內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識之一

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第一章常見癥狀與體征

基本概念、正常值、分類（位于中間的一個或兩個是考試的重點(diǎn)）、常見原因、

發(fā)病機(jī)制、伴隨癥狀的常見疾病。

第一節(jié)發(fā)熱

一、概述

發(fā)熱是指體溫超過正常上限（腋溫37C,口腔溫度37.2C、肛溫37.7C）。人

體正常體溫范圍隨測量部位不同而不同，腋溫36℃?37℃,口溫36.3℃?37.2℃,

肛溫36.5C?37.7C。

正常人上午體溫較低，下午略高，24小時內(nèi)波動不超過1℃。女性在月經(jīng)周期中、

排卵后體溫較高。

發(fā)熱的臨床分度（重點(diǎn)掌握中度發(fā)熱和高熱，超綱的內(nèi)容）

以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：

低熱：體溫為37.3℃?38℃。

中度發(fā)熱：體溫為38.1℃?39℃。

高熱：體溫為39.1℃?41℃。

超高熱：體溫為41℃以上。

發(fā)生機(jī)制

發(fā)熱的原因很多，發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，但基本發(fā)病環(huán)節(jié)已比較清楚如下圖。

八8'1」快、內(nèi)，1＞京；,

發(fā)熱的主要機(jī)制為：外致熱原（細(xì)菌外毒素、內(nèi)毒素等）和某些體內(nèi)產(chǎn)物（抗原

抗體復(fù)合物、某些類固醇、尿酸結(jié)晶等）等發(fā)熱激活物作用于機(jī)體免疫系統(tǒng)的一些細(xì)

胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，產(chǎn)生內(nèi)生性致

熱原（又稱為白細(xì)胞致熱源），主要是一些炎性細(xì)胞因子，包括白介素1（ILT）、白

介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）等。這些內(nèi)生性致熱原（內(nèi)源

性致熱源，簡稱內(nèi)熱源（EP））作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)升高。

然后機(jī)體出現(xiàn)骨骼肌收縮、寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加，同時皮膚血管收縮，散熱減少，出現(xiàn)發(fā)

熱。

外源性致熱源：如病原微生物（細(xì)菌、病毒、衣原體、真菌等微生物）及其產(chǎn)物,

炎性滲出物，無菌性壞死組織，抗原抗體復(fù)合物等，其特點(diǎn)為分子量較大，不能直接

作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，需通過內(nèi)源性致熱源發(fā)揮作用。能激活中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)

胞和單核巨噬細(xì)胞釋放EP。

內(nèi)源性致熱源：簡稱內(nèi)熱源（EP）：由中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞

所釋放又稱為白細(xì)胞致熱源，如白細(xì)胞介素T（IL-1）,腫瘤壞死因子（TNF）、干擾

素（IFN）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等細(xì)胞因子，這是目前已明確的四種主要EP,其

特點(diǎn)為分子量較小，可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上升，

導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫上升。

發(fā)熱可以增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的活動及肝臟的解毒功能。但嚴(yán)重發(fā)熱可對器官和組

織造成嚴(yán)重的損害，可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可因心率快而誘發(fā)或加重心力衰竭，

體溫在42℃（熱限）以上可使一些酶的活力喪失，使大腦皮層產(chǎn)生不可逆的損害，

最后導(dǎo)致昏迷，直至死亡。

二、常見病因

發(fā)熱的病因包括感染性和非感染性兩大類，感染性發(fā)熱更為常見。

（一）感染性發(fā)熱

各種病原體感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。

（二）非感染性發(fā)熱

包括多種不同的疾?。?/p>

1.結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌

炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人still病等。

2.惡性腫瘤包括各種惡性實(shí)體瘤（以消化道腫瘤、肝癌、腎癌、前列腺癌等多

見）及白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤。

3.無菌性組織壞死如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組

織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。

4.內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥（包括甲狀腺危象）、嗜耨細(xì)胞瘤等。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。

6.物理因素如中暑、放射線病等。

7.其他如植物神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染

后發(fā)熱和功能性低熱。

三、發(fā)熱的臨床特點(diǎn)

（一）發(fā)熱的特征

1.發(fā)熱的誘因、起病緩急、病程、加重或緩解因素

急性起病，病程少于兩周者為急性發(fā)熱，主要由感染引起；

兩周以上體溫超過38c為長期發(fā)熱，常由感染、腫瘤和結(jié)締組織病引起，但仍

以感染為主要原因；

體溫在38c以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個月以上者，稱為慢性低熱，可見于

器質(zhì)性疾病和功能性低熱。

2.熱型對發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有幫助。常見的熱型包括：

（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39℃?40C以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不

超過見于大葉性肺炎（肺炎球菌肺炎）、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎

等；（極（稽）大傷腦筋）

（2）弛張熱：體溫在39c以上，24小時波動范圍達(dá)2c以上（最高與最低體溫

之差），最低體溫高于正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥等

（張風(fēng)敗化肥）；

（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時后，驟降至正常。經(jīng)過1天或數(shù)天

后又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等；

（4）波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39c或以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常，數(shù)天

后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌??；

（5）回歸熱：體溫驟升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常，數(shù)天后又驟

升，持續(xù)數(shù)天后又驟降，如此反復(fù)。見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等;

（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱無明顯規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。

（二）相關(guān)的癥狀和體征

1.伴有寒戰(zhàn)病程中只有一次寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌肺炎；病程中反復(fù)于發(fā)熱前出

現(xiàn)寒戰(zhàn)，見于瘧疾、敗血癥、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、急性膽囊炎、感染

性心內(nèi)膜炎、藥物熱、急性溶血、輸血反應(yīng)、鉤端螺旋體病和惡性淋巴瘤。

2.伴出血：發(fā)熱伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出

血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見于腎綜合征出血熱、某些血液?。ㄈ?/p>

急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、急性再生障礙性貧血）、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫

等。

3.伴明顯頭痛見于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。

4.伴有胸痛常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。也可見于心包炎、心肌

炎、急性心肌梗死。

5.伴有腹痛見于各種原因的消化道感染，如急性細(xì)菌性痢疾，急性膽囊炎、急

性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以

及腹部惡性實(shí)體腫瘤和惡性淋巴瘤。

6.伴尿痛、尿頻、尿急見于急、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核等。

7.伴有明顯肌肉痛見于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團(tuán)菌病、鉤端螺旋

體病等。

8.伴有皮疹，見于：

（1）發(fā)疹性傳染?。喊ㄋ弧⑿杉t熱、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、幼兒急疹等。

