肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)其最基本病理生理特征就是門靜脈系統(tǒng)血流受阻與(或)血流量增加,門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈及其屬支鑄型(后面觀)

(1)胃底、食道下段交通支:上消化道出血

(2)直腸下端肛管交通支:痔

(3)前腹壁交通支:腹壁靜脈曲張

(4)腹膜后交通支:擴(kuò)張、充血

門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張(Esophagogastricvarices,EGV)出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高,就是最常見得消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及從事該項(xiàng)工作得外科與放射介入科專家,制定出我國(guó)肝硬化門靜脈高壓EGV出血得防治共識(shí)。表1

推薦意見得分類及分級(jí)項(xiàng)目

說(shuō)明證據(jù)分類

IIIIIaIIbIII

有證據(jù)支持或大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)患者有益或有效

依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼?duì)某種治療措施就是否對(duì)患者有益、有效尚不能達(dá)成一致意見現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種治療措施有益或有效沒(méi)有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效,或?qū)＜乙庖娬J(rèn)為尚不能肯定證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施無(wú)益、無(wú)效,甚至可能有害

項(xiàng)目

說(shuō)明證據(jù)分級(jí)

ABC多中心、隨機(jī)得臨床試驗(yàn)或薈萃分析單中心得臨床驗(yàn)證或非隨機(jī)得研究結(jié)果僅來(lái)自專家意見、病例分析或診療常規(guī)

二、基本概念1、食管胃靜脈曲張出血得治療目得:(1)控制急性EGV出血。(2)預(yù)防EGV首次出血(一級(jí)預(yù)防)與再次出血(二級(jí)預(yù)防)。(3)改善肝臟功能儲(chǔ)備。2、EGV出血與再出血

:(1)EGV出血得診斷:出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查就是診斷EGV出血唯一可靠得方法(IIa,C)(2)提示EGV出血未控制得征象:72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血:6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上,生命體征不穩(wěn)定,收縮壓<70mmHg(1mmHg=0、133kPa),心率>100次/min或心率增加>20次/min;間斷嘔血或便血,收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min,繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定;藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血,在沒(méi)有輸血得情況下,血紅蛋白含量下降>30g/L。(3)提示EGV再出血得征象:嘔血或便血;收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min;在沒(méi)有輸血得情況下,血紅蛋白含量下降>30g/L

早期再出血:出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血:出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。3、食管胃靜脈曲張(EGV)分級(jí)(型):

食管靜脈曲張按其曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)(IIa,C)分級(jí)(度)靜脈曲張形態(tài)紅色征輕度(G1)中度(G2)重度(G3)直線形或略有迂曲直線形或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀無(wú)有無(wú)有有或無(wú)

胃靜脈曲張主要根據(jù)其與食管靜脈曲張得關(guān)系以及在胃內(nèi)得定位而定。胃食管靜脈曲張(gastroesophagealvarices,GOV)就是食管靜脈曲張得延伸,可分為3型(GOV1,GOV2,GOV3)孤立得胃靜脈曲張(IGV)不伴食管靜脈曲張,分為2型(IGV1,IGV2)。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜胃食管靜脈曲張(GOV)GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張得延伸更長(zhǎng)且更扭曲孤立得胃靜脈曲張(IGV)IGV1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成得存在胃靜脈曲張位于胃底迂曲交織GOV3十分罕見三、EGV得自然史

食管胃靜脈曲張就是關(guān)系最密切得門體側(cè)枝循環(huán),因?yàn)槠淦屏褧?huì)導(dǎo)致靜脈曲張出血,就是肝硬化最常見得致死性并發(fā)癥。肝硬化患者將近50％會(huì)出現(xiàn)食管胃靜脈曲張,其出現(xiàn)與肝病得嚴(yán)重度相關(guān);而ChildA級(jí)患者只有40％有靜脈曲張,ChildC級(jí)患者則為85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期,甚至在沒(méi)有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張與靜脈曲張性出血。

無(wú)靜脈曲張得患者每年以8％得速度出現(xiàn)靜脈曲張,開始內(nèi)鏡篩檢時(shí)沒(méi)有靜脈曲張得肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張得最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子就是HVPG＞10mmHg(正常得HVPG為3-5mmHg)。靜脈曲張小得患者每年以8％得速度發(fā)展成大得靜脈曲張。

靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％。出血最重要得預(yù)測(cè)因子就是曲張靜脈得大小,有大得靜脈曲張得患者首次出血(每年15％)風(fēng)險(xiǎn)最高。出血得其她預(yù)測(cè)因子就是肝硬化失代償(ChildB/C)與內(nèi)鏡下紅色條紋征。雖然40％得食管靜脈曲張出血可自行停止且過(guò)去得十年間治療方面也取得了進(jìn)展,但6周內(nèi)死亡率仍至少達(dá)20％決定靜脈曲張破裂得主要因素曲張靜脈壁得張力血管直徑在相同壓力下,直徑大得血管會(huì)破裂而直徑小者不會(huì)靜脈內(nèi)得壓力HVPG當(dāng)HVPG降至＜12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血得風(fēng)險(xiǎn)明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎與死亡得風(fēng)險(xiǎn)也低四、食管胃靜脈曲張出血得一級(jí)預(yù)防不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血(III,B)。建議無(wú)靜脈曲張得代償期肝硬化患者每2～3年胃鏡檢查1次(I,C)。建議有輕度靜脈曲張者每1～2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查1次(I,C)。輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大(Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性),推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血(IIa,C)。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí),使用非選擇性β-受體阻滯劑得長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)(III,B),但需重視對(duì)原發(fā)病得治療。中、重度靜脈曲張但從未出血者,若出血風(fēng)險(xiǎn)較大(Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性),推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血(I,A)。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大(Child-PughA級(jí)或紅色征陰性),推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療(EIS)。選擇性β阻斷劑(阿替洛爾、美托洛爾)效果較差,用于靜脈曲張出血得初級(jí)預(yù)防不就是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機(jī)理降低心輸出量(β1效應(yīng))通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮(β2效應(yīng))非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力五、控制活動(dòng)性急性出血

恢復(fù)血容量

a、快速補(bǔ)液輸血,使血紅蛋白水平維持在80g/L以上(I,B)。b、過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。c、避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)充液體,以免加重或加速腹水或其她血管外液體得蓄積。

綜合治療血容量充足得指征:(1)收縮壓90~120mmHg。(2)脈搏<100次/min。(3)尿量>40ml/h、血Na+<140mmol/L。(4)神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。降低門靜脈壓力得藥物與其她藥物血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物(I,A):這類藥物包括十四肽生長(zhǎng)抑素、八肽生長(zhǎng)抑素類似物(奧曲肽)、伐普肽(vapreotide)等