2024年醫(yī)保管理工作制度例文（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理工作制度例文根據(jù)社保局關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療管理的指導(dǎo)文件，結(jié)合本院實(shí)際情況，特此制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的相關(guān)規(guī)范與要求。一、嚴(yán)格病人身份核實(shí)在參保人員就診時(shí)，必須仔細(xì)核對其醫(yī)療保險(xiǎn)手冊信息。一旦發(fā)現(xiàn)就診患者與參保手冊身份不符，應(yīng)立即告知患者不得以其醫(yī)保手冊身份進(jìn)行開藥、診療等醫(yī)療活動，以杜絕冒用或借用醫(yī)保身份的行為。同時(shí)，對于車禍、斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等非醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的病例，明確告知其不能享受醫(yī)保政策待遇。對于外傷性質(zhì)、原因不明的病例，不得直接使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡辦理住院登記，門急診醫(yī)生需如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁虛假記錄。二、明確告知義務(wù)對于住院病人，需明確告知其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（具體小時(shí)數(shù)需根據(jù)實(shí)際情況填寫）提交醫(yī)療卡及相關(guān)證件至住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室，并交予病區(qū)管理。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄醫(yī)院將嚴(yán)格按照《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，不得超出醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行用藥、診療。對于需自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必須事先征得參保人員的同意，并在病歷中簽字確認(rèn)。否則，因此產(chǎn)生的投訴等問題，將由相關(guān)責(zé)任人自行承擔(dān)。四、遵循處方管理規(guī)定依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院每張?zhí)幏介_具的藥品不得超過____種（西藥和中成藥可分別開具），門診配藥量需根據(jù)疾病性質(zhì)合理控制，一般疾病不超過____日量，慢性疾病不超過____日量。住院病人在口服藥物用盡后方可開具第二瓶藥，以避免醫(yī)保超量處理。同時(shí)，需嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，出院帶藥需符合規(guī)定，一般不超過____日量。五、規(guī)范審批流程對于醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品的使用，必須在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，經(jīng)過醫(yī)院審批同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。未經(jīng)審批擅自使用的，一律按自費(fèi)處理，并做好病人的告知工作。六、確保病歷書寫質(zhì)量參保病人的門診及住院病歷需規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄。對于意外傷病人，在門急診病歷和住院病程記錄中必須如實(shí)記錄意外傷害的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。七、合理用藥與檢查醫(yī)院將努力維護(hù)參保病人的利益，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的備藥率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（西藥____%、中成藥____%），并控制自費(fèi)藥的使用。住院病人需重復(fù)檢查的，必須有明確的原因分析記錄。八、嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院將嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次等行為。同時(shí)，禁止掛床住院或?qū)㈤T診治療、檢查的病人作住院處理。住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，以確保醫(yī)保支付的順利進(jìn)行。九、規(guī)范收費(fèi)與計(jì)費(fèi)醫(yī)院將嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)和計(jì)費(fèi)工作，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。各科主任、護(hù)士長需高度重視此項(xiàng)工作，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)并避免重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天的補(bǔ)記費(fèi)用。各種費(fèi)用的記賬必須與病歷醫(yī)囑相符合以確保醫(yī)保支付的準(zhǔn)確性。十、加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)全體醫(yī)生需通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策。醫(yī)院將定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和公示，并對最新的醫(yī)保政策、文件等進(jìn)行院內(nèi)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)以確保政策的及時(shí)傳達(dá)和執(zhí)行。十一、保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理中心所提供的終端軟件需得到妥善維護(hù)。醫(yī)保新政策出臺后需按要求及時(shí)下載和修改程序以確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。同時(shí)需及時(shí)上傳下載相關(guān)數(shù)據(jù)以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全完整并為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務(wù)。對于違反以上制度規(guī)定者將按職工獎懲條例處理并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款項(xiàng)。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（二）（一）機(jī)構(gòu)管理1.設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由分管院長領(lǐng)導(dǎo)，定期組織會議，深入研討醫(yī)保工作的各項(xiàng)議題。2.堅(jiān)決執(zhí)行并全面貫徹落實(shí)上級部門關(guān)于醫(yī)保工作的政策與規(guī)定。3.強(qiáng)化對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查，確保制度得到有效執(zhí)行。4.對于違反醫(yī)保制度規(guī)定的行為與個人，將及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并保留相關(guān)記錄，以備查證。（二）醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方的書寫需嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，包括患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法以及醫(yī)師簽名等必要信息。2.藥品的控制需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥原則，確保用藥的合理性與安全性。3.急診處方應(yīng)避免開具與急診無關(guān)的藥品，對于控制使用的搶救藥品，需明確注明患者病情并履行相應(yīng)的審批手續(xù)。4.住院用藥需嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，對于需患者自理的藥品，必須填寫自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書。同時(shí)，檢查項(xiàng)目也必須符合患者病情需求。5.出院帶藥需嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)禁出現(xiàn)掛牌住院等違規(guī)行為。6.對于特殊檢查和治療項(xiàng)目，需確保指征明確且審批手續(xù)完備。對于實(shí)行自負(fù)比例的項(xiàng)目，需嚴(yán)格按照比例收取費(fèi)用。（三）藥房管理1.藥品采購需嚴(yán)格按照采購供應(yīng)制度執(zhí)行，確保藥品的質(zhì)量與供應(yīng)。2.劃價(jià)工作需準(zhǔn)確無誤，以保障患者的合法權(quán)益。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，且不得出現(xiàn)串換藥或無醫(yī)師簽名處方的情況。（四）財(cái)務(wù)管理1.在掛號與收費(fèi)環(huán)節(jié)，需認(rèn)真核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等信息，確保準(zhǔn)確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.設(shè)立專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心的醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算與銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.對于新增醫(yī)療項(xiàng)目，需及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心進(jìn)行上報(bào)。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)在合理范圍內(nèi)，并正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5.對于收費(fèi)操作中發(fā)現(xiàn)的問題，需做到及時(shí)處理并記錄相關(guān)處理情況。6.對于參保人員出院后的收費(fèi)查詢需求，各醫(yī)保窗口與財(cái)務(wù)部門需做到耐心接待、認(rèn)真解釋且不推諉。（五）信息管理1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時(shí)，窗口工作人員需及時(shí)通知信息科進(jìn)行處理。信息科