發(fā)熱和皮疹出現(xiàn)的時間常常相對固定。

（2）非傳染性疾病：常見于風(fēng)濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等。

9.伴有黃疸常見于病毒性肝炎、惡性組織細(xì)胞病、膽囊炎、化膿性膽管炎、鉤

端螺旋體病、敗血癥和其他嚴(yán)重感染、急性溶血等。

10.發(fā)熱伴口角皰疹：見于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、

間日瘧、流行性感冒。

11.發(fā)熱伴肝脾腫大：常見于傳熱性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感

染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。

12.發(fā)熱伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷者見于顱內(nèi)外嚴(yán)重感染，如流行性乙型腦炎、斑

疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、甲狀腺功能亢進(jìn)危象等；先昏迷后

發(fā)熱者見于腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒及繼發(fā)感染，多在數(shù)天后。

13.發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：常見于傳熱性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局

灶性化膿性感染、絲蟲病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。

第二節(jié)咳嗽與咳痰

一、概述

咳嗽（cough）是一種突然的、暴發(fā)式的呼氣運(yùn)動，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌

物或異物，其本質(zhì)是一種保護(hù)性反射?？人苑譃楦煽群陀刑档目人?，又稱濕性咳嗽。

引發(fā)咳嗽的感覺神經(jīng)末梢多分布于咽部和第二級支氣管之間的氣管和支氣管粘

膜。引起咳嗽的三種常見刺激類型為：物理性、炎癥性和心因性。劇烈的咳嗽會對患

者的日常生活和睡眠造成很大影響。劇烈而持久的咳嗽可能會造成患者胸壁軟組織損

傷，甚至肋骨骨折。劇烈咳嗽還可引起胸內(nèi)壓顯著增加，發(fā)生咳嗽性暈厥。80%的咳

嗽患者可以通過問診獲得較為明確的病因。

二、常見病因

（一）呼吸系統(tǒng)感染

急性上呼吸道感染、急性氣管支氣管炎、肺炎、C0PD急性加重、支氣管擴(kuò)張、

肺膿腫、胸膜炎、肺結(jié)核。

（二）非感染性呼吸系統(tǒng)疾病

哮喘、慢性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、過敏性鼻炎、變應(yīng)性咳

嗽（AC）、支氣管肺癌、肺血管疾?。ㄈ绶嗡ㄈ龋㈤g質(zhì)性肺病。

（三）其他

肺水腫（心力衰竭、腎衰竭）、結(jié)締組織病、胃食管反流病等；藥物所致咳嗽（ACEI

類、B受體阻滯劑）；心因性咳嗽（焦慮等）。

三、咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)

（一）咳嗽的特征

1.咳嗽發(fā)生的時間

小于3周的為急性咳嗽，常見病因?yàn)槠胀ǜ忻埃毙员茄祝?、急性氣管支氣管炎?/p>

急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、哮喘等;

持續(xù)時間在3?8周的為亞急性咳嗽，常見原因?yàn)楦忻昂罂人裕ㄓ址Q上氣道綜合

征）、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等；

病程超過8周，而胸片沒有異常者常見原因?yàn)椋嚎人宰儺愋拖–VA）、鼻后滴

流綜合征（PNDs）、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。

急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。持續(xù)存在的咳嗽則提示患者有慢性疾

病。反復(fù)發(fā)生、冬春季加重是慢性支氣管炎診斷的重要特征。

2.咳嗽的誘因接觸冷空氣、異味或運(yùn)動時出現(xiàn)咳嗽常見于哮喘。

3.咳嗽的性質(zhì)發(fā)生于上呼吸道和大氣道疾病的咳嗽，往往是一種短促的刺激性

咳嗽。發(fā)生于較小氣道和肺部的咳嗽則往往是深在的、非刺激性咳嗽。

4.干咳干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)。吸入刺激性煙霧或異

物也可以引起持續(xù)性干咳。臨床上持續(xù)干咳的常見原因有感冒后咳嗽、咳嗽變異型哮

喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、服用血管緊張

素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物、支氣管內(nèi)腫物或肺淤血等疾病。其他原因有肺間質(zhì)

病變、胸膜病變等。

5.咳痰（expectoration）及痰的性狀

粘液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢支、

肺結(jié)核等；粘液痰對診斷幫助不大，任何原因所致的長期支氣管刺激都可以產(chǎn)生粘液

樣痰。

漿液痰見于肺水腫；

黃色膿性痰常常提示氣管支氣管樹或肺部化膿性細(xì)菌感染。

鐵銹色痰可見于肺炎球菌肺炎、肺吸蟲??；

磚紅色膠凍樣粘痰見于肺炎（克雷白）桿菌感染；

帶有臭味的膿性痰常常見于厭氧菌感染，如肺膿腫。

持續(xù)性膿痰見于支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜痿和慢性肺膿腫，且排痰與體位有關(guān)，

痰量多時靜置后可出現(xiàn)分層，上層為泡沫，中層為半透明粘液，下層為壞死物質(zhì)。

粉紅色漿液性泡沫樣痰見于急性左心衰竭。

日咳數(shù)百至上千毫升白色漿液泡沫樣痰是細(xì)支氣管肺泡癌一種少見但有特征性

的表現(xiàn)。

黃綠色或翠綠色痰，提示有銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染;

微黃奶酪痰見于肺結(jié)核干酪性肺炎；

痰色白粘稠、牽拉成絲難以咳出，提示白色念珠菌感染；

咯血顏色鮮紅：結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和出血性疾??；

粉紅色乳樣痰見于葡萄球菌肺炎；

水樣痰，內(nèi)含粉皮樣物：提示棘球坳病（包蟲?。?。

6.一天之中咳嗽發(fā)生的時間

慢性支氣管炎、慢性肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病的咳嗽、咳痰經(jīng)

