手術后硬膜外鎮(zhèn)痛的效能與安全

手術后硬膜外鎮(zhèn)痛的效能與安全硬膜外鎮(zhèn)痛對手術后疼痛是否有效？該技術是否安全？影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性結論藥物選擇穿刺置管部位切皮前和切皮后的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素硬膜外單獨應用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇局麻藥研究顯示，胸部手術后的患者經胸段硬膜外導管給予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需應用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓；上腹部或下腹部手術后患者經硬膜外導管給予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1

羅比卡因，也出現(xiàn)了類似現(xiàn)象下腹部手術后經硬膜外導管給予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身應用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產生有效的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇局麻藥發(fā)現(xiàn)脊髓背角阿片受體以后，硬膜外應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛是硬膜外鎮(zhèn)痛的一次革命。阿片類藥物可作用于脊髓背角突觸前與突觸后，影響傷害性剌激傳入的調理，而不引起運動或交感神經的阻滯。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片類藥物以阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛技術在美國和澳大利亞廣泛應用，一般采用單次注射嗎啡、二乙酰嗎啡或哌替啶，或者持續(xù)滴注親水性阿片類藥物如芬太尼或蘇芬太尼。與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應用阿片類藥物可以產生強效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較??；但是與靜脈PCA應用阿片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類藥物可以產生更好鎮(zhèn)痛質量的足夠證據(jù)。并且硬膜外應用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產生鎮(zhèn)痛作用尚有爭議。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片類藥物Chaurin

M，Miguel

R等研究表明，硬膜外或靜脈應用芬太尼或舒芬太尼對膝關節(jié)手術、腹部大手術的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片類藥物病例數(shù)配方穿刺點手術類型對比組與對照組比較結論32[A]阿芬太尼胸椎腹部大手靜脈無明顯差硬膜外組PCEA

250ug術PCA250u異阿芬太尼單次g

單次量用量減少50[B]蘇芬太尼腰椎腹部大手靜脈蘇芬無明顯差阿片類藥0.2ug.kg-1h-1術太尼異劑量無差持續(xù)輸注0.2ug.h-1異ReferencesAchauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepidural

alfentanil.AnesthAnalg

1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.

Anesthesiology1994;81:346-52硬膜外應用芬太尼對下腹部或胸部手術后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA應用嗎啡或芬太尼

。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片類藥物病例數(shù)配方穿刺點手術類型對比組與對照組比較結論66[A]芬太尼1ug.kg-1h-1腰椎下腹部手術靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術靜脈蘇芬太尼20ug單次8-12小時內硬膜外更佳硬膜外組阿芬太尼用量減少84[C]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術靜脈PCA嗎啡21小時硬膜外更佳36[D]芬太尼胸椎胸部手術靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好ReferencesAAllairePH,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanyl

andintravenousadministrationofmorphinebypatient-conttrolledanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.MayoClinProc

1992;67:1031-1041BCooperDW,etal.Extraduralfentanylforpostoperativeanalgesia:predominantspinalorsystemicaction?BrJAnaesth1995;74:184-7CCooperDW,etal.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanylandI.v.morphinecomparedaftercaesareansection.BrJAnaesth

1999;82:366-370DBenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg

1993;76:316-322大量研究顯示[A,B,C]，硬膜外或靜脈給予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度（0.23～1.18,

平均0.3ng·ml-1），但是兩組間并無顯著差異。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片類藥物ReferencesABaxterAD,etal.Acomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusions

forpost-thoracotomyanalgesia.CanJAnaesth1994;41:184-91BLoperKA,etal.Epiduralandintravenusfentanylinfusionsareclinicallyequivalentaftekneesurgery.AnesthAnalg

1990;70:72-5CSandlerAN,etal.Arandomized,double=blindcomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpostthoracotomypainrelief:analgesic,pharmacokinetic,andrespiratoryeffects.Anesthesiology

