西醫(yī)綜合模擬329

西醫(yī)綜合模擬329一、A型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，請選出一項最符合題目要求的。

男性，23歲。5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、低熱及右側(cè)胸部刺痛，后感活動后氣促。查體：右下肺語顫減弱，叩診呈濁音（江南博哥），濁音上方可聞及支氣管呼吸音，其下方呼吸音減弱以至消失。1.

該患者最可能的診斷是A.右下肺大葉性肺炎B.肺炎支原體肺炎C.自發(fā)性氣胸D.滲出性胸膜炎正確答案：D

2.

為確定診斷，最重要的檢查是

A.胸部X線片B.胸部B型超聲C.胸腔診斷性穿刺D.痰液病原學檢查正確答案：C[考點]胸腔積液的臨床表現(xiàn)[解析]患者年輕男性，受涼后出現(xiàn)咳嗽、低熱及右胸刺痛，查體右下肺語顫減弱，叩診呈濁音，濁音上方可聞及支氣管呼吸音，其下方呼吸音減弱以至消失，均符合胸腔積液體征，因此該患者最可能的診斷是滲出性胸膜炎胸腔積液。為確定診斷，最重要的檢查是胸腔診斷性穿刺，而胸部X線片和胸部B型超聲可以明確為滲出性胸膜炎，但不能明確胸腔積液的性質(zhì)；痰液病原學檢查雖然對病因?qū)W診斷有意義，但該患者不會有痰，所以無法進行此項檢查。

男性，64歲。1年多來常于勞累或情緒激動時發(fā)作性左胸前區(qū)疼痛，多次心電圖檢查未見異常。3.

對該患者采集病史時應特別注意詢問A.胸痛特點B.高血壓病史C.吸煙、飲酒史D.冠心病家族史正確答案：A

4.

最有價值的無創(chuàng)檢查是A.Holter(動態(tài)心電圖)B.超聲心動圖C.心臟X線片D.運動放射性核素心肌灌注顯像正確答案：D

5.

心電圖負荷試驗的適應證是

A.變異型心絞痛B.勞力性心絞痛C.梗死后心絞痛D.心肌梗死急性期正確答案：B[考點]心絞痛的診斷[解析]該老年男性患者有勞累或情緒激動時發(fā)作的左胸前區(qū)疼痛，盡管多次心電圖檢查未見異常，但最可能的診斷是心絞痛。典型的臨床表現(xiàn)是確診心絞痛的重要依據(jù)，所以對該患者采集病史時應特別注意詢問胸痛的特點，而其余三種情況(高血壓病史和吸煙、飲酒史及冠心病家族史)盡管亦需要詢問，但對診斷的意義較??；進一步最有價值的無創(chuàng)檢查是運動放射性核素心肌灌注顯像，可顯示心肌缺血的部位和大小，其余三種檢查(動態(tài)心電圖、超聲心動圖和心臟X線片)的價值均較?。灰驗樾碾妶D負荷試驗是通過運動增加心臟負荷以誘發(fā)心肌缺血，所以此項檢查僅適用于穩(wěn)定型心絞痛，對不穩(wěn)定型心絞痛(變異型心絞痛和梗死后心絞痛)和心肌梗死急性期均為禁忌，因為只有勞力性心絞痛屬于穩(wěn)定型心絞痛，所以心電圖負荷試驗的適應證是勞力性心絞痛。

女性，65歲。20余年來間斷咳嗽、咳痰，1年來心悸、氣短伴下肢間斷性水腫，1周來加重伴發(fā)熱來診。查體：T38℃，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，雙肺散在干、濕啰音，心率108次/分，律齊，無雜音，雙下肢明顯可凹性水腫。6.

該患者最準確的診斷為A.慢性支氣管炎(慢支)B.慢支+肺氣腫C.慢支+肺氣腫+肺心病D.慢支+肺氣腫+冠心病正確答案：C

7.

為確定診斷，首選的檢查是A.胸部X線片B.心電圖C.血氣分析D.超聲心動圖正確答案：A

8.