常發(fā)生于早晨起床時。

肺淤血、咳嗽變異型哮喘的咳嗽往往在夜間發(fā)生，咳嗽常常會使患者醒來。其中

肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可明顯緩解。

在某些特定體位才出現(xiàn)的咳嗽見于帶蒂的氣道內(nèi)腫瘤。

進(jìn)食時出現(xiàn)咳嗽提示吞咽機(jī)制紊亂、食管憩室炎或食管支氣管痿。

（二）相關(guān)癥狀和體征

1.咳嗽伴發(fā)熱提示急性氣管支氣管炎、肺部感染、胸膜炎等。

2.咳嗽伴哮鳴音雙肺有哮鳴音見于哮喘、慢性喘息性支氣管炎；某一部位持續(xù)

存在的局限性哮鳴音見于氣道狹窄，如氣道內(nèi)腫物。

3.咳嗽伴杵狀指常見于慢性化膿性肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等，也見

于肺間質(zhì)纖維化或支氣管肺癌。

（三）其他

對咳嗽患者吸煙史的詳細(xì)詢問具有重要意義，長期吸煙史不但有助于慢性支氣管

炎的診斷，而且對于肺癌的診斷有提示意義。

第三節(jié)咯血

一、概述

咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔排出?？┭蠖鄶?shù)

為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致。24小時咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血，100?500ml

為中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超過300ml）為大咯血。病變的嚴(yán)重程度與

咯血量并不完全一致。

鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（嘔血）都可能被誤診為咯血，因此首先要確

定是否是咯血。嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn)在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道癥狀，咯出

的血多為鮮紅色，可以混有痰液或泡沫，常常有喉部發(fā)癢的感覺；嘔血往往有惡心感,

出血外觀常常為暗紅色或咖啡色，可以混有食物，易凝成塊狀。

大多數(shù)咯血來自于支氣管循環(huán)?？┭闹饕獧C(jī)制有：炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜

或病灶處的毛細(xì)血管，使得粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增加，一般咯血量較

小，如支氣管炎；病變侵蝕小血管引起血管破潰常常出現(xiàn)中等量咯血；病變引起小動

脈、小動靜脈痿或曲張的粘膜下靜脈破裂，往往表現(xiàn)為大咯血，如支氣管擴(kuò)張或空洞

性肺結(jié)核；廣泛的毛細(xì)血管炎癥所造成血管破壞和通透性增加，可以引起彌漫性肺泡

出血，表現(xiàn)為程度不同的咯血，嚴(yán)重時可以發(fā)生大咯血和呼吸衰竭。左心房壓力急劇

升高可以造成肺毛細(xì)血管靜水壓顯著升高，引起嚴(yán)重的肺泡出血，如急性左心衰竭。

小量到中等量咯血多可自行終止。體質(zhì)虛弱的患者在大咯血時容易發(fā)生窒息，應(yīng)

保持側(cè)臥位。

二、常見病因

（一）呼吸系統(tǒng)疾病

肺結(jié)核、急性或慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、急慢性肺膿腫、肺栓塞、肺

癌、累及肺臟的血管炎（原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、白塞病、SLE）、Goodpasture綜合征、

肺血管畸形、支氣管結(jié)石、子宮內(nèi)膜異位癥等。其中，肺結(jié)核是國人咯血的常見原因。

（二）心血管系統(tǒng)疾病

二尖瓣狹窄、左心衰竭、肺動脈高壓、先天性心臟病等。因支氣管靜脈曲張破裂

所致咯血最常見于二尖瓣狹窄。

（三）凝血和出血功能障礙性疾病

急性白血病、血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血、血友病、使用抗凝藥物（如

華法令等）。

（四）傳染病和寄生蟲病

鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺吸蟲病。

三、咯血的臨床表現(xiàn)

（一）咯血的特點(diǎn)

1.咯血量大咯血常見于支氣管擴(kuò)張、肺部空洞出血（如結(jié)核、肺膿腫、真菌感

染等）、二尖瓣狹窄，少見的情況有腫癌、肺血管炎、主動脈瘤破至大氣道、鉤端螺

旋體病等。

2.咯血的顏色和性狀痰中帶血常見于支氣管炎、肺部良性腫瘤、肺癌、支氣管

擴(kuò)張等；粉紅色泡沫樣痰多見于左心衰竭。

（二）相關(guān)癥狀和體征

1.咯血伴發(fā)熱：常見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等肺部感染性疾??；

2.咯血伴胸痛：常見于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；

3.咯血伴皮膚粘膜出血：可見于血液病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

4.咯血伴血尿或尿量明顯減少：見于血管炎、SLE、Goodpasture綜合征等。

5.咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染等；

6.咯血伴劇烈嗆咳：見于肺癌、支原體肺炎；

7.咯血伴黃疸：除鉤端螺旋體病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。

第四節(jié)發(fā)給

一、發(fā)為概述

發(fā)給是指由于血液中還原型血紅蛋白含量或異常血紅蛋白衍化物增加使皮膚、粘

膜呈青紫色。常常在口唇、甲床和額部等部位表現(xiàn)明顯，因?yàn)檫@些部位毛細(xì)血管豐富、

皮膚菲薄、且少色素沉著，易于觀察。

發(fā)給發(fā)生最常見的機(jī)制為血液中還原型血紅蛋白的絕對含量增加。發(fā)縉也見于血

中異常血紅蛋白衍化物增加的情況，如高鐵血紅蛋白和硫化血紅蛋白。

無論何種原因?qū)е職怏w交換障礙，致血紅蛋白氧合作用減低或心內(nèi)及大血管之間

存在右一左分流（常見于F4）,使動脈血中還原血紅蛋白含量增多，＞50g/L

（50g/100ml）；或末梢血流緩慢、淤滯，使氧合血紅蛋白被組織過多攝氧，還原血紅

蛋白增多，均可出現(xiàn)青紫。因此，重度及極重度貧血（HbV60g/L者），即使重度缺

氧，亦難見發(fā)給。

輕度貧血中度貧血重度貧血極重度貧血

Hb(g/L)>9090?6059?30<30

RBC(X10'2/L)4.0~3.03.0~2.02.0~1.0<1.0

二、發(fā)紡的分類

1、中心型發(fā)縉：中心型發(fā)綃的原因?yàn)镾aO,下降或出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物，發(fā)