1992;77:626-34硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用藥在英國和澳大利亞最為廣泛，大約有97%的麻醉醫(yī)師應用這種技術。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應用對胸外、骨科、上腹部和下腹部手術后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨用藥。然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大的區(qū)別。如英國有40%的麻醉科用二乙酰嗎啡、51%的麻醉科應用芬太尼聯(lián)合局麻藥。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用比其成份的單獨使用對上腹部、整形和胸部手術有更好的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA(42) DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B(101)LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C(79)KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg

1999;89:395-8D(95)LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA(165) WelchewEA.Theoptimumconcentrationforepiduralfentanyl.Arandomised,double-blindcomparisonwithandwithoutI:2000

adrenaline.Anaesthesia1983;38:1037-41B(145)ScottDA,etal.Acomparisonofepiduralropivcaineinfusionaloneandincombinationwith1,2,and4ug/mlfentanylforseventy-twohofpostoperative

analgesiaaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1999;88:857-64有沒有理想的聯(lián)合用藥的配方呢？早期的許多研究利用硬膜外10ug·ml-1芬太尼作為劑量研究對照[A]。隨后將該劑量的芬太尼與0.125%左旋布比卡因聯(lián)合應用，并與4ug·ml-1芬太尼進行比較，結果后者的濃度值得推薦[B]。經胸部硬膜外導管聯(lián)合給予4～12

mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug·ml-1[A]、二乙酰嗎啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10ug·ml-1[C]、或蘇芬太尼1ug·ml-1[D]均可以產生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物可將布比卡因用量從25～45

mg·h-1顯著降低到4～12mg·h-1[E]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA(42) DddahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobiliztaionaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B(101)LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C(119)PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralfentanylinfusion-istheadditionof0.1%bupivacaineofbenefit?AnaesthIntensCare

1994;22:9-14D(168)WiebalckA,etal.Theeffectsofaddingsufentaniltobupivacaineforpostoperativepatient-controlledepiduralanalgesia.AnesthAnalg

1997;85:124-9E(33)ConacherID,etal.Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery.Areviewoftwoyears’sexperience.Anaesthesia

1983;38:546-51近來研究表明，聯(lián)合應用布比卡因8mg·h-1與芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13mg·h-1與芬太尼25ug·h-1經硬膜外導管持續(xù)以9ml·h-1的速度注射，對腹部大手術后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA(40) CuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperativeanalgesia.Anesthesiology

2000;92:325-37新的局麻藥有使用越來越多的趨勢。羅比卡因具有運動阻滯較弱的優(yōu)點，但是這個優(yōu)點主要體現(xiàn)在術中用較高濃度鎮(zhèn)痛時，而在術后鎮(zhèn)痛應用較低濃度時顯得并不突出。一項研究顯示，硬膜外聯(lián)合應用芬太尼2ug·ml-1時，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運動阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無顯著差異[A]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA(14) BertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth

2000;47:27-32Ballantyne

等單獨應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究表明胸部硬膜外用藥鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腰部[A]。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素穿刺置管部位ReferenceA.(9)BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsof

postoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analysesofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg

1998;86:598-612近20年來的諸多研究顯示[A,B,C,D]，胸部硬膜外聯(lián)合應用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應用小劑量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運動神經與交感神經阻滯。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素穿刺置管部位ReferenceA.(39).CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1999;89:1504-9B.(42)DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5C(95).LiuD,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10D(101).LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52近年來人們還認識到，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經對心血管和胃腸道的不良作用。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素穿刺置管部位Reference128.RolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyofthoracic

sympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol

1999;13:1-7Woolf

CJＷ等的研究認為為了達到超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會延至術后。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素鎮(zhèn)痛時機Reference169.WoolfCJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainby

preventingtheestablishmentofcentralsensitization.AnesthAnalge

1993;77:362-79影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素鎮(zhèn)痛時機有研究顯示，在切皮前或切皮后給予布比卡因與嗎啡[A]或單獨給予布比卡因[B]，術后聯(lián)合應用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)研究認為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果[C]。ReferenceA(41)DahlJB,etal.Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawithbupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery.BrJAnaesth

1992;69:4-8B(2)AguilarJL,etal.Pre-emptiveanalgesiafollowingepidural0.5%bupivacaine.

