醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與安全評(píng)價(jià)管理制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與安全評(píng)價(jià)管理制度第一章：總則第一條：目的和依據(jù)本管理制度的目的是確保醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和安全評(píng)價(jià)工作能夠科學(xué)、規(guī)范、高效地進(jìn)行。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，訂立本管理制度。第二條：適用范圍本管理制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部形式的醫(yī)療活動(dòng)，包含全部科室、全部醫(yī)務(wù)人員、全部患者等。第三條：定義醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：指通過(guò)規(guī)范的方法和程序?qū)︶t(yī)院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和改進(jìn)的過(guò)程。安全評(píng)價(jià)：指對(duì)醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的安全性進(jìn)行評(píng)估和管理的過(guò)程。第二章：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控第四條：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作的組織、協(xié)調(diào)和引導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各臨床科室主任構(gòu)成，委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)負(fù)主任，副主任由醫(yī)院副院長(zhǎng)擔(dān)負(fù)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)負(fù)責(zé)訂立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)的相關(guān)規(guī)章制度，訂立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)計(jì)劃，監(jiān)督執(zhí)行，并依據(jù)需要提出建議和改進(jìn)措施。第五條：醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控醫(yī)院訂立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃，明確監(jiān)控的內(nèi)容、方法和頻率，確保掩蓋醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控重要包含但不限于手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)感染、藥物不良反應(yīng)等方面。醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)收集和分析系統(tǒng)，定期匯總并報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果。第六條：醫(yī)療質(zhì)量事故報(bào)告和處理醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量事故報(bào)告和處理制度，規(guī)定醫(yī)療事故的報(bào)告程序和要求。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量事故調(diào)查小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，并提出改進(jìn)措施和處理看法。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量事故，并樂(lè)觀搭配相關(guān)部門的調(diào)查和處理工作。第七條：醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)通過(guò)開(kāi)展科學(xué)、規(guī)范的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和嫻熟操作本領(lǐng)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)應(yīng)定期組織全院醫(yī)療質(zhì)量工作的評(píng)估和總結(jié)，提出改進(jìn)看法和措施，并跟蹤改進(jìn)效果。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析和研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程。第三章：安全評(píng)價(jià)第八條：安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)院訂立安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，對(duì)醫(yī)院內(nèi)各類醫(yī)療活動(dòng)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要包含但不限于醫(yī)療設(shè)備管理、藥品管理、醫(yī)療器械使用等方面。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采取措施降低和掌控安全風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。第九條：醫(yī)療器械和設(shè)備管理醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療器械和設(shè)備的購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、維護(hù)和報(bào)廢的管理制度，明確責(zé)任和流程。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)和修理和校準(zhǔn)，確保其正常運(yùn)行和安全使用。第十條：藥品管理醫(yī)院應(yīng)建立藥品管理制度，包含藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、配送、使用、追溯等方面的規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)控和溯源工作，及時(shí)排查和處理不合格藥品。第十一條：院內(nèi)感染管理醫(yī)院建立院內(nèi)感染管理制度，規(guī)定手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理等方面的要求和程序。醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)采取防備和掌控措施，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全。第四章：附則第十二條：監(jiān)督和評(píng)估醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和安全評(píng)價(jià)的監(jiān)督和評(píng)估制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的日常監(jiān)督和工作評(píng)價(jià)。醫(yī)院應(yīng)定期組織內(nèi)外部專家對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和安全評(píng)價(jià)工作進(jìn)行評(píng)估和引導(dǎo)，并做好改進(jìn)工作。第十三條：違紀(jì)和懲罰對(duì)違反本管理制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行立案調(diào)查、懲罰和追責(zé)。對(duì)于引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和安全事故的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，將依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處理，并向上級(jí)主管部門報(bào)告。第十四條：審查和修改本管理制度經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審定后正式實(shí)施，任何單位和個(gè)人不得擅自修改或廢止。對(duì)于本管理制度的修改，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批，并及時(shí)向全體醫(yī)務(wù)人員公布和實(shí)施。第十五條：附件本管理制度的附件包含醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和安全評(píng)價(jià)的相關(guān)表格、流程圖等內(nèi)容，由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)依據(jù)需要進(jìn)行修訂和發(fā)布。本管理制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有需要