縉特點(diǎn)為全身性，皮膚溫暖，除四肢和末梢部位外，粘膜也可以見到發(fā)緡。SaOz下降

的主要原因?yàn)榉尾坎∽兒蛣屿o脈分流。

又可分為兩種：

1）心性混血型發(fā)縉：主要見于有右f左分流的先心病如法洛四聯(lián)癥（肺動脈狹

窄，室缺，主動脈騎跨，右室肥厚），其發(fā)給產(chǎn)生是靜脈血未經(jīng)肺氧合即經(jīng)異常通道

分流混入體循環(huán)動脈血中。另外還見于左心衰竭、艾生曼格（Eisenmenger）綜合征

等。

2）肺性發(fā)行：見于各種嚴(yán)重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、

彌漫性肺間質(zhì)纖維化和大量胸腔積液、氣胸等。其發(fā)生機(jī)制是肺活量降低，肺泡通氣

減少、肺通氣/血流比例失調(diào)與彌散功能障礙，使肺氧合作用不足；

2、周圍型發(fā)給：特點(diǎn)是發(fā)縉見于肢體末梢與下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖），

可以無口唇和口腔粘膜青紫。皮溫低，經(jīng)按摩、加溫可消失。主要見于周圍循環(huán)障礙,

分為缺血性發(fā)縉和淤血性發(fā)縉，缺血性發(fā)給主要為肢體動脈供血不足，而淤血性發(fā)給

則是肢體靜脈回流障礙。

1）淤血性發(fā)組：（體循環(huán)淤血）見于右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、周圍

靜脈病變（深靜脈血栓靜脈炎、腔靜脈阻塞、下肢靜脈曲張）等；

2）缺血性發(fā)組：動脈供血不足：見于左心衰竭、嚴(yán)重休克，或周圍動脈病變、血

栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發(fā)行癥、嚴(yán)重受寒等。

3）混合性發(fā)縉：上述兩類發(fā)縉并存，見于全心衰竭。

三、常見原因

（一）呼吸系統(tǒng)疾病：各種肺部疾病引起嚴(yán)重低氧血癥時均可出現(xiàn)。

（二）心臟疾病：

（三）周圍循環(huán)障礙：包括缺血性發(fā)組和淤血性發(fā)給。

（四）異常血紅蛋白衍化物增加：高鐵血紅蛋白血癥（先天性高鐵血紅蛋白血癥;

伯氨喳琳、亞硝酸鹽、磺胺類等所致高鐵血紅蛋白血癥）、硫化血紅蛋白血癥。

1）高鐵血紅蛋白血癥：血紅蛋白血癥血紅蛋白分子中的二價(jià)鐵被三價(jià)取代即失

去氧合能力，當(dāng)血中高鐵蛋白量達(dá)30g/L（3.0g/100ml）時，即可發(fā)給，發(fā)生原因：

①多為藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒，“腸源性發(fā)縉癥”即是因大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬

菜所致。

②先天性高鐵血紅蛋白血癥，患者自幼即有發(fā)組，而無心、肺疾病及引起異常血

紅蛋白的其他原因。

2）硫化血紅蛋白血癥：很少見，在便秘（因屁中含有硫化物）或服用硫化物條

件下，凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)，均能引致本癥。

四、發(fā)給的臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)給的特征

1.紫縉發(fā)病年齡、起病時間和快慢。出生時即有發(fā)給常常提示先心病的診斷。

2.是否接觸過某些可以導(dǎo)致異常血紅蛋白衍化物出現(xiàn)的藥物或化學(xué)物質(zhì)，尤其是

集體發(fā)病（常見原因?yàn)閬喯跛猁}中毒所致“腸源性發(fā)縉”）o

3.發(fā)給間斷出現(xiàn)，見于“雷諾現(xiàn)象”、異常血紅蛋白衍化物增加。

4.中心型發(fā)給應(yīng)詢問有關(guān)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病的癥狀學(xué)。

（二）相關(guān)癥狀和體征

1.伴呼吸困難常見于心肺功能嚴(yán)重受損的疾病如重癥心肺疾病、急性呼吸道梗阻

和大量氣胸等；

2.伴杵狀指常見于先天性發(fā)絡(luò)性心臟病、重癥肺化膿癥、肺動靜脈櫻和特發(fā)性肺

纖維化；

3.急速發(fā)生的發(fā)行伴意識障礙：見于藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒休克和急性重癥肺部感

染。

第五節(jié)胸痛

（-）胸痛發(fā)生的常見原因

各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感

覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和膈神經(jīng)。

（二）胸痛的常見類型

1.胸膜性胸痛：壁層胸膜的痛覺神經(jīng)主要來自肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，肺組織和臟層

胸膜缺乏痛覺感受器。胸膜性胸痛的特點(diǎn)是：疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)，屏住呼吸時可

使胸痛減輕或消失，按壓胸痛部位的胸壁不會使疼痛加重。導(dǎo)致胸膜性胸痛最常見的

疾病有：氣胸、肺栓塞、肺炎、細(xì)菌性或病毒性胸膜炎等。

2.胸壁痛：常見病因包括肋間肌肉損傷、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、非化膿性肋骨

軟骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛與胸膜性痛的區(qū)別在于咳嗽及運(yùn)動可明顯加重胸壁痛，

按壓疼痛部位可明顯使胸痛加重，疼痛性質(zhì)與病人感覺相同。

3.縱隔性胸痛：縱隔內(nèi)臟器痛：包括氣管、食管、心臟、胸腺、主動脈、淋巴結(jié)

等器官臟器的病變。

縱隔疾?。喝缈v隔炎、縱隔膿腫、縱隔氣胸、縱隔腫瘤等。

(三)臨床表現(xiàn)

L發(fā)病年齡：青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、風(fēng)濕病、心肌炎

等。

中老年者應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死、肺癌等。

2.各類胸痛特點(diǎn)

(1)胸壁疼痛特點(diǎn)：部位局限，有壓痛。皮膚病變可有紅、腫、熱；帶狀皰疹

可見沿神經(jīng)分布的皰疹，疼痛呈刀割樣、灼傷樣或灼痛。劇烈難忍，持續(xù)時間長；非

化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動時加重。

(2)縱隔內(nèi)臟器痛特點(diǎn)：心絞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前區(qū)或劍