Inthoracotomy.RegAnesth1994;19:72C(171)WuCT,etal.Pre-incisionalepiduralketamine,morphineandbupivacainecombinedwithepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre-emptiveanalgesiaforupper

abdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand

2000;44:63-8術后硬膜外鎮(zhèn)痛常常是持續(xù)推注以保持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛水平，并最大程度地減少因間斷推注而引起的心血管與呼吸系統(tǒng)不良作用。Duncan等研究顯示，與同時間內持續(xù)推注同等量的局麻藥相比，下腹部手術后單獨間斷推注局麻藥的鎮(zhèn)痛效果較好，并且可最大程度地減輕感覺的減退，但是兩組患者咳嗽時鎮(zhèn)痛評分無差別[A]。上腹部手術患者聯(lián)合局麻藥與阿片類藥物宜選擇單次推注或持續(xù)推注尚有待于研究。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素給藥方式單次推注和持續(xù)推注ReferenceA.(48).DuncanLA,etal.Comparisonofcontinuousandintermittentadministration

ofextraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJAnaesth1998;80:7-10急性疼痛治療中允許患者可以自控鎮(zhèn)痛是一個重要的原則。目前尚未明確大手術后PCEA的作用及最佳方案，但是該技術具有安全，允許病人自控追加劑量，不必在病房配藥等優(yōu)點。Komatsu

H[A]等研究認為局麻藥與阿片類聯(lián)合應用時背景劑量具有重要作用。該研究顯示胃切除術患者應用背景劑量的PCEA在減輕咳嗽時疼痛方面優(yōu)于單純PCEA。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素給藥方式背景 劑

量ReferenceA.(86).KomatsuH,etal.Comparisonofpatient-controlledepiduralanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg

1998;87:907-10除了聯(lián)合應用局麻藥與阿片類藥物外，還可選擇氯胺酮、咪唑安定、可樂定和腎上腺素等藥物作為輔助應用以提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素給藥方式輔助

藥物病例數(shù)配方穿刺點手術類型加輔助藥物組鎮(zhèn)痛效果91[A]PCEA嗎啡+布比＋副腎4ug.ml-1胸椎大手術氯胺酮400ug.ml-1氯胺酮組效果佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手術副腎2ug

ml-1副腎組效果佳24[C]嗎啡＋布比胸椎下腹部手術可樂定18.75

ug

h-1鎮(zhèn)痛佳但易低血壓100[D]芬太尼＋布比＋PCEA芬太尼胸椎下腹部手術可樂定2,3或4ugml-15ml

h-120ug

h-1可樂定鎮(zhèn)痛佳但易低血壓聯(lián)合應用嗎啡、布比卡因和腎上腺素時輔助小劑量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手術后的鎮(zhèn)痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神經毒性的研究，硬膜外輔助氯胺酮的應用并不廣。同樣，胸部硬膜外輔助應用可樂定（10～20

ug·h-1）后確實可改善下腹部手術后的鎮(zhèn)痛效果[B,C]，但是低血壓的發(fā)生率明顯增加，從而對監(jiān)護要求提高，這樣亦影響了可樂定的應用。亦有人將咪唑安定、維拉帕米與布比卡因聯(lián)合應用，但是缺少關于該類藥與局麻藥－阿片類藥物聯(lián)合應用的研究結果。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素給藥方式輔助

藥物ReferenceA.(30).ChiaY-Y,etal.Addingketamineinamultimodalpatient-controlledepiduralregimenreducespostoperativepainandanalgesicconsumption.AnesthAnalg

1998;86:1245-9B.(109)MogensenT,etal.Epiduralclonidineenhancespostoperativeanalgesiafromacombinedlow-doseepiduralbupivacaineandmorphineregimen.AnesthAnalg

