抗腫瘤藥物的常見不良反應(yīng)及對(duì)策

抗腫瘤藥物的常見不良反應(yīng)及對(duì)策

前言抗腫瘤藥物得種類很多,她們得不良反應(yīng)多種多樣,有著不同得臨床表現(xiàn)。部分藥物不良反應(yīng)較嚴(yán)重,重視不夠或處理不當(dāng),可能加重患者得病情甚至造成死亡。了解和掌握抗腫瘤藥物常見得尤其就是嚴(yán)重得不良反應(yīng),選擇適宜得化療方案,既可以增加療效也可以減少藥物得不良反應(yīng)抗腫瘤藥物得作用特點(diǎn)(1)在殺傷腫瘤細(xì)胞得同時(shí):損害機(jī)體生長旺盛得器官組織損害解毒排泄器官有些藥物選擇性損傷某一特定器官或組織抗腫瘤藥物得作用特點(diǎn)(2)根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生得時(shí)間不同,臨床上分為立即反應(yīng):局部刺激、惡心嘔吐、發(fā)燒、過敏近期反應(yīng):骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎、腹瀉、臟器功能損傷、周圍神經(jīng)炎、免疫抑制遠(yuǎn)期反應(yīng):心肝肺毒性、誘發(fā)腫瘤、不孕不育癥抗腫瘤藥物得常見不良反應(yīng)血液系統(tǒng)反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)心血管系統(tǒng)反應(yīng)呼吸系統(tǒng)反應(yīng)泌尿系統(tǒng)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)局部組織刺激反應(yīng)其她反應(yīng)血液系統(tǒng)反應(yīng)骨髓抑制,常為劑量限制性毒性

—臨床主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少、WBC減少和血小板減少通常白細(xì)胞減少較血小板更為常見貧血和免疫溶血性貧血絕大多數(shù)抗腫瘤藥物對(duì)造血系統(tǒng)都有不同程度得毒性作用。骨髓中各種血細(xì)胞對(duì)化療藥得敏感性決定于她們半衰期得長短,白細(xì)胞得半衰期僅6h,血小板得半衰期為5～7d,紅細(xì)胞得半衰期長達(dá)120d。一般損傷DNA得藥物對(duì)骨髓得抑制作用較強(qiáng),抑制RNA合成得藥物次之,影響蛋白質(zhì)合成得藥物對(duì)骨髓得抑制作用較小。白細(xì)胞減少引發(fā)得感染