該患者目前最重要的治療措施是

A.利尿加強心治療B.控制感染C.止咳、祛痰D.解痙、平喘正確答案：B[考點]慢性肺心病的診斷和治療[解析]該老年女性患者有長期反復咳嗽、咳痰病史，1年來有右心功能不全的表現(xiàn)(心悸、氣短和下肢水腫)，近1周來因感染發(fā)熱致使病情加重，結(jié)合查體發(fā)現(xiàn)呼吸急促、缺氧表現(xiàn)(口唇發(fā)紺)、雙肺叩過清音和聽診散在干、濕性啰音，心率增快，下肢水腫等，符合典型的慢支、肺氣腫和肺心病的診斷，題中其他診斷均不全面和準確；為確定診斷，首選胸部X線片，以了解肺部和心臟情況，其余均不是首選的、對確定診斷有較大幫助的檢查；因為本次病情加重主要是由于感染所致，所以最重要的治療是控制感染，其余三種治療措施(利尿加強心治療和止咳、祛痰及解痙、平喘)也是正確的，但相比之下，沒有控制感染重要。

女性，38歲。2年多來反復出現(xiàn)黏液膿血便，同時伴有腹痛-便意-便后緩解的規(guī)律。1周來再犯，有低熱、乏力和雙膝關(guān)節(jié)痛。查體：輕度貧血貌，雙下肢可見結(jié)節(jié)性紅斑，腹平軟，左下腹有壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，化驗糞常規(guī)有大量WBC和RBC。9.

該患者最可能的診斷是A.潰瘍性結(jié)腸炎B.克羅恩病C.細菌性痢疾D.阿米巴痢疾正確答案：A

10.

為確定診斷，最有價值的檢查是A.腹部B超B.鋇劑灌腸C.下消化道造影D.纖維結(jié)腸鏡正確答案：D

11.

該患者的腸外表現(xiàn)是

A.消瘦B.貧血C.結(jié)節(jié)性紅斑D.低蛋白血癥正確答案：C[考點]潰瘍性結(jié)腸炎的診斷[解析]該中年女性患者有長期反復黏液膿血便史，有典型的潰瘍性結(jié)腸炎的腹痛特點(腹痛-便意-便后緩解)，伴有關(guān)節(jié)痛和結(jié)節(jié)性紅斑，因此最可能的診斷是潰瘍性結(jié)腸炎，不符合其余三個診斷(克羅恩病、細菌性痢疾和阿米巴痢疾)的臨床表現(xiàn)，所以均可能性小；因為有黏液膿血便，同時有腹痛-便意-便后緩解的特點，提示病變在結(jié)腸，所以纖維結(jié)腸鏡是對診斷最有價值的檢查，不僅可以直接觀察病變情況，必要時還可以取活體行病理學檢查，其余三種檢查(腹部B超、鋇劑灌腸和下消化道造影)對診斷也有幫助，但不是最有價值的檢查；只有結(jié)節(jié)性紅斑是腸外表現(xiàn)，而其余三項(消瘦、貧血和低蛋白血癥)均為全身表現(xiàn)。

男性，45歲。1年多來頭暈、頭痛，1周來加重伴惡心、納差、乏力、鼻出血及牙齦出血，既往無高血壓病史。查體：BP170/100mmHg，貧血貌，心、肺、腹未見明顯異常?；炑狧b85g/L，WBC6.5×109/L，Plt126×109/L，尿蛋白(++)，尿RBC3～5/HP，腎小球濾過率(GFR)9ml/(min·1.73m2)，腎B超示左腎8.9cm×4.6cm×4.1cm，右腎8.7cm×4.4cm×4.1cm。12.

該患者最可能的診斷是A.慢性腎臟病3a期B.慢性腎臟病3b期C.慢性腎臟病4期D.慢性腎臟病5期正確答案：D

13.

該患者不會發(fā)生的電解質(zhì)紊亂是A.低鈣血癥B.低鎂血癥C.低鈉血癥D.高磷血癥正確答案：B

14.

該患者首選的最佳治療是

A.控制高血壓B.糾正貧血C.血液透析D.積極止血正確答案：C[考點]慢性腎衰竭的診斷和治療[解析]該中年男性患者病史1年多，近1周來有消化道癥狀和出血傾向，查體發(fā)現(xiàn)有血壓高和貧血貌，化驗有蛋白尿和血尿，腎功能明顯異常，雙腎縮小，支持慢性腎衰竭診斷。近年來國際公認的慢性腎臟病分期是依據(jù)美國腎臟基金會制定的指南分為1～5期，其中2～5期為慢性腎衰竭的不同階段，但主要是4～5期。臨床根據(jù)腎小球濾過率(GFR)進行分期：1期：GFR正?；蛏遊≥90ml/(min·1.73m2)]；2期：GFR輕度下降[60～89ml/(min·1.73m2)]；3a期：GFR輕到中度降低[45～59ml/(min·1.73m2)]；3b期：GFR中到重度降低[30～44ml/(min·1.73m2)]；4期：GFR重度降低[15～29ml/(min·1.73m2)]；5期：終末期腎病[＜15ml/(min·1.73m2)]或透析。該患者GFR是9ml/(min·1.73m2)，所以答案是D。慢性腎衰竭會有電解質(zhì)紊亂，該患者已達5期，所以電解質(zhì)紊亂會更明顯，包括低鈣血癥、低鈉血癥、高鎂血癥和高磷血癥，所以不會發(fā)生低鎂血癥。該期患者的首選最佳治療是血液透析，其余三種治療(控制高血壓、糾正貧血和積極止血)亦可采用，但不是最佳和最有效的治療。