突下，并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左上肢放射，亦可向咽喉部、左頸部放射，疼痛性質(zhì)呈

較窄性伴有窒息感，重者疼痛劇烈伴有恐懼、瀕死感。心絞痛持續(xù)時間短，但心肌梗

死可持續(xù)半小時至幾小時以上不緩解。心肌梗死則痛更劇烈而持久并向左肩和左臂內(nèi)

側(cè)放射。

主動脈夾層疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛。

肺梗死為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴有嚴(yán)重呼吸困難與發(fā)給。

食管、縱隔病變疼痛常位于胸骨后，進(jìn)食、吞咽可加重。食管炎則多為燒灼痛。

干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。

肺癌常有胸部悶痛。

3.伴隨癥狀：

(1)胸痛伴吞咽困難或咽下痛，提示食管病變等。

(2)胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困難，提示大葉肺炎、氣胸、肺栓塞、胸膜炎等。

(3)胸痛伴大汗、面色蒼白、休克，提示心肌梗死、主動脈夾層、大塊肺栓塞

等。

第六節(jié)呼吸困難

呼吸困難是指患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)呼吸運(yùn)動加快加深、用力，重

者出現(xiàn)張口聳肩樣呼吸、鼻翼扇動、發(fā)行等。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.肺源性呼吸困難常見原因有氣道阻塞（支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、腫瘤、

異物等）、肺疾?。ǚ窝?、肺淤血、肺水腫、間質(zhì)性肺纖維化、肺泡癌等）、胸廓或胸

腔疾患（氣胸、胸腔積液、脊柱畸形等）、神經(jīng)肌肉疾病（脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)

根炎、重癥肌無力等）、膈肌運(yùn)動障礙（膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔腫瘤等）。

臨床根據(jù)發(fā)病機(jī)理分為三類：

（1）吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)三凹征，伴有干咳及高調(diào)吸氣性

喉鳴。見于喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞，如急性喉炎、喉水腫、氣管異物、氣管

腫瘤壓迫、甲狀腺腫大壓迫氣管等。

（2）呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力，呼氣相延長，常伴有干啰音或哮鳴音

和（或）見于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎、肺氣腫等。呼氣性呼吸困難是由于肺

泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）所致。

（3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快、伴有呼吸音異常（減

弱或消失），可出現(xiàn)病理呼吸音。主要由于肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，呼吸面積

減少，換氣功能受限所致。見于廣泛肺實(shí)變、肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液

或氣胸等。

2.心源性呼吸困難主要由于左心和（或）右心衰竭引起，臨床以左心衰竭所致

呼吸困難較為嚴(yán)重。

（1）左心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制：主要原因?yàn)榉斡傺胺闻輳椥越档?。機(jī)制

為：肺淤血致使氣體彌散功能降低；肺泡彈性降低，肺泡擴(kuò)張及收縮能力下降，肺活

量減少；肺循環(huán)壓力增高、肺泡張力增高對呼吸中樞反射性刺激。

（2）臨床特點(diǎn)：勞力性呼吸困難（活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失），仰

臥位加重，坐位減輕。重者出現(xiàn)強(qiáng)迫半臥位或端坐位呼吸。

（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難：多在急性左心衰竭出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為睡眠中突然呼

吸困難而驚醒，被迫坐起，高度氣喘，咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀緩解，重者伴大汗、

呼吸伴哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱為心源性哮喘。

其機(jī)制為：睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血量減少；小支

氣管收縮，肺泡通氣量減少；臥位時肺活量下降，靜脈回心血量增加，肺淤血加重；

呼吸中樞敏感度降低。

（4）右心衰竭所致呼吸困難主要由于體循環(huán)淤血。

3.中毒性呼吸困難主要由于代謝性酸中毒所致，臨床常見于急慢性腎功能衰

竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒等，表現(xiàn)為慢而深長規(guī)則的呼吸，可伴有鼾

聲，稱為Kussmaul呼吸。

藥物或某些化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?、再由深快轉(zhuǎn)

為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸（變慢、變淺、間

停的呼吸，象潮起潮落一般），稱為潮式呼吸（Cheyne-Stokes）呼吸，見于嗎啡、巴

比妥、有機(jī)磷中毒等。潮式呼吸也可出現(xiàn)在有些老年人深睡時，提示腦動脈硬化、中

樞神經(jīng)供血不足。

間停呼吸（Biots呼吸）：表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又

開始呼吸，周而復(fù)始。見于嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒等。

4.血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧

能力降低致使呼吸加速，臨床有氣短感覺。

5.神經(jīng)精神（呼吸中樞）性呼吸困難重度顱腦損傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、

腦膿腫及顱內(nèi)腫瘤等因顱壓增高，呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使

呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏制、雙吸氣等。

魔病患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸淺表而頻

數(shù)，1分鐘可達(dá)60?100次，并常因通氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體

