醫(yī)學教材 超聲心動圖在心血管急診中應用

超聲心動圖在心臟急診中的應用

安徽醫(yī)科大學一附院心血管彩超室史學功超聲心動圖因其直觀、方便、快捷、無創(chuàng)傷、重復性好，能提供可靠的心血管結構、功能和血流動力學診斷信息等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床，尤其在心臟急診領域具有重要的應用價值。也深受廣大醫(yī)生歡迎和易被患者接受。由于心血管疾病的性質(zhì)和特點，決定了從事心血管超聲工作的醫(yī)務人員在診療疾病時要做到及時、準確、快捷。常見心臟急診臨床癥狀胸痛呼吸困難血流動力學不穩(wěn)定、低血壓、休克急性心肌梗塞臨床癥狀病人突發(fā)嚴重胸骨后持續(xù)壓榨樣疼痛，向左肩臂放射，常伴有煩躁不安，出冷汗、惡心嘔吐及瀕死感，含服硝酸甘油不能緩解，但亦有15%~25的病人疼痛不典型。多有心電圖Q及QS波和/或心律失常改變。急性心肌梗死超聲對心肌梗死的診斷主要有三個方面室壁的區(qū)域性收縮運動功能障礙并發(fā)癥的診斷心功能的評估室壁的區(qū)域性收縮運動功能障礙，即所謂節(jié)段性室壁運動異常。室壁運動的異常可分為收縮期運動增強、運動減弱、不運動及反向運動。超聲心動圖可采用分段法對心肌梗塞進行定位判斷。根據(jù)分段判定病變血管。切面超聲左室壁節(jié)段劃分法并發(fā)癥乳頭肌功能不全心肌破裂室壁瘤形成間隔穿孔附壁血栓心包積液室壁瘤室壁瘤室間隔穿孔附壁血栓感染性心內(nèi)膜炎臨床癥狀急性病人常伴有發(fā)熱，胸悶等亦可因高燒、寒戰(zhàn)、全身痛，甚至突發(fā)心力衰竭或動脈栓塞而急診。感染性心內(nèi)膜炎超聲表現(xiàn)瓣膜或心內(nèi)膜可見不規(guī)則團塊狀或絮狀強回聲附著，隨瓣葉或心動周期運動而擺動，相應瓣膜關閉不全左房左室或右房右室增大合并ASD、VSD、PDA超聲檢查意義80%以上的贅生物可由2-DE檢出，并作為IE診斷的重要依據(jù)之一。觀察贅生物大小、形狀、分布、活動度、瓣膜和腱索受損情況觀察瓣葉增厚、變形、穿孔、室間隔或瓣環(huán)處膿腫形成等表現(xiàn)CDFI可評估瓣膜返流部位和程度對臨床高度懷疑IE，而2DE檢查和（或）血培養(yǎng)陰性者，應盡可能做TEE檢查，以提高IE檢出率。AV-SBE急性心包炎臨床癥狀病人可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、心前區(qū)鈍痛或劇痛當出現(xiàn)心包填塞時，表現(xiàn)煩躁不安，出冷汗、發(fā)紺、血壓下降、心音低鈍，急性和慢性心包積液：心包積液量與臨床表現(xiàn)不同急性心包炎超聲表現(xiàn)心包腔內(nèi)出現(xiàn)環(huán)形帶狀液性暗區(qū)，積液量較多時，液性暗區(qū)范圍較大有心臟壓塞征象時，心臟活動受限，右心舒張期塌陷，右室及右室流出道較正常減小，心尖出現(xiàn)搖擺征急性心包炎超聲檢查意義直觀發(fā)現(xiàn)有無心包積液并判定或評估積液量根據(jù)積液回聲狀態(tài)初步判別積液是漿液性、纖維滲出性或出血性等急性心力衰竭臨床表現(xiàn)病因：急性心肌梗死、急性瓣膜返流（瓣膜脫垂、穿孔、腱索、乳頭肌斷裂等）、急性瓣膜口狹窄梗阻、高血壓危象、嚴重心律失常等表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，煩躁、大汗、血壓下降，滿肺濕羅音等急性心力衰竭超聲表現(xiàn)全心增大，以左心明顯，呈球形擴大瓣膜穿孔位置，腱索斷裂時呈“連枷樣”運動瓣膜關閉不全心室收縮舒張功能減低急性心力衰竭超聲檢查意義確定心臟有無器質(zhì)性病變，并提供病變性質(zhì)、累及部位、范圍及程度等主動脈竇瘤破裂臨床表現(xiàn)因先天發(fā)育或后天原因使主動脈竇瘤狀擴大，右冠竇多見，常合并VSD在劇烈活動、負重、用力等誘因下，竇瘤破裂引起突發(fā)胸痛、呼吸困難和休克而就診主動脈竇瘤破裂超聲表現(xiàn)主動脈竇形態(tài)異常，竇壁膨出，破入腔室增大，可出現(xiàn)血液分流或血流方向異常頻譜多普勒：連續(xù)性左向右分流頻譜主動脈竇瘤破裂超聲檢查意義根據(jù)破口位置情況確定竇瘤來源及其大小、活動或破裂情況CDFI：了解分流部位和程度現(xiàn)已成為首選無創(chuàng)檢查心臟外傷病因：交通事故、打架、刀刺、槍彈等導致心臟損傷、異物等臨床表現(xiàn):胸痛、氣急、心悸等，嚴重時血壓下降及休克心臟外傷心臟可表現(xiàn)為形態(tài)異常，心房、室壁及間隔表現(xiàn)連續(xù)性差或模糊不清，心內(nèi)血流異常，心包心腔異常反射?？捎行陌e液心臟外傷超聲檢查意義及時發(fā)現(xiàn)心臟有無器質(zhì)性損傷，損傷部位、范圍、性質(zhì)等為進一步診斷及治療提供依據(jù)。男性，46歲，裝修工人，反復大量心包積液2月余男性，25歲，散彈槍傷2h主動脈夾層臨床表現(xiàn)病人為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征