1992;75:607-10C(118)PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralinfusion:arandomized,double-bline,dose-findingtrialofclonidineincombinationwithbupivacaineandfentanyl.AnesthAnalg

1997;84:1323-8Breivik[A]

等進行的一項雙盲研究顯示，小劑量腎上腺素（2ug·ml-1）與0.1%布比卡因（10mg·h-1）－芬太尼(20

ug·h-1)聯(lián)合應用可顯著改善胸部或腹部在手術后咳嗽時疼痛的鎮(zhèn)痛效果，最大地減輕感覺阻滯，并且可明顯地降低血漿芬太尼濃度。該作者的另一研究中[B]應用于6000多名患者的結果顯示其安全性很好，并無腎上腺素引起血管收縮而造成的安全性問題。影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素給藥方式輔助

藥物ReferenceA.(116)NiemiG,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepiduralanalgesiaprocucedbyalow-doseinfusionofbupivacaine,fentanylandadrenalineaftermajorsurgery.ActaAnaesthesiolScand

1998;43:897-909B.(20)BreivikH,NiemiG,etal.Safeandeffectivepostoperativepainrelief:introductionandcontinuousquality-improvementofcomprehensivepostoperativepainmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol

1995;9:423-60硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外鎮(zhèn)痛引起的嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生率硬膜外穿剌與置管相關的不良后果硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外藥物應用相關的不良后果硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生率硬膜外鎮(zhèn)痛引起的永久性神經損害罕見，所以難以估計其發(fā)生率。Kane

[A]分析了5萬例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出現(xiàn)永久性下肢無力（0.006%）。Aromaa[B]等對芬蘭近10年來接受硬膜外麻醉17萬例患者的回顧性研究顯示,有9例患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥(0.005%),其中1例下肢癱瘓，1例永久性馬尾綜合征，1例腓神經麻痹，1例神經學缺陷，2例細菌性感染，2例與麻醉藥液相關的急性毒性反應，1例硬膜外阿片類藥物過量。ReferenceA.(80).KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61B.(6)AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生率法國一項前瞻性的研究[A]顯示，30413例硬膜外麻醉患者嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%，其中3例心跳驟停，4例驚厥，6例神經系統(tǒng)損害。Dahlgren和Tornebrandt報告9232例硬膜外麻醉患者永久性神經損害的發(fā)生率為0.03%[B]，約為Kane[C]和Aromma[D]報告的10倍。ReferenceA.(8).AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia.Anesthesiology1997;87:479-86.B.(43)DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiloScand

1995;39:872-80C.(80)KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61D.(6)AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關的不良后果硬膜穿破直接損傷短暫性神經病變硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關的不良后果硬膜穿破硬膜穿破發(fā)生率為0.32～1.23%[A,]，可引起病人頭痛。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫則可加重神經學損害，但是這種情況罕見[B]；利用推注生理鹽水觀察阻力消失感的發(fā)生率要低于空氣[C]。應用空氣來體會阻力消失感還可能引起氣腦[D]，導致嚴重的并發(fā)癥[E]。ReferenceA.(59)GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology

1997;86:55-63;B.(58)Garcia-SanchezMJ,etal.Chronicsubduralhematomasecondarytoanaccidentalduralpunctureduringlumbarepiduralanesthesia.RevEspAnestesiolReanim

1996;43:327-9C.(46)DiemunschP,etal.Bilateralsubduralhematomafollowingepiduralanesthesia.CanJAnaesth1998;45:328-31D(7)AshKm,etal.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth1991;38:772-4E.(93)LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpunctureduringepiduralanalgesia-acasereport.ActaAnaesthesiolSin

1997;35:119-23硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關的不良后果硬膜穿破ReferenceA.(76)JacksonKe,etal.Suspectedvenousairembolismduringepiduralanesthesia.Anesthesiology1991;74:190-1B.(78)JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseofmalignantmeningitis.PalliativeMed1997;11:483-6C.(57)FuruyaA,etal.Interpleuralmisplacementofanepiduralcatheter.JClinAnesth