麻木和手足搐弱。

二、伴隨癥狀

1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音見于支氣管哮喘、急性左心功能不全。

2.驟發(fā)嚴(yán)重呼吸困難見于喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、氣胸等。

3.呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。

4.呼吸困難伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎、肺膿腫等。

5.呼吸困難伴咳嗽咳痰見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、肺

膿腫等。

6.呼吸困難伴意識障礙見于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。

第七節(jié)水腫

一、定義

水腫是指有過多的液體積聚在人體組織間隙或體腔中，但不包括臟器中積水過

多，如肺水腫、腦水腫等。單純體腔積液在臨床上分別稱為腹腔、胸腔、心包及陰囊

積液。水腫液或積液因病因不同，其成分也不同（主要是蛋白含量多少）而區(qū)分為漏

出液（低）與滲出液（高）。

二、分類

水腫按其機(jī)制、分布與病因分類如下：

（―）全身性水腫

1.心源性①心衰（泵衰性）；②心包積液與心包炎（外壓增加血管內(nèi)阻力）。

2.腎源性①腎病性（因白蛋白減低為主）；②腎炎性與腎衰性（以GFR降低為

主）。

3.肝病性①肝硬化與門脈高壓癥；②肝癌。

4.營養(yǎng)不良性①低蛋白血癥；②腎病綜合征；③蛋白丟失性腸??；④吸收不良

綜合征；⑤VitBl缺乏癥。

5.妊娠性①妊娠；②妊高征。

6.內(nèi)分泌性①甲低；②垂體前葉功能減退；③皮質(zhì)醇增多癥；④原發(fā)性醛固酮

增多癥；⑤經(jīng)前期緊張綜合征（周期性水腫：間歇性水、鈉潴留與突然增重，常伴腹

部不適與精神情緒因素，但很少有頭痛、抑郁、激動）；⑥水腫型甲狀腺功能亢進(jìn)；

⑦糖尿病性

7.藥物性①血管擴(kuò)張劑，鈣離子阻滯劑；②氯化鈉或含鈉藥物；③潴鈉激素（腎

上腺皮質(zhì)激素、胰島素、雌激素、睪酮等）；④甘草、蘿芙木制劑。

8.特發(fā)性（Mach綜合征Machzhen綜合征錯誤）見后診斷之4。

9.肥胖性①肥胖-水腫綜合征（皮下脂肪增多對淺靜脈支撐力減弱，而周圍血

管擴(kuò)張，肥胖人活動少致下肢毛細(xì)血管靜水壓增高等因素引起水腫）；②肥胖性腔靜

脈綜合征（Condorellisyndrome）（重癥肥胖病人縱隔內(nèi)大量脂肪儲積壓迫腔靜脈引

起水腫）。

10.老年性（因毛細(xì)血管通透性增加與肌力減低）。

11.運(yùn)動性水腫正常人在劇烈運(yùn)動后可出現(xiàn)面部或踝部水腫。

12.旅游者水腫

13.熱帶性水腫（正常人從溫帶到熱帶48小時后可突然出現(xiàn)踝部指凹性水腫，并

于短期內(nèi)自發(fā)緩解）。

14.高原性水腫正常人（婦女多見）到海拔2400m以上地區(qū)常有面部與下肢水

腫，高鹽攝入者尤多見，回到原來低海拔地區(qū)水腫自然消失。

15.其他①高溫環(huán)境工作；②間腦性（與影響水鹽調(diào)節(jié)有關(guān)）；③血清??；④結(jié)

締組織病（皮肌炎，硬皮?。?；⑤疲勞TgM增高-水腫綜合征。

（二）局限性水腫

1.局部炎癥性水腫

2.血管神經(jīng)性水腫

3.靜脈回流障礙性①下肢靜脈曲張；②下腔靜脈阻塞綜合征；③上腔靜脈阻塞

綜合征；④肥胖性腔靜脈綜合征（Condorellisyndrome）；⑤骼總靜脈受壓綜合征

（Cockettsyndrome）；⑥肝靜脈反流障礙綜合征，布加綜合征（Budd-Chiari

syndrome）,是指由于肝靜脈和（或）肝后段下腔靜脈狹窄或閉塞導(dǎo)致肝靜脈、下腔靜

脈壓力增高所引起的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為肝腫大，腹水、消化道出血、下肢水腫

和色素沉著，晚期導(dǎo)致肝硬化、脾大、脾亢等；⑦靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎。

4.淋巴回流障礙性①絲蟲病性象皮腫；②非特異性淋巴結(jié)炎；③惡性腫瘤淋巴

結(jié)切除術(shù)后；④麻痹肢體。

三、水腫的發(fā)生機(jī)制

水腫的機(jī)制十分復(fù)雜，簡而言之可分為兩個方面：局部與全身。

（-）局部性水腫的發(fā)生機(jī)制：

局部水腫的發(fā)生機(jī)制，可能是全身水腫的啟動因素。

按照Starling定律，局部毛細(xì)血管內(nèi)外壓力的平衡保證了管內(nèi)外液體量分布的

恒定，若Starling力失衡，如毛細(xì)血管靜水壓或組織間液靜水壓升高、血液膠體滲

透壓下降出現(xiàn)的區(qū)域性水腫，隨著外液量的增多，壓力也升高，管內(nèi)外壓將達(dá)到新的

平衡后，管內(nèi)外液的交換量也趨平衡。所以局部性水腫是自限性的，一般不會引起體

液總量大量增加而出現(xiàn)全身性水腫。但局部性水腫的機(jī)制可能是全身性水腫的啟動因

子，而水鈉潴留是其維持因子。局部性水腫是部位依賴性或第一時相水腫，而全身性

水腫是激素依賴性或第二時相水腫。

（二）全身性水腫的發(fā)生機(jī)制

全身性水腫是水鈉外平衡失調(diào)水鈉潴留的結(jié)果。水鈉潴留與“有效循環(huán)血量不

足”［多由于心排出量不足或外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血容量不足（圖1?2）］引起神經(jīng)激

素（高醛固麗血癥與抗利尿素等增高）對腎小管再吸收水鈉的影響，導(dǎo)致全身水腫。

此外心房肽也有影響。正常人高醛固酮血癥可脫逸而不引起水鈉潴留，但病人則會引

起水腫（圖3）。近年有人指出某些腎臟病可能存在原發(fā)性腎性鈉潴留。

產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為：

（1）鈉與水的潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；

（2）毛細(xì)血管濾過壓升高：如右心衰竭等；

（3）毛細(xì)血管通透性增高：如急性腎炎等；

（4）血漿膠體滲透壓降低：通常繼發(fā)于血清蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合

征等；

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圖2外周動脈血管擴(kuò)張啟動有效

循環(huán)不足引起全身性水腫

四、水腫的臨床表現(xiàn)

（一）程度

1.亞臨床性（隱性水腫）體檢無水腫，體重增加5%的潛在水腫。

脩代網(wǎng)稅逸米聆彩晚

圖3HE固事脫遺、心房肽抵抗與KABVM

少，胃性水炳靂智的關(guān)系

2.輕度踝關(guān)節(jié)以下水腫。

3.中度膝關(guān)節(jié)以下水腫。

4.重度膝關(guān)節(jié)以上水腫或水腫伴有體腔積液都視為全身性水腫。

（二）性質(zhì)