女性，35歲。8年前因胃出血行胃大部切除術(shù)，近1年來乏力、頭暈、面色漸蒼白，平時月經(jīng)量稍多?；炑狧b69g/L，MCV68fl，MCHC28%，WBC5.5×109/L，Plt265×109/L，網(wǎng)織紅細胞1.5%。15.

該患者在進行血液學檢查時，最可能出現(xiàn)的異常是A.血清鐵減低，總鐵結(jié)合力增加B.血清鐵蛋白增加，總鐵結(jié)合力降低C.血清葉酸減低D.血清維生素B12減低正確答案：A

16.

該患者貧血最可能的診斷是A.巨幼細胞貧血B.缺鐵性貧血C.海洋性貧血D.自身免疫性溶血性貧血正確答案：B

17.

該患者首選的治療是

A.輸血B.糖皮質(zhì)激素C.補充鐵劑D.補充葉酸和維生素B12正確答案：C[考點]缺鐵性貧血的診斷和治療[解析]該年輕女性患者平時月經(jīng)量稍多，再加上胃大部切除術(shù)后影響鐵的吸收，血化驗又符合小細胞低色素性貧血，因此最可能的診斷是缺鐵性貧血。當胃大部切除術(shù)后，部分患者也可影響葉酸和維生素B12的吸收而產(chǎn)生巨幼細胞貧血，紅細胞應該大，該患者不是；缺鐵性貧血患者的血清鐵減少，總鐵結(jié)合力增加，血清鐵蛋白降低甚至變?yōu)榱?，血清葉酸和血清維生素B12不會減低。由于缺鐵引起缺鐵性貧血，所以首選的治療是補充鐵劑，當Hb＞60g/L時，一般不輸血。

男性，19歲。神志不清1小時來急診，既往有1型糖尿病史5年，長期應用胰島素治療，近2天因腹瀉而停用。查體：BP90/60mmHg，呼吸深大，有爛蘋果味，皮膚有脫水征，心率110次/分，律齊。18.

該患者最可能的診斷是A.高滲高血糖綜合征B.糖尿病酮癥酸中毒C.糖尿病乳酸性酸中毒D.低血糖昏迷正確答案：B

19.

下列檢查與診斷最無關(guān)的是A.血氣分析B.血電解質(zhì)C.尿糖、尿酮體D.血培養(yǎng)正確答案：D

20.

需立即進行的治療是

A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉B.糾正電解質(zhì)紊亂C.補液加有效抗生素D.補液同時靜脈滴注胰島素正確答案：D[考點]糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療[解析]該年輕男性患者患1型糖尿病，一直用胰島素治療，最近因停用胰島素而出現(xiàn)呼吸深大，有爛蘋果味，這是停止治療后使病情加重而出現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒的典型表現(xiàn)，因此最可能的診斷是糖尿病酮癥酸中毒，不符合其余三個診斷(高滲高血糖綜合征、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷)。血培養(yǎng)常用于發(fā)熱感染患者查找感染病原體，故該項檢查與該患者疾病的診斷無關(guān)，其余三項檢查(血氣分析、血電解質(zhì)和尿糖、尿酮體)都有助診斷和治療。糖尿病酮癥酸中毒的治療是立即補液同時靜脈滴注胰島素，其余治療(靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液、糾正電解質(zhì)紊亂和補液加有效抗生素)也應相繼進行，但不是需立即進行的治療。

女性，25歲，左乳外上象限可及2cm×2cm大小腫塊，質(zhì)如硬橡皮球，光滑活動，無自覺不適。21.

該患者的診斷是A.乳房皮下脂肪瘤B.乳房纖維腺瘤C.乳房神經(jīng)纖維瘤D.乳腺囊性增生病正確答案：B

22.