。休克及壓迫癥狀EKG一般無典型心肌缺血或心梗表現(xiàn)主動脈夾層超聲表現(xiàn)動脈管腔內(nèi)可見一線狀或不規(guī)則帶狀高回聲，與相鄰管壁形成間隙（假腔）假腔與真腔可見破口相通CDFI：假腔內(nèi)出現(xiàn)異常血流信號主動脈夾層超聲檢查意義診斷主動脈夾層無創(chuàng)簡便快捷準確經(jīng)濟的方法確定夾層部位范圍區(qū)分真假腔，識別內(nèi)膜破口了解假腔內(nèi)有無血栓形成判定是否合并主動脈瓣關閉不全、心包積液等。

TEE可提高主動脈弓和降主動脈夾層剝離的檢出率。腹部血管超聲檢測有助于Ⅲ型主動脈夾層診斷分型根據(jù)夾層剝離的部位分型（DeBakeg分型）：

Ⅰ型：內(nèi)膜撕裂始于升主動脈，向遠端延伸至腹主動脈。

Ⅱ型：內(nèi)膜撕裂局限于升主動脈。

Ⅲ型：內(nèi)膜撕裂始于左鎖骨下動脈開口處或以下，向遠端延伸至腹主動脈。Stanford將Ⅰ、Ⅱ型歸之于A型，Ⅲ型即為B型。解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey急性肺栓塞臨床表現(xiàn)病因：體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血栓、氣栓、脂肪栓經(jīng)血液進入肺動脈，使其支配的肺組織供血中斷，進而引起肺組織出血壞死表現(xiàn)：病人突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽，部分病人有咯血、低血壓、紫紺、暈厥等超聲心動圖特征右心室或肺動脈內(nèi)出現(xiàn)的不規(guī)則團塊狀回聲，右肺動脈的血栓栓塞發(fā)生率高，其次為主肺動脈和左肺動脈。肺動脈遠端的血栓，2-DE不能直接顯示。右房、右室增大，右室流出道、主肺動脈及左、右肺動脈內(nèi)徑增寬；可合并有心包積液CDFI有助于鑒別偽像和血栓，如為血栓栓塞者，血流通過時，血流在血栓部位充盈缺失，血流速度加快。三尖瓣關閉不全。肺動脈高壓：CW估測肺動脈收縮壓（三尖瓣反流壓+右心房壓）；

PW頻譜血流呈典型肺動脈高壓的“拳指征”表現(xiàn)急性肺栓塞超聲檢查意義無創(chuàng)性的超聲檢查可根據(jù)直接征象和間接征象為肺栓塞提供有價值的資料心房粘液瘤心臟粘液瘤是最常見的心內(nèi)原發(fā)性良性腫瘤，可發(fā)生在各心腔，以左心房最為多見(左房75%，右房15%，左右心室10%)。粘液瘤多為單發(fā)，亦可有多發(fā)。粘液瘤有蒂，瘤體多借蒂附著于房間隔和心壁上超聲心動圖可直接顯示腫瘤的形態(tài)、大小、活動度、位置等，是診斷心腔粘液瘤的首選方法。2-DE：可見隨心臟舒縮自由活動的云霧狀或、線條樣、團塊狀實性回聲，收縮期位于心房，舒張期脫向房室瓣口。M-Echo：舒張期房室瓣前后葉之間云霧狀或線條樣回聲。CDFI：可見二尖瓣狹窄與關閉不全征象。超聲心動