1.非可凹性水腫（如甲低粘液水腫、硬皮?。⒖砂夹裕ㄝp-重度）或肌肉樣水腫

（muscle-like或brawny水腫）長期慢性水腫導(dǎo)致皮膚與皮下組織纖維化，指凹性

消失。

2.非炎癥性水腫（多為漏出液）與炎癥性水腫（滲出液）后者局部皮膚多伴紅

腫等炎癥征象。

3.淋巴回流障礙如腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)后伴發(fā)反復(fù)感染、絲蟲病象皮腫等。

（三）初發(fā)部位

1.皮下水腫稀疏組織部位如眼瞼（急性腎炎），身體下垂部位如立位時兩下肢

或臥位時的鍬骨部與后枕部（心力衰竭、慢性腎炎）。

2.體腔積液肝硬化先有腹水而后逐漸出現(xiàn)水腫。

（四）分布與發(fā)展過程

1.局限性水腫

2.對稱性膈上水腫炎癥性如接觸性皮炎、感染，上腔靜脈阻塞綜合征（縱隔腫

物或轉(zhuǎn)移瘤、胸主動脈瘤、血栓），硬皮病，血管神經(jīng)性水腫與毛細(xì)血管通透性增加。

3.對稱性膈下水腫心力衰竭、肺動脈高壓、低白蛋白血癥或腎病、貧血、維生

素B1缺乏、惡病質(zhì)、下腔靜脈阻塞（靜脈血栓、轉(zhuǎn)移瘤等）或受壓（緊身褲與長絲

襪）、藥物（皮質(zhì)激素、NSAIDs、鈣通道阻滯劑）。

4.腹水同時或其下肢全身水腫見于肝硬化、心包疾病。

（五）原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

五、診斷與鑒別診斷

通過病史、測量體重與體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查大部分水腫與其病因可以確定診斷（表

1?3）,少數(shù)不易想到的水腫病因需提高警惕，并作某些特殊試驗(yàn)或輔助檢查幫助確

定診斷。

（一）幾種常見全身性水腫疾病的鑒別診斷（表1?3）

表1心源性水腫與腎源性水腫的鑒別

疾病

特京、心源性腎源性

水腫特點(diǎn)：起病逐步形成發(fā)生較快，迅速出現(xiàn)全身

部位由下肢而全身水腫

性質(zhì)可凹性，堅(jiān)實(shí)難移動由眼瞼或下肢而全身

原發(fā)病特點(diǎn)呼吸困難（經(jīng)左心衰或肺疾病而可凹性，較軟，易移動

右心衰水腫心臟病與心衰史及體腎病史及蛋白尿、血尿

征）：心臟大，靜脈壓高，肝大，腎衰史及貧血，腎功能異

頸靜脈怒張常與腎縮小

表2腎病性水腫與腎炎性水腫的鑒別

疾病

特疝、腎病性腎炎性

較緩

特點(diǎn)：起病急性者急驟起病，慢性者不定；急

性始自眼瞼等

從下肢而全身或“同

部位稀疏組織及全身，慢性則下垂部位

時”

并發(fā)癥多見

易合并靜脈血栓

血容量可有急性肺水腫

正?；虻脱萘慷嘁?/p>

機(jī)制正?；蚋哐萘?/p>

低白蛋白血癥為主

腎病特點(diǎn)：尿常規(guī)因GFR下降或低白蛋白血癥

大量蛋白尿03.5g/d）

常見病血尿明顯

腎病綜合征，原發(fā)或繼

因急性，急進(jìn)性，慢性腎炎或腎衰

發(fā)

表3縮窄性心包炎與肝病性水腫的鑒別

疾病

特*縮窄性心包炎肝病性水腫

伴頸靜脈怒張“同時“有下

水腫特點(diǎn)肢腫與腹水，但前者易發(fā)現(xiàn)伴腹壁靜脈曲張，先有腹水，后

常為主訴有下肢而全身腫。門脈高壓癥：

海蛇頭與側(cè)支靜脈曲張，脾大與

Pick綜合征：右心衰（頸靜脾亢（BUS門靜脈內(nèi)徑寬與壓力

脈怒張，肝大，水腫等），奇高），肝縮小（壞死性肝硬化例

原發(fā)病體檢特點(diǎn)脈，心界小，心音遠(yuǎn)，心尖外）

反向搏動或搏動弱（UCG,X

線,CT,MRI)

（二）幾種少見的水腫疾病的診斷

L特發(fā)性水腫:Mach綜合征，本病在我國曾稱“鈉潴留性肥胖癥”，也有稱為

“單純性水腫”或“周期性水腫”，其原因不明，可能是綜合因素引起的一種水腫。

其特點(diǎn)為：

（1）幾乎都是女性，更年期及肥胖婦女更多。

（2）周期性：日重夜輕（體重差＞3kg。與體位-RAA系統(tǒng)有關(guān)），經(jīng)期重、非經(jīng)