1998;10:425-6D.(175)ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncturebyathoracicepiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71利用生理鹽水體會阻力消失感還可減少硬膜穿破后因應用空氣而引起氣腦和其它并發(fā)癥的發(fā)生率[A,B]，其中最為關注的是脊髓與神經根壓迫和靜脈空氣栓塞。也有在硬膜外置管時意外穿破胸膜的報告[C,D]，如血胸。硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關的不良后果直接損傷穿刺針或硬膜外導管對脊髓或外周神經的直接損傷極為罕見，但是時有臨床報道。為避免神經損傷，硬膜外導管常常在患者清醒時放置[A]。為了支持硬膜外導管在麻醉以后的患者放置，對530名接受神經外科手術患者在麻醉后放置腦脊液引流針或引流管的研究顯示，患者在術后短期內或術后一年內并無一例神經損傷[63]。ReferenceA.(22)BrmagePR,etal.Paraplegiafollowingintracordinjuctionduringattemptedepiduralanesthesiaundergeneralanesthesia.RegAnesthPainMed

1998;23:104-7B.(63)GradyRE,etal.Neurologiccomplicationsafterplacementofcerebrospinalfluiddrainagecathetersandneedlesinanesthetizedpatients:implicationsforregionalanesthesia.MayoPerioperativeOutcomesGroup.AnesthAnalg

1999;88:388-92硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關的不良后果短暫性神經病變短暫性神經病變在最后完全恢復者較為常見，但是相對而言仍不常發(fā)生。Auroy等在法國主持的一項前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神經根病變(0.016%)，其中50%以上者在3個月內完全恢復[A]。這個發(fā)生率與以前發(fā)表的研究結果類似：即Tanaka報告17439例中短暫性神經病變4例（0.023%）[B]，中國Xie報告1304214例中短暫性神經病變170例(0.013%)[C]。ReferenceA.(8)AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia:resultsofaprospectivesurveyinFrance.Anesthesiology

1997;87:479-86B.(155)TanakaK,etal.Extensiveapplicationofepiduralanesthesiaandanalgesiainauniversityhospital:incidenceofcomplicationsrelatedtotechnique.RegAnesth

1993;18:34-8C.(172)XieR,etal.SurveyoftheuseofepiduralanalgesiainChina.ChinMedJ

1991;104:510-5硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關的不良后果短暫性神經病變其它一些報道的發(fā)生率為0.24～0.56%[A]。新近Peterson等報道小兒患者的發(fā)生率高達3%，但是例數(shù)較少[B]。脛骨骨折固定術后等病人硬膜外鎮(zhèn)痛時神經并發(fā)癥較高[C]。但是，回顧性的研究證實，在全膝關節(jié)置換術后腓神經麻痹與硬膜外鎮(zhèn)痛無顯著關聯(lián)[D]。ReferenceA.(59)GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology

1997;86:55-63B.(121)PetersonKL,etal.Areportoftwohundredtwentycasesofregionalanesthesiainpediatriccardiacsurgery.AnesthAnalg2000;90:1014-9C.(73)LaquintoJm,etal.Increasedneurologiccomplicationsassociatedwithpostoperativeepiduralanalgesiaaftertibialfracturefixation.AmJOrthop1997;26:604-8D.(66)HorlockerTT,etal.Doespostoperativeepiduralanalgesiaincreasetheriskofperonealnervepalsyaftertotalkneearthroplasty:AnesthAnalg

1994;79:495-500硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫感染導管遷移硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫硬膜外導管放置時刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為3～12%[A]。但是，隨后發(fā)生硬膜外血腫而導致神經損傷者極為罕見。如果不能早期診斷與治療，可導致不可逆性截癱。臨床硬膜外血腫的發(fā)生率尚不明確，但是其發(fā)生率似有增加趨勢，這可能與凝血功能改變患者應用區(qū)域麻醉有所增加有關，特別應用低分子量肝素的患者。ReferenceA.(143)SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim

1991;10:284-96硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫差異大。Vandermeulen等分析18項研究20萬例硬膜外鎮(zhèn)痛患者，無一例發(fā)生硬膜外血腫[A]。Stafford-Smith分析13項研究85萬硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，只有3例患者（0.0004%）出現(xiàn)血腫[B]。Dahlgren和Tornebrandt報告9232例硬膜外留置導管的患者，有3例硬膜外血腫（0.03%）[C]。報道發(fā)生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在綜合分析以上數(shù)據(jù)后，Tryba認為硬膜外鎮(zhèn)痛后脊髓血腫發(fā)生率約為1:150000[158]。ReferenceA.(161)VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.(152)Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth1996;21:338-41C.(43)DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiolScand

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1995;83:727-37E.(158)TrybaM.Epiduralregionalanesthesiaandlowmolecularheparin:pro.AnasthesialintensivemedNotfallmedSchmerzther

1993;28:179-81硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫仔細分析硬膜外血腫的病例可揭示許多與之相關的潛在危險因素，其中血液內穩(wěn)態(tài)異常和(或)應用抗凝劑是顯著的危險因素，特別是應用抗凝劑與置入和拔除導管時間相關。硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫Vandermeulen等分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血腫患者指出，42例（68%）有血液內穩(wěn)態(tài)異常，其中30例接受過肝素治療，12例有凝血疾病或接受抗血小板藥物、抗凝劑或溶栓劑治療；有46例實施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外導管；而該32例患者中有約50%的脊髓血腫是立即發(fā)生在拔除導管后，其中有9例拔除硬膜外導管時其肝素濃度處于治療水平[A]。這證明硬膜外血腫的發(fā)生并不僅僅與放置硬膜外導管有關，而且同樣與拔除導管有關。有報道17例產科病人硬膜外置管后出現(xiàn)硬膜外血腫，其中14例（82%）有出血素質?？傊?，約87%的硬膜外血腫與某些血液內穩(wěn)態(tài)異常或椎管內穿剌操作困難有關[B]。ReferenceA.(161)VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.(135)SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare1990;18:319-26硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫也有研究認為脊髓血腫與應用抗凝藥或抗血小板藥物治療無關。但是自從低分子量肝素(LWMH)常規(guī)用作預防性抗血栓形成藥以來，人們的觀點有大大的改變[A]。ReferenceA.(67)HorlockerTT,etal.Neuraxialblockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperativeanalgesiaandthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed

1998a;23:164-77硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標準肝素③LWMH④抗血小板藥物充分抗凝狀態(tài)下不應放置和拔除硬膜外導管。應用低劑量華法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置導管還是相對安全的[A]。國際正?；嚷?INR)小于1.4時拔除硬膜外導管亦屬安全[B]。ReferenceA.(71)HorlockerTT,etal.Postoperativeepiduralanalgesiaandoralanticoagulanttherapy.AnesthAnalg

1994;79:89-93.B.(170)WuCL,etal.Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth1996;21:517-24.硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標準肝素③LWMH④抗血小板藥物血管手術病人在嚴密監(jiān)測凝血狀態(tài)的前提下，硬膜外導管放置60分鐘后可安全地給予全身肝素化[A]；當肝素濃度低的情況下拔除硬膜外導管亦屬安全。皮下注射小劑量肝素的患者應用硬膜外鎮(zhèn)痛是安全的[143]。ReferenceA.(123)RaoTL,etal.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:anevaluationofneurologicsequelae.Anesthesiology