該患者應采取的治療是

A.無需治療B.手術(shù)切除腫瘤C.左乳單純?nèi)榉壳谐g(shù)D.服用雌激素治療正確答案：B[考點]乳房纖維腺瘤的診斷和治療[解析]根據(jù)題干提示本病例應診斷為乳房纖維腺瘤。此病高發(fā)年齡是20～25歲，好發(fā)于乳房外上象限，質(zhì)似硬橡皮球樣彈性感，表面光滑易推動，本例與此符合。乳房纖維腺瘤是良性腫瘤，癌變可能性很小，但有肉瘤變可能，故手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。應將腫瘤連同其包膜整塊切除，以周圍包裹少量乳腺組織為宜，腫瘤必須常規(guī)做病理檢查。

男性，18歲。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時入院，診斷為急性闌尾炎。當晚行闌尾切除術(shù)，病理檢查系壞疽性闌尾炎。次晨起患者訴腹痛，煩躁不安。檢查：面色較蒼白，皮膚濕冷，血壓80/60mmHg，脈搏110次/分；全腹壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音弱。23.

該患者目前應考慮可能是A.術(shù)后疼痛所致B.術(shù)后腸麻痹C.術(shù)后腹腔內(nèi)出血D.粘連性腸梗阻正確答案：C

24.

為明確診斷，最好選擇下列哪項措施A.腹部X線透視B.腹部B超C.診斷性腹腔穿刺D.繼續(xù)觀察病情變化正確答案：C

25.

診斷明確后，應采取何種治療

A.鎮(zhèn)靜止痛B.持續(xù)胃腸減壓C.輸血輸液D.剖腹探查正確答案：D[考點]急性闌尾炎手術(shù)并發(fā)癥[解析]壞疽性闌尾炎，術(shù)后不足12小時，出現(xiàn)中度休克狀態(tài)，腹部有輕度腹膜刺激征，應考慮有內(nèi)出血可能。多因闌尾系膜內(nèi)血管出血所致。為明確診斷，應立即行診斷性腹腔穿刺，如抽得血液，應在抗休克同時，剖腹探查止血。

男性，46歲。右上腹陣發(fā)性絞痛1天。查體：體溫39.5℃，血壓90/50mmHg，脈搏130次/分，全身皮膚黃染，神情淡漠，右上腹深壓痛，輕度肌緊張。查血白細胞20×109/L，中性粒細胞升高，胞漿內(nèi)有中毒顆粒，B超示肝內(nèi)、外膽管和膽囊無結(jié)石影，膽總管輕度擴張。26.

該病人初步診斷是A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.急性梗阻性化膿性膽管炎D.膽石癥正確答案：C

27.

首選的治療方法是

A.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，抗炎抗休克治療B.急診膽總管切開減壓、T管引流C.膽囊切除術(shù)D.膽囊造口術(shù)正確答案：B[考點]膽道感染的診斷和治療[解析]中年男性，起病急、進展快，除有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外，還有休克(血壓90/60mmHg，心率130次/分)及神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)(神情淡漠)，即Reynolds五聯(lián)征，應考慮是急性梗阻性化膿性膽管炎。引起急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的原因是膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲和膽管狹窄、膽管或壺腹部腫瘤等。本例B超雖未見結(jié)石，但膽總管下端受胃腸道氣體干擾，檢查準確率降低，也不能完全排除結(jié)石，如病人情況允許，必要時可行CT、MRI或MRCP(磁共振膽胰管造影)檢查，能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度、結(jié)石的分布、腫瘤的部位和大小、膽管梗阻水平和膽囊病變等。急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是緊急手術(shù)，解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力，只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展，搶救病人生命。通常采用膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。備選項A是非手術(shù)治療，既是治療手段也是手術(shù)準備，病情較輕者可用，一般控制在6小時以內(nèi)，如病情較重或繼續(xù)惡化應緊急手術(shù)。

女性，35歲。步行中后仰滑倒，右手掌撐地?，F(xiàn)右肩痛，不敢活動。檢查見右肩方肩畸形，Dugas征(+)。28.

該病人的診斷應考慮是A.右肩軟組織損傷B.右肩關(guān)節(jié)前脫位C.右肱骨外科頸骨折D.右肩鎖關(guān)節(jié)脫位正確答案：B

29.

為診斷首先采用的輔助檢查是A.B超B.X線片C.CTD.MRI正確答案：B

30.

