急性冠脈綜合征一體化診治流程

急性冠脈綜合征一體化診治流程急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂，伴隨血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞或持續(xù)痙攣，從而引起急性心肌缺血壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病急性心肌梗死定義在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。（AcuteMyocardialInfarction，AMI）（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）

STEMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成而導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。急性ST段抬高型心肌梗死持續(xù)ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)↑TnI(TnT)↑TnI(TnT)（-）STEMINSTEMIUA

急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征的診斷心電圖胸痛癥狀心肌標(biāo)志物類型急性心肌梗死（一）冠狀動脈病變1.左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。2.左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁，前間隔等梗死3.左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、下壁、左心房等梗死4.右冠狀動脈閉塞，引起右心室、左心室下壁、后間隔等梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)心律失常心力衰竭低血壓和休克全身癥狀和胃腸道

癥狀胸痛++全身癥狀和胃腸道

癥狀全身癥狀和胃腸道

癥狀急性心肌梗死臨床表現(xiàn)冠脈閉塞后20-30分鐘出現(xiàn)少數(shù)心肌壞死；1-2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血水腫，伴大量炎癥細(xì)胞浸潤與梗死面積大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)胸痛問診PQRSTP–Position/ProvokingFactors代表胸痛的位置和誘發(fā)因素Q–Quality代表性質(zhì)，指的是患者對于胸痛具體是一種什么樣的體驗R–Radiation代表放射，指的是放射痛的感受S–Severity/Symptoms代表胸痛嚴(yán)重程度和伴隨癥狀T–Time代表時間注意等同癥狀和非典型癥狀急性心肌梗死臨床表現(xiàn)主要癥狀：疼痛

胸前區(qū)疼痛，可以呈壓迫性、緊縮感、燒灼樣，一般位于胸骨后，誘因多不明顯，持續(xù)時間一般超過半小時，含用硝酸甘油不能緩解。急性胸痛非致命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟擠壓傷急性肺栓塞張力性氣胸穩(wěn)定型心絞痛急性心包炎心肌炎肥厚型心肌病呼吸系統(tǒng)疾病胸壁疾病消化系統(tǒng)疾病縱膈疾病精神神經(jīng)源性致命性致命性非致命性致命性心臟瓣膜病其他……高危胸痛的初步識別有高危胸痛的誘因正在發(fā)作的中等程度以上的胸痛靜息或輕微活動下發(fā)作的胸痛持續(xù)胸痛（20分鐘以上），伴大汗及四肢闕冷、面色蒼白近8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重胸痛時伴有意識喪失、呼吸困難、低血壓等情況懷疑高危胸痛加快診療進(jìn)程

高危胸痛降階梯診療思路化繁為簡——快速判斷時間窗：嚴(yán)格——不嚴(yán)格急性冠脈綜合征:其中急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：1小時內(nèi)再灌注死亡率1.6%，6小時6%。主動脈夾層

：發(fā)病48h內(nèi)死亡率每小時增加1%。肺栓塞:死亡多在早期確診前,明確診斷后極少死亡。其他：張力性氣胸、急性重癥心肌炎等。時間就是生命!!!鑒別診斷急性肺栓塞急腹癥、心包炎、變異性心絞痛

主動脈夾層止痛控制血壓心率介入或外科手術(shù)主動脈夾層，系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層，形成真假兩腔分離狀態(tài)。主動脈夾層高血壓,主動脈粥樣硬化Marfan綜合征等病史雙側(cè)血壓不對稱，主動脈瓣關(guān)閉不全的體征撕裂樣疼痛、急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、心包填塞D二聚體升高，超聲心動圖、主動脈CTA、MRI或造影確診主動脈夾層診斷要點需要盡快控制血壓和心率，首選硝普鈉和β受體阻斷劑目標(biāo)：SBP

100-120mmHgHR

60-80bpm主動脈夾層的治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：嗎啡心胸外科或血管外科：外科手術(shù)，介入治療急性肺栓塞心電圖：有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖，提前經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)或微信等將心電圖傳送到相關(guān)醫(yī)院，并在10min內(nèi)確診。輔助檢查心電圖基本讀圖步驟1、基本心律、心率（竇性P波、無P波）2、有無異位激動（房性早搏、室性早搏）3、PR關(guān)系（P波振幅和寬度、P波和QRS波的數(shù)量及關(guān)系）4、QRS波形態(tài)（電軸方向、異常Q波、R波振幅、有無束支傳導(dǎo)阻滯）5、ST-T判讀（ST段有無偏移、T波振幅和方向）6、QTc間期動態(tài)觀察，15-30分鐘內(nèi)復(fù)查IIIIIIaVR aVL aVFV1V2V3V4V5V6下壁高側(cè)壁前側(cè)壁前間壁廣泛前壁心電圖兩種與前降支閉塞相關(guān)的心電現(xiàn)象①前壁導(dǎo)聯(lián)J點后的ST段上斜型壓低＞1mm伴T波對稱高尖，多伴有aVＲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm（dewinter綜合征）②前壁導(dǎo)聯(lián)T波對稱、深倒，多＞2mm（wellens綜合征）心肌缺血相關(guān)心電圖改變deWinter綜合征病史：持續(xù)性胸痛4小時入院，入院后心電圖如下按照以往的觀念，ST段上斜型壓低較下斜型與水平型危險程度較低，是否可藥物保守治療？deWinter綜合征造影結(jié)果前降支近段急性閉塞deWinter綜合征dewinter綜合征心電圖表現(xiàn)：①胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。Wellens綜合征男，74歲，因“胸悶、胸痛4小時”入院。院前心電圖：V2導(dǎo)聯(lián)似有輕微J點上抬，其余導(dǎo)聯(lián)未見ST-T改變。Wellens綜合征入院后予以抗栓等治療后，患者胸痛稍緩解。復(fù)查心電圖可見V2-V4輕微倒置Wellens綜合征CAGPCIWellens綜合征術(shù)后胸痛發(fā)作時Wellens綜合征Wellens綜合征由Wellens于1982年首先提出，并用其名命名的臨床綜合征。臨床上又稱“左前降支T波綜合征”，提示左冠狀動脈前降支近端存在嚴(yán)重狹窄，心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波特征性改變的臨床綜合征，此類患者如不及早診治，隨時可能發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死甚至猝死等惡性心臟事件。心肌酶譜