1981;55:618-20B.(143)SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim

1991;10:284-96硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫素Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標準肝③LWMH④抗血小板藥物美國至少報道了40例預防性應用LWMH患者在椎管內麻醉后發(fā)生了脊髓血腫[A]。該血腫的發(fā)生可能與術中或術后早期給予LWMH、一天兩次給予LWMH以及合用抗血小板藥物治療有關，而歐洲則遵守較為嚴格的治療指南。歐洲地區(qū)指南中新的推薦方案為：24小時給予LWMH一次，在給藥后或下一次給藥前12小時時放置或拔除硬膜外導管[B]。ReferenceA.(68)HorlockerTT,etal.Spinalandepiduralblockadeandperioperativelowmolecularweightheparin:smoothsailingontheTitanic.AnesthAnalg

1998b;86:1153-6B.(140)SchroederDR.Statistics:detectingarareadversedrugreactionusingspontaneousreports.RegAnesthPainMed1998;23:183-9硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外血腫Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標準肝素③LWMH④抗血小板藥物一般認為在接受抗血小板藥物治療時放置硬膜外導管仍屬較安全的[A,B]。這得到許多研究結果支持[C]。ReferenceA.(5)Anonymous.CLASP:arandomisedtrialoflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentofpre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet1994;343:619-29B.(72)HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskofspinalhematomaasociatedwithregionalanesthesia.Anesth

Analg1995;80:303-9C.(70)HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasetheriskofhemorrhagiccomplicationsassociatedwithregionalanesthesia?AnesthAnalg

1990;70:631-4硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果感染硬膜外腔感染可以是外源性的，即經污染的器具或藥物所致，或內源性的，即機體菌血癥導致穿剌部位細菌種植所致。此外，導管可以作為導芯將穿剌部位皮膚感染引至硬膜外腔。感染可以導致腦膜炎（硬膜穿破的情況下）或硬膜外膿腫形成，造成脊髓壓迫。硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果感染丹麥對17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究顯示，其硬膜外膿腫發(fā)生率為1／1930

[A]。其他類似報道的發(fā)生率為2:13000至2:2000[B,C]。丹麥的研究提示，硬膜外膿腫患者的導管留置平均時間較長，大部分患者伴有一種或多種免疫功能低下疾?。◥盒阅[瘤、多發(fā)傷、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等），而且大部分患者圍手術期接受抗凝治療。導管留置2天以內者無一例發(fā)生硬膜外膿腫。以往的研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[D]。硬膜外膿腫患者約有50%可引起永久性神經功能缺陷[E]，這可能由于明確硬膜外膿腫診斷到治療需要較長時間。ReferenceA.(163)WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology

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1990;80:7-10E.(163)WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational

1-yearsurvey.Anesthesiology

1999;91:1928-36硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果感染硬膜外鎮(zhèn)痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有爭議。許多麻醉人員認為敗血癥是硬膜外麻醉的相對禁忌證。一般認為在未經治療的菌血癥患者不宜留置硬膜外導管[A]。任何有局部或全身感染的患者均可能發(fā)生神經軸突感染，這些病人留置硬膜外導管必須密切檢測硬膜外感染的發(fā)生，同時注意抗生素治療的效果。應該考慮術中操作所致短暫性菌血癥引起神經軸突感染的可能，但是短時間留置導管可能仍屬安全。ReferenceA.(69)HorlockerTT,etal.Neurologiccomplicationsofspinalandepiduralanesthesia.RegAnesthPainMed

2000;25:83-98硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果導管遷移導管放入硬膜外腔后，導管頭端可能移動進入蛛網膜下腔或靜脈。經導管單次推注藥物前必須仔細抽吸。推注含腎上腺素的試驗劑量局麻藥后病人出現(xiàn)短暫性心動過速，則證實導管進入血管。應用小劑量局麻藥與阿片類藥物持續(xù)注射亦可預防嚴重并發(fā)癥，如全脊麻以及可能的神經毒性[A]和驚厥[B,C]等ReferenceA.(90)LeeDS,etal.Caudaequinasyndromeafterincidentaltotalspinalanesthesiawith2%lidocaine.JClinAnesth

1998;10:66-9B.(15)BhateH.Cerebralseizuresduringperiduralanaesthesia(systemicreactionfollowingbupivacaine0.75%).RegAnaesth