正常人白細(xì)胞中70%為粒細(xì)胞,就是主要得抗感染細(xì)胞白細(xì)胞＜

4×109/L,易繼發(fā)感染白細(xì)胞＜1×109/L達(dá)1周以上或粒細(xì)胞＜500/MM3持續(xù)5天易發(fā)生嚴(yán)重感染化療后受到感染時(shí)得特點(diǎn)(1)感染早期不典型易被忽視,發(fā)熱為早期臨床表現(xiàn)感染部位常難以確定,不易出現(xiàn)典型得癥狀和體征,X線檢查并無陰影出現(xiàn)混合感染機(jī)會(huì)多,不易確定致病菌,條件致病菌易發(fā)生大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)化療后受到感染時(shí)得特點(diǎn)(2)常見得感染部位為口腔、肺部、肛周及皮膚,其次就是胃腸道及鼻咽部,長期放置靜脈插管處致病菌多為銅綠假單胞菌、大腸桿菌、葡萄球菌、草綠色鏈球菌病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫在38、5OC以上,應(yīng)做血培養(yǎng)和可疑感染部位得細(xì)菌培養(yǎng)化療后注意點(diǎn)粒細(xì)胞減少時(shí)預(yù)防比治療更重要,應(yīng)特別注意保護(hù)患者得防御機(jī)制減少環(huán)境中新病菌得侵入減少防御機(jī)制得外傷性損害抑制或殺滅已經(jīng)在體內(nèi)存在得病原菌骨髓抑制毒性代表藥物較明顯得藥物有蒽環(huán)類藥物、氮芥、甲氨蝶呤、絲裂霉素、長春地辛、拓?fù)涮婵怠⒍辔魉?、紫杉醇、健擇、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等。消化系統(tǒng)反應(yīng)主要臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食急性胃炎、胃潰瘍、口腔炎/粘膜炎腹瀉、腹痛、便秘等,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胃腸道出血、腸梗阻、腸壞死肝臟損傷抗腫瘤藥物得致吐作用分級(jí)明顯致吐:順鉑、氮芥、大劑量甲氨喋呤較強(qiáng)致吐:環(huán)磷酰胺、阿霉素、卡鉑中度致吐:異環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、甲氨喋呤、表阿霉素弱致吐:長春新堿、博萊霉素等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)主要臨床表現(xiàn)外周神經(jīng):肢體麻木和感覺異常、可逆性末梢神經(jīng)炎、膝腱反射消失、下肢無力。中樞神經(jīng):包括短暫語言障礙、意識(shí)混亂、昏睡植物神經(jīng):便秘、腹脹。聽神經(jīng)包括耳鳴、耳聾、頭暈。引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性得常見藥物有:紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、丙卡巴肼、長春新堿、鉑類等神經(jīng)毒性多與藥物劑量相關(guān)。心血管系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)心電圖改變:心律失常、非特異性ST－T異常少數(shù)患者可出現(xiàn)延遲性進(jìn)行性心肌病變蒽環(huán)類藥物心臟毒性反應(yīng)較為突出,呈劑量累積性,如阿霉素積蓄量超過600mg/m2時(shí),心肌病發(fā)生率可達(dá)15％以上。目前推薦阿霉素得累計(jì)總劑量不＞500mg/m2。呼吸系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)肺毒性:間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺纖維化、急性呼吸衰竭等。急性型:不可逆,可發(fā)生任何劑量,初期發(fā)生干咳,X線檢查陰性,幾天到幾周X線顯示快速進(jìn)行性改變,血氧值降低而需要給氧。慢性型:與劑量有關(guān),開始時(shí)患者出現(xiàn)干咳但不發(fā)熱,當(dāng)X線顯示彌漫性浸潤性改變時(shí),應(yīng)進(jìn)行肺活檢并停止治療。主要藥物有博萊霉素、卡莫司汀、絲裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。泌尿系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)腎損害:腎功能異常,血清肌酐升高或蛋白尿,少尿、無尿,急性腎功能衰竭?；瘜W(xué)性膀胱炎包括尿頻、尿急、尿痛及血尿膀胱纖維化代表性藥物為順鉑。變態(tài)反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)皮疹、血管性水腫、呼吸困難、低血壓、過敏性休克常見藥物有:左旋門冬酰胺酶、紫杉醇、平陽霉素、博萊霉素、蒽環(huán)類藥物、鬼臼毒類藥物等。局部組織刺激反應(yīng)給藥部位靜脈炎靜脈滴注時(shí)漏出血管外造成疼痛、引起局部皮膚組織潰瘍,甚至壞死。外滲引起不同程度得局部損害藥物:蒽環(huán)類、放線菌素D、絲裂霉素、長春堿類、VP-16、氟尿嘧啶、紫杉醇、卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪等。靜脈炎臨床分型紅腫型:沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結(jié)型:沿給藥靜脈出現(xiàn)局部疼痛、觸痛、靜脈變硬、觸之有條索狀感壞死型:沿血管周圍有較大范圍腫脹疼痛,形成瘀斑達(dá)皮肌層閉鎖型:靜脈不通,逐步形成機(jī)化靜脈炎得臨床表現(xiàn)靜脈炎條索狀靜脈炎藥物外滲得臨床表現(xiàn)外滲致穿刺部位腫脹靜脈外滲后局部壞死外滲后局部出現(xiàn)水皰部分破潰靜脈外滲后局部壞死結(jié)痂其她反應(yīng)脫發(fā):常見,通常為可逆性低鈉(鎂、鉀)血癥、高鈣血癥刺激性結(jié)膜炎、視神經(jīng)病、視網(wǎng)膜色素沉著、致盲性腺功能失常導(dǎo)致白血病、腎癌、膀胱癌。手足綜合癥指(趾)熱痛,紅斑性腫脹多具有自限性,但再次給藥可再次出現(xiàn)卡培她濱發(fā)生率最高達(dá)68%索拉非尼最常見得不良反應(yīng)也包括手足綜合癥不良反應(yīng)得臨床對(duì)策及護(hù)理原則思想重視預(yù)防為主及時(shí)處理對(duì)癥治療一旦發(fā)生嚴(yán)重得不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥!!!頻繁嘔吐腹瀉超過5次或有血性腹瀉血象下降白細(xì)胞＜2×109/L、血小板＜50×109/L血紅蛋白＜60g/L、血肌酐＞133umol/L感染發(fā)熱,體溫超過38℃出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及臟器損害時(shí)不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(1)治療期間定期監(jiān)測外周血象當(dāng)中性粒細(xì)胞恢復(fù)至≥1、5*109/L,血小板恢復(fù)至100*109/L,血紅蛋白恢復(fù)至9、0G/DL,方可繼續(xù)使用。必要時(shí)使用吉粒芬或輸成份血血小板輸注與促進(jìn)血小板恢復(fù)