最常見的合并損傷是

A.肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折B.關(guān)節(jié)盂骨折C.肱骨干骨折D.腋神經(jīng)損傷正確答案：A[考點]肩關(guān)節(jié)脫位的診斷[解析]根據(jù)受傷機制及典型體征，應診斷為肩關(guān)節(jié)前脫位。對此病人首選的輔助檢查是X線攝片檢查，除明確診斷外，還可了解脫出肱骨頭的位置，有無合并骨折等，為治療方法提供參考。肩關(guān)節(jié)前脫位最常見的并發(fā)癥是肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，常隨肩關(guān)節(jié)復位而復位，無需特殊處理，但復位后固定時間應延長1～2周(無骨折為3周)。

二、B型題A、B、C、D是其下兩道小題的備選項，請從中選擇一項最符合題目要求的，每個選項可以被選擇一次或兩次。A.抑肽酶B.柳氮磺吡啶C.西咪替丁D.奧美拉唑1.

用于治療潰瘍性結(jié)腸炎的藥物是正確答案：B

2.

用于治療急性胰腺炎的藥物是正確答案：A[考點]潰瘍性結(jié)腸炎與急性胰腺炎的治療[解析]柳氮磺吡啶是治療炎癥性腸病的常用藥物，適用于輕、中度或重度經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的潰瘍性結(jié)腸炎，療效較好。抑肽酶可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?，還可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，用于早期重癥急性胰腺炎的治療。西咪替丁和奧美拉唑都屬于抑酸藥，用于消化性潰瘍的治療。

A.可復性疝B.難復性疝C.嵌頓性疝D(zhuǎn).絞窄性疝3.

腹股溝疝數(shù)月，反復脫出，平臥即消失，診斷為正確答案：A

4.

腹股溝疝數(shù)年，近幾月不能還納，且逐漸增大，無痛，飲食如常，診斷為正確答案：B[考點]疝的基本概念[解析]腹股溝疝反復脫出和還納，診斷為可復性疝；若腹股溝疝數(shù)年，近幾月不能還納，且逐漸增大，但不引起癥狀，無痛，飲食如常，診斷為難復性疝。

A.瘢痕性幽門梗阻B.胃十二指腸潰瘍大出血C.胃十二指腸潰瘍急性穿孔D.十二指腸潰瘍并球部變形5.

胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對適應證是正確答案：A

6.

大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)的是正確答案：D[考點]胃十二指腸潰瘍的治療[解析]胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對適應證是瘢痕性幽門梗阻，梗阻是永久性的，非手術(shù)治療不可能治愈，必須手術(shù)治療。大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)的是十二指腸球部變形，不是手術(shù)適應證。

A.骨瘤B.骨軟骨瘤C.骨巨細胞瘤D.內(nèi)生軟骨瘤7.

好發(fā)于長骨骨端的骨腫瘤是正確答案：C

8.

好發(fā)于長骨干骺端的骨腫瘤是正確答案：B[考點]骨腫瘤的好發(fā)部位[解析]不同的骨腫瘤有不同的好發(fā)部位，了解此對診斷有幫助。骨巨細胞瘤多見于年輕成人，此時，骨骺已閉合，故好發(fā)于長骨骨端。骨軟骨瘤好發(fā)于長骨干骺端。骨瘤好發(fā)于扁骨。內(nèi)生軟骨瘤好發(fā)于手足的管狀骨。

三、X型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，至少有兩項是符合題目要求的。1.

下列屬于1型糖尿病特點的有A.起病早，起病急，易出現(xiàn)酮癥酸中毒B.遺傳傾向大C.主要病變是胰島β細胞受到破壞D.胰島素釋放曲線表現(xiàn)為高峰后移正確答案：AC[考點]1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別診斷[解析]1型糖尿病可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于青少年，臨床特點是起病早，起病急，多飲、多尿、體重減輕等癥狀比較明顯，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。1型糖尿病有一定的遺傳易感性，但其遺傳傾向不如2型糖尿病大?，F(xiàn)認為其發(fā)病機制與自身免疫有關(guān)，主要病變是胰島β細胞受到破壞。口服葡萄糖胰島素釋放曲線表現(xiàn)為基礎胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平，而高峰后移是2型糖尿病的表現(xiàn)。

2.

急性乳腺炎膿腫形成切開引流時應注意A.一般做放射狀切口B.將膿腫間隔打開C.切口在膿腔的最低位D.做對口引流使引流通暢正確答案：ABCD[考點]乳腺膿腫的處理[解析]乳腺膿腫形成時最有效的治療是膿腫切口引流。為減少乳管損傷形成乳瘺，應做放射狀切口；為使膿液引流充分，應將膿腔間隔打開，切口選在膿腔最低位并做對口引流，保證引流通暢、徹底。

3.

膽管癌病人可以出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有A.黃疸B.白陶土便C.膽總管增粗D.膽囊腫大正確答案：ABCD[考點]膽管癌