1983;6:66-8C.(107)MiguelR,etal.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology

1994;81:922-3.硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果導管遷移導管意外地置入或移動進入硬膜下腔可引起高平面阻滯，此時可能需要氣管插管[A]。據(jù)報道，導管進入蛛網膜下腔的發(fā)生率為0.15～0.18%[B]，而進入靜脈的發(fā)生率為0.18%[125]。ReferenceA.(27)ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Casereport.RegAnesth1995;20:249-51B.(142)SchugSA.etal.Safetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain

1993;55:387-91C.(125)ReadyLB,etal.Postoperativeepiduralmorphineissafeonsurgicalwards.Anesthesiology1991;75:452-6硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外藥物應用相關的不良后果用藥錯誤呼吸抑制低血壓神經毒性運動阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外藥物應用相關的不良后果用藥錯誤術后硬膜外鎮(zhèn)痛最常選用的藥物為LA、阿片類藥物和可樂定。所有這些藥物都可能引起嚴重的不良作用。此外，偶而經導管給藥錯誤有時可導致嚴重后果。其發(fā)生率并不確切，有病例報道：經硬膜外導管注入糖水[A]、抗生素[B]、硫噴妥鈉[C]和氯化鉀[D]（可導致截癱）以及胃腸外營養(yǎng)液[E]。ReferenceA.(167)WhiteleyMH,etal.Neurologicsymptomsafteraccidentaladministrationofepiduralglucose.AnesthAnalg

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1984;22:9-14硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外藥物應用相關的不良后果呼吸抑制硬膜外腔應用阿片類藥物最大的、最常見的副作用是呼吸抑制。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點，其在CNS內，特別是腦脊液內的滯留時間延長，可能引起藥物向頭側擴散，從而導致延遲性呼吸抑制。這方面的文獻報道很多。瑞典分析了15個麻醉科，估計這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～0.4%，其主要危險因素為70歲以上以及經其它途徑給予阿片類藥物。加拿大對56所教學醫(yī)院的調查顯示[A]，這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.13%[B]。另有七項研究顯示，呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～1.6%[C]。ReferenceA.(64)GustafssonLL,etal.Adverseeffectsofextraduralandintrathecalopiates:reportofanatinwidesurveyinSweden.BrJAnaesth

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1993;40:568-75C.(24)BurstalR,etal.Epiduralanalgesia:prospectiveauditof1062patients.AnaesthIntensCare1998:26:165-72硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外藥物應用相關的不良后果呼吸抑制阿片類藥物的選擇很重要。硬膜外應用嗎啡的呼吸抑制發(fā)生率較高，但是，硬膜外嗎啡用量小于200ug·h-1時，其呼吸抑制的發(fā)生率并不高于其他阿片類藥物[A]。芬太尼和二乙酰嗎啡為親脂性，較少引起延遲性呼吸抑制，但是持續(xù)給藥下的藥物劑量也很重要。有報道3例硬膜外給予布比卡因與芬太尼20～25ug·ml-1的患者發(fā)生嚴重呼吸抑制[B]。據(jù)報道PCEA聯(lián)合應用芬太尼與局麻藥時，呼吸抑制的發(fā)生率為0.3%[C]。ReferenceA.(21)BreivikH,etal.Optimalepiduralanalgesia:Importanceofdrugcombinationsandcorrectsegmentalsiteofinjection.Bailliere’sClinAnaesthesiol

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1998;88:688-95硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外藥物應用相關的不良后果低血壓硬膜外腔應用局麻藥不僅可阻滯感覺與運動神經，而且可阻滯交感神經，后者可引起低血壓。如果阻滯達到支配心臟的交感神經水平，即T1－T5，則可能出現(xiàn)明顯低血壓與心動過緩，特別是在低血容量狀態(tài)[A]。低血壓的程度取決于實際用藥劑量；局麻藥濃度越低，對血壓的影響越小。ReferenceA.(162)WangCY,etal.Severebronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia

1993;48:514-5硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外藥物應用相