期輕（與雌激素有關(guān)，但非經(jīng)期仍然腫）。

（3）病人口渴喜飲而尿量常＜500ml/d,還常有情緒不穩(wěn)定、頭痛、失眠或嗜睡

及憂郁等精神神經(jīng)癥狀。

（4）可排除已知原因的水腫。

（5）體位性：水腫在立位重、臥位輕。

（6）診斷：立臥位水試驗(yàn)有幫助。方法是清晨空腹排尿后，于20分鐘內(nèi)飲水

1000ml,然后每小時排尿一次，連續(xù)四次，測總尿量。第一天試驗(yàn)取平臥位（臥床不

用枕頭），第二天取直立位（可以行走，活動或工作）。第二天尿量比第一天尿量少

50%或以上為陽性，支持特發(fā)性水腫的診斷。

（7）治療：無特效方法。利尿劑與ACE1等藥也是暫效，久用則依賴乃至耐藥和

癥狀加重。應(yīng)控制水鹽入量與體重，戒除煙酒，避免情緒波動。不穿緊身衣褲，換掉

站立工作。輔以心理與藥物治療（鎮(zhèn)靜劑與利尿劑從小量、低效、間歇開始）。

2.其他深部血管阻塞病變、腫瘤等需通過CT或超聲檢查，內(nèi)分泌病需檢測激素。

六、治療

1.病因治療

2.一般治療限制鈉攝入量。心理治療與生活指導(dǎo)。

3.對癥治療利尿劑，如有丟鉀現(xiàn)象同時要主要補(bǔ)鉀。

第八節(jié)惡心與嘔吐

惡心是一種可以引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感，緊迫欲嘔吐的感覺，并伴有迷走神

經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等。

嘔吐是通過胃強(qiáng)力收縮迫使胃內(nèi)容物（可含小腸內(nèi)容物）經(jīng)口排出的病理生理反

射。從某種意義上說嘔吐是機(jī)體的一種保護(hù)性作用，它可把對機(jī)體有害的物質(zhì)排出體

外，但實(shí)際上很多嘔吐并非攝入有害物質(zhì)引起，而且頻繁和劇烈的嘔吐，可引起失水、

電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)障礙，對機(jī)體實(shí)為不利。

一、發(fā)生機(jī)制

嘔吐是一個復(fù)雜的反射動作，其過程可分三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心

時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴有或不伴有十二指腸液反流；干嘔時

胃上部放松而胃竇部短暫收縮；嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，下食管括約肌松弛，腹肌收

縮，膈肌下降，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排

出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而使胃內(nèi)容物一口一口

地反流到口腔，若再經(jīng)咀嚼而下咽者則為反芻。

目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。

一是神經(jīng)反射中樞——嘔吐中樞（vomitingcenter）,位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的

背部；

一是化學(xué)感受器觸發(fā)帶（chemoreceptortriggerzone）,位于延髓第四腦室的

底面。

前者直接支配嘔吐的動作，它接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈

以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動。后者不能直接支配嘔吐的實(shí)際動作，但能接受各

種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物（如洋地黃、吐根素等）與內(nèi)生代謝產(chǎn)物如（如感染、酮中

毒、尿毒癥等）的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動，傳到嘔吐反射中樞，引起嘔吐。

由中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的刺激引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐，稱中樞

性嘔吐。

由內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起的嘔吐，稱為反射性嘔吐。

各種沖動刺激嘔吐中樞，達(dá)到一定強(qiáng)度（即閾值），再由嘔吐中樞發(fā)出沖動通過

支配咽、喉部的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng)，支配膈肌的膈神經(jīng)，支配肋間

肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào)反射動作，完成嘔吐的全過程。

二、常見病因和臨床特點(diǎn)

（一）中樞性嘔吐

1.顱壓增高腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生

嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當(dāng)嚴(yán)重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無

關(guān)。亦可伴有不同程度的意識障礙。

2.化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮

中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、

腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

3.腦血管運(yùn)動障礙如偏頭痛可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐。

4.第VII顱神經(jīng)疾病臨床常見者如美尼爾（M6ni2re）綜合征、迷路炎、暈車、

暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。小腦后下動脈血栓形成，基底動脈

供血不全若累及前庭神經(jīng)核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

5.神經(jīng)性嘔吐其特點(diǎn)為病程較久，多見于青年女性，反復(fù)發(fā)作，飯后發(fā)生多次

小量嘔吐，吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費(fèi)力，多有神經(jīng)官能癥癥狀，嘔吐的

發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。雖有較頻繁的嘔吐但體重?zé)o明顯的改變。

（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾病

（1）胃及十二指腸疾?。杭毙晕秆卓梢鹈黠@的惡心、嘔吐，同時有上腹痛或

不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖

可有嘔吐但不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有

膽汁。

（2）腸道疾?。杭毙阅c炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌

尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴(yán)重惡

心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻

在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

（3）膽道疾?。杭?、慢性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重。

有明顯的右上腹痛，并可發(fā)生黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱。

（4）肝臟疾?。焊窝住⒏斡不?，惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時可伴有黃

疸。

（5）胰腺疾?。杭毙砸认傺讜r，可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時有嚴(yán)重上腹痛。

可有發(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象。

（6）腹膜疾?。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，并有嚴(yán)重的全腹痛。

（7）尿路結(jié)石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心嘔吐。

(8)婦科疾病：宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為

腹痛。

2.胸部器官疾病如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有

時較頑固。

3.頭部器官疾病如閉角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用

引起惡心，嘔吐。

三、伴隨癥狀及診斷意義

1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急

性中毒。

2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤

滯癥。

3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻。

4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。

5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病。

6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓或青光眼。

7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。

8.正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。

9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。

10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史，嘔吐伴有明顯的惡

心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。

第九節(jié)腹痛

腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但胸部疾病及全身疾病亦可引起腹痛。臨床上

將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中發(fā)生急性腹痛需外科手術(shù)者，稱為外科急腹癥，一

般出現(xiàn)下述情況時應(yīng)考慮急腹癥：急驟發(fā)生，多無前驅(qū)癥狀；先有腹痛，后有發(fā)熱；

壓痛明確而固定；有腹膜刺激征；肝濁音界消失；以往無腹水而突發(fā)移動性濁音陽性;

腸鳴音減弱或消失；腹痛持續(xù)6小時以上不緩解；伴有休克。

一、常見病因

(一)急性腹痛

1.腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

2.腹腔臟器急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死性

腸炎、急性膽囊炎等。

3.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗死等。

4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破

裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。

5.腹腔內(nèi)血管阻塞如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤等。

6.腹壁疾病如腹壁挫傷、腹壁膿腫及腹壁帶狀皰疹。

7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心

包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。

8.全身性疾病所致的腹痛如腹型過敏性紫瘢、腹型風(fēng)濕熱、尿毒癥、鉛中毒、

血嚇啾病等。

(二)慢性腹痛

1.腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、

慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆(Crohn)病。

2.胃、十二指腸潰瘍。

3.腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)。

4.包膜張力增加如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

5.中毒或代謝障礙如鉛中毒、尿毒癥等。

6.腫瘤壓迫及浸潤

7.胃腸神經(jīng)功能紊亂如胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征、膽道運(yùn)動功能障礙等。

二、腹痛的發(fā)生機(jī)制

1.內(nèi)臟性腹痛

多由內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴(kuò)張等引起。是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感

神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：

(1)疼痛部位含糊，位置多彌散而不確切，接近腹中線；

(2)疼痛感覺模糊，多為絞痛、脹痛、痙攣、不適、鈍痛、灼痛；

（3）常伴惡心、嘔吐、出汗、皮膚過敏、肌緊張以及