心肌酶譜動態(tài)演變

出現(xiàn)時間峰值持續(xù)時間肌鈣蛋白3-6h12-24h7-14d肌酸激酶6h24-48h3-6d肌酸激酶同工酶4h16-24h3-4d肌紅蛋白2h6-9h24h區(qū)分心肌損傷與心肌梗死急性心肌梗死診斷①缺血性胸痛病史②心電圖演變③心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)演變?nèi)龡l符合兩條即符合急性心肌梗死診斷3+2傳統(tǒng)模式第一個1：有典型心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)演變第二個1：下列4條滿足1條:1、心肌缺血癥狀2、影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力丟失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常3、新的ST段抬高或壓低或束支阻滯4、出現(xiàn)病理性Q波2018年：1+1模式急性心肌梗死診斷急性心肌梗死的治療1、常規(guī)藥物治療2、再灌注治療藥物溶栓冠脈搭橋介入治療術(shù)前術(shù)中術(shù)后早期、快速并完全地開通梗死相關(guān)動脈（infarctrelatedartery，IRA）是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)盡量縮短心肌缺血總時間，包括患者自身延誤、院前系統(tǒng)延誤和院內(nèi)救治延誤。再灌注治療再灌注治療時間窗內(nèi)，發(fā)病<3h的STEMI，直接PCI與溶栓同效；發(fā)病3~12h，直接PCI優(yōu)于溶栓治療（Ⅰ，A），優(yōu)選直接PCI。應(yīng)在患者到達(dá)醫(yī)院前盡快啟動心導(dǎo)管室，并盡可能繞過急診室直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。根據(jù)我國國情，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間<120min）（Ⅱb，B）。已確診為STEMI的患者，若120min內(nèi)能轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心并完成直接PCI治療（FMC至導(dǎo)絲通過IRA時間<120min），則應(yīng)首選直接PCI治療。PCI中心盡快啟動心導(dǎo)管室，并盡可能繞過急診室直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI若120min內(nèi)不能轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心完成再灌注治療，最好于入院前在救護(hù)車上開始溶栓治療接受溶栓治療的患者應(yīng)在溶栓后60~90min內(nèi)評估溶栓有效性，溶栓失敗的患者應(yīng)立即行緊急補(bǔ)救PCI；溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2~24h內(nèi)常規(guī)行直接PCI策略（急診造影后，根據(jù)病變特點決定是否干預(yù)IRA）再灌注治療院外不明原因心臟驟停心肺復(fù)蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進(jìn)行性心肌缺血，宜行急診冠狀動脈造影；胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的ST段恢復(fù)正常，盡管無癥狀再發(fā)或ST段再度抬高，建議早期（<24h）行冠狀動脈造影發(fā)病超過48h，無心肌缺血表現(xiàn)、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不推薦對IRA行直接PCI再灌注治療除非存在禁忌證如高出血風(fēng)險，在直接PCI前（或最遲在PCI時）推薦使用替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg，2次/d）。在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時可選用氯吡格雷[600mg負(fù)荷劑量（年齡>75歲負(fù)荷量300mg），75mg，1次/d]。圍術(shù)期再發(fā)急性缺血事件的患者，應(yīng)將氯吡格雷替換為替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg，2次/d）接受PCI治療的STEMI患者，術(shù)中均應(yīng)給予腸外抗凝藥物。應(yīng)權(quán)衡有效性、缺血和出血風(fēng)險，選擇性使用普通肝素、依諾肝素或比伐蘆定抗栓治療使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，對于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，推薦比伐蘆定作為直接PCI期間的抗凝藥物STEMI合并房顫的缺血高?；颊撸g(shù)后抗栓方案取決于血栓栓塞風(fēng)險（采用CHA2DS2-VASc評分）和出血風(fēng)險（采用HAS-BLED或ABC評分）。如缺血風(fēng)險明顯大于出血風(fēng)險，圍術(shù)期推薦三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）抗栓治療PRECISE-DAPT評分<25分且DAPT評分≥2分，DAPT至少持續(xù)12個月，也可考慮延長至24~30個月；PRECISE-DAPT評分≥25分，DAPT持續(xù)6個月是可以接受的。服用氯吡格雷期間發(fā)生急性心肌梗死的患者應(yīng)替換為替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，此后90mg，2次/d）雙聯(lián)抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)開始口服β受體阻滯劑，建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2~3d后換用相應(yīng)劑量的長效緩釋制劑藥物治療STEMI患者出院后應(yīng)進(jìn)行有效的血壓管理，血壓為<130/80mmHg，年齡>80歲的患者目標(biāo)血壓為<150mmHgSTEMI患