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短期血小板顯著降低,可用小劑量皮質(zhì)激素治療

—嚴(yán)重血小板減少而出血得病人,或血小板＜15*109/L時(shí),需輸血小板升白藥

—G-CSF、利血升、升白胺、鯊肝醇等升血小板藥物

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白介素11、重組人血小板生成素升紅細(xì)胞藥物

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重組人促紅細(xì)胞生成素不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(2)定期檢查肝腎功能檢測血藥濃度

—甲胺喋呤

—阿糖胞苷不良反應(yīng)得臨對(duì)策(3)惡心嘔吐得防治5－HT3受體拮抗劑5－HT3受體拮抗劑代表性藥物

—昂丹司瓊

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格拉司瓊

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托烷司瓊。昂丹司瓊

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化療前緩慢靜注或輸注8mg,或于化療前1-2h口服8mg,接著每8h口服8mg,連服5天格拉司瓊

—化療前靜注1次,每次3mg,最高日劑量為(24h)9mg,連用5天托烷司瓊

—臨床推薦劑量5mg/日,總療程為6天,首日靜脈給藥,第二至六日飯前1小時(shí)口服或視方案調(diào)整,膠囊應(yīng)在早上起床時(shí)立即用水服用。輕癥者適當(dāng)縮短療程—DDP引起嘔吐得預(yù)防:在給藥1小時(shí)前和給藥后4小時(shí)和8小時(shí),分別用昂丹司瓊和托烷司瓊靜注等,如DDP量少,可采用胃復(fù)安、DXM等不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(4)肝臟毒性反應(yīng)得防治

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出現(xiàn)肝功能減退時(shí)應(yīng)減量或停藥,給護(hù)肝藥及能量合劑得治療

—一般化療后短期得轉(zhuǎn)氨酶升高,多屬一過性,停藥后可恢復(fù)

—對(duì)于較遲得肝功能損害,最好停藥,不再化療臨床常用得保肝藥物

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硫普羅寧、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、聯(lián)苯雙酯、復(fù)方甘草酸苷、復(fù)合維生素B等

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護(hù)肝片、護(hù)肝寧片、復(fù)方益肝靈等不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(5)過敏反應(yīng)得處理以預(yù)防為主,對(duì)癥治療應(yīng)用L-ASP之前應(yīng)做皮試,嚴(yán)格按照藥品說明書上得劑量給藥,用藥期間嚴(yán)密觀察患者情況一般過敏反應(yīng)得治療以激素治療為主紫杉醇過敏反應(yīng)得預(yù)防DXM:用藥前12及6小時(shí)口服20mg苯海拉明:用藥前30-60分鐘靜注50mgCMTD:用藥前30-60分鐘靜注300mg給藥期間注意過敏反應(yīng)和生命體征得變化檢查血象不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(6)預(yù)防順鉑得腎毒性——水化

—足夠輸液量、多飲水用藥前靜滴等滲葡萄糖液2000ml保持每日尿量2000～3000ml保證尿液PH＞6、5,用甘露醇及速尿等注意糾正低鉀、低鎂對(duì)心血管病患者,適當(dāng)調(diào)整水化措施,或改用卡鉑不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(7)泌尿系統(tǒng)保護(hù)劑

—美司鈉(Mesna)于用藥前15分鐘及用藥后每4小時(shí)靜脈給藥,共3~5次,以減少膀胱炎或血尿得危險(xiǎn)其她腎保護(hù)劑:氨磷汀、谷胱苷肽等不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(8)常見外周神經(jīng)病變—奧沙利泊神經(jīng)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí):感覺遲鈍/感覺異常持續(xù)＜7天Ⅱ級(jí):感覺遲鈍/感覺異常持續(xù)8~14天Ⅲ級(jí):感覺遲鈍/感覺異常在化療間歇期仍持續(xù)存在Ⅳ級(jí):感覺遲鈍/感覺異常導(dǎo)致功能障礙若出現(xiàn)Ⅳ級(jí)神經(jīng)毒性,則停藥不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(9)心臟毒性得防治化療前全面評(píng)估患者得心功能心電圖檢測、心電監(jiān)護(hù)對(duì)癥治療降低心臟毒性得藥物:維生素E、輔酶Q10、ATP、乙酰半胱氨酸不良反應(yīng)得臨床對(duì)策(10)手足綜合癥應(yīng)用卡培她濱、氟脲嘧啶、索拉非尼等藥物時(shí)同時(shí)口服大量維生素B(300MG/D)