鈉的含量ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導無機鹽-鉀建議各期DKD-CKD患者結(jié)合腎功能個體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍2021年《中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南(2021版)》建議CKDG3-5期糖尿病伴高鉀血癥患者減少飲食中鉀的攝入，必要時口服降鉀藥物。血鉀>5.0mmol/L時，即需限制高鉀食物的攝入，血鉀>5.5mmol/L的腎功能衰竭患者，推薦飲食鉀攝入量應(yīng)<3g/d(<77mmol/d)DKD-CKDG5期的HD（血液透析）/PD（腹膜透析）患者，尤其是PD患者可出現(xiàn)低鉀血癥，建議伴有低鉀血癥的DKD-CKDG5期透析患者適量增加膳食鉀的攝入。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導鉀膳食指導：針對高鉀血癥的DKD患者，建議選擇鉀含量較低的水果和蔬菜，而對谷物、土豆、玉米，大豆、堅果、西紅柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、獼猴桃、動物內(nèi)臟等含鉀豐富的食物必須加以限制。另外，一些烹飪方式，如土豆等薯芋類食物切塊并用水浸泡沖洗、蔬菜切碎用水沖洗或焯水后烹飪等均可不同程度減少鉀含量。常見食物中鉀的含量ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導無機鹽-鈣建議各期ＤＫＤ￣ＣＫＤ患者根據(jù)血鈣水平調(diào)整鈣的攝入2019年《中國慢性腎臟疾病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》建議成人CKDG3-5期患者盡可能避免高鈣血癥。2020年最新KDOQICKD營養(yǎng)指南對于CKDG3-4期未接受活性維生素D類似物治療的患者，建議總鈣攝入量為800~1000mg/d(包括飲食鈣、鈣劑、含鈣磷結(jié)合劑等)以維持鈣平衡。部分DKD患者需要補充α-酮酸改善營養(yǎng)狀態(tài)，需注意的是每片α-酮酸含鈣約50mg，可能增加患者的鈣負荷，需密切監(jiān)測血鈣，及時調(diào)整膳食鈣和維生素D的攝入量。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導鈣膳食指導：動物性食物中的貝類、魚類和蛋類中鈣含量較高，畜肉和禽類含鈣量低。部分植物性食物雖然鈣含量較高，但生物利用度差。牛奶及其制品是膳食鈣的最主要來源，鮮乳中鈣含量100~120mg/100mL。大豆及其制品中鈣源也較豐富，豆腐中鈣含量100~140mg/100g。建議根據(jù)血鈣、血磷、維生素D水平、蛋白需求調(diào)整鈣攝入常見食物中鈣的含量ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導無機鹽-磷建議DKD-CKDG3-5期患者盡可能將血磷降至接近正常范圍DKD-CKDG3-5期患者易出現(xiàn)高磷血癥，是HD患者死亡和心血管并發(fā)癥的獨立危險因素。2019年《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》建議CKDG3-5期患者，血磷如超過目標值，應(yīng)限制飲食磷攝入800~1000mg/d，或聯(lián)合其他降磷措施?？刂频鞍踪|(zhì)攝入(0.8g·kg－1·d－1)聯(lián)合復方α酮酸可改善HD患者的高磷血癥。膳食磷的攝入還需結(jié)合血鈣、血甲狀旁腺激素綜合評估。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導磷膳食指導：磷在動物性及植物性食物中均含量豐富，但常與蛋白質(zhì)并存。進行限磷飲食時應(yīng)考慮磷的來源(植物或動物蛋白中的有機磷、食品中的含磷添加劑)，應(yīng)選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸鹽添加劑的食物攝入，如瘦肉、蛋黃、動物內(nèi)臟、堅果等。常見食物中磷的含量ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導維生素D建議各期DKD-CKD合并維生素D不足或缺乏的患者適當補充維生素D3或D2DKD-CKD早期低鈣血癥時建議適當增加富含VitD食物的攝入，以預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；后期出現(xiàn)高鈣血癥時VitD補充需慎重。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導維生素D膳食指導：對于VitD缺乏和(或)合并低鈣血癥的患者，建議適當增加富含VitD的食物，如魚類、魚肝油、動物肝臟、菠菜、西紅柿、蛋黃、瘦肉、牛奶、乳酪等，根據(jù)病情結(jié)合藥物補充。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導維生素A、B、C、E建議DKD-CKDG1-5期的成人患者，如果證實維生素B或C缺乏可給予適當?shù)难a充不建議常規(guī)補充維生素A或E對于有維生素C缺乏風險的HD患者，建議增加富含維生素C食物攝入尿毒癥期患者維生素A或E水平常升高，為避免增加潛在的毒性反應(yīng)，不建議常規(guī)補充維生素A或E。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導維生素D膳食指導：五谷雜糧、綠葉蔬菜等食物中富含B族維生素，如蘆筍、杏仁、瘦肉、菠菜、洋蔥、大蒜、蛋、雞肉、花生、牛奶、動物肝臟等。而綠葉蔬菜和新鮮水果富含維生素C，如芹菜、菠菜、油菜、薺菜、白菜、包菜、西蘭花、青椒等。維生素A、B、C、EＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導微量元素建議僅對伴有微量元素缺乏并引起相關(guān)癥狀或生化指標異常的DKD-CKDG3-5期患者補充微量元素在透析前DKD-CKD患者中，缺鐵很少見，但對于低蛋白飲食和長期素食的患者可能需要補充鐵。另外，如出現(xiàn)貧血時，應(yīng)補充含鐵量高的食物。補充鐵元素有利于增加促紅細胞生成素療效。ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導維生素D膳食指導：建議存在常見微量元素缺乏的患者，在兼顧血糖的情況下，可適當增加膳食攝入。富含鋅的食物有牡蠣、麥芽，其次是瘦肉、魚類、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、動物肝臟等；富含硒量的食物有魚、龍蝦及一些甲殼類水產(chǎn)；富含鐵的食物：動物肝臟和血液、紅色肉類、魚蝦貝類等。微量元素ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導膳食纖維建議DKD患者適當增加膳食纖維攝入富含膳食纖維的飲食對DKD患者有多方面的益處：減少蛋白質(zhì)并增加碳水化合物的發(fā)酵，調(diào)節(jié)腸道菌群的新陳代謝；增加腸道蠕動、緩解便秘ＭＮＴ的營養(yǎng)素推薦和膳食指導維生