門診病歷留存管理制度范文

門診病歷留存管理制度范文一、前言

為了加強門診病歷的管理工作，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)我國相關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本《門診病歷留存管理制度》。本制度旨在明確病歷保存、管理、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，為我院門診病歷管理工作提供具體操作規(guī)范。

二、病歷保存管理

1.門診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計算，不少于15年。

2.門診病歷應按照患者姓名、病歷號等基本信息進行分類，有序存放。

3.門診病歷保存場所應具備防火、防盜、防潮、防蟲、防霉等條件，確保病歷安全。

4.門診病歷保存場所應保持清潔、整齊，禁止在保存場所內(nèi)吸煙、飲食。

5.院方應定期對門診病歷進行清點、整理，確保病歷數(shù)量準確、信息完整。

6.院方應建立門診病歷遺失、損壞的應急預案，一旦發(fā)生此類情況，應立即啟動應急預案，及時查明原因，采取補救措施，并報告上級主管部門。

7.院方應定期對門診病歷保存管理工作進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

8.院方應加強對門診病歷保存管理人員的培訓，提高其業(yè)務水平和服務意識。

9.嚴禁任何單位或個人擅自將門診病歷帶出保存場所，確需帶出的，應辦理相關手續(xù)，并確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。

b.病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改。

c.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫或非專業(yè)詞匯。

d.病歷書寫應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

2.病歷書寫規(guī)范

a.首次就診病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和初步診斷。

b.復診病歷應記錄患者本次就診的主訴、病史、體檢、治療經(jīng)過及療效評估。

c.特殊檢查、治療或手術(shù)應詳細記錄，并注明操作者姓名及操作時間。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.門診病歷應在患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生負責整理、審核。

b.審核無誤的病歷由醫(yī)護人員送至病歷歸檔部門進行歸檔。

c.病歷歸檔部門對歸檔病歷進行統(tǒng)一編號、登記，確保病歷可追溯。

2.病歷歸檔要求

a.歸檔病歷應按照患者姓名、病歷號等順序排列，便于查閱。

b.歸檔病歷應放置在防潮、防蟲、防霉的專用柜內(nèi)，確保病歷安全、整潔。

c.病歷歸檔部門應定期對歸檔病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.病歷歸檔管理責任

a.醫(yī)生應對所書寫的病歷質(zhì)量負責，確保病歷真實、準確、完整。

b.病歷歸檔部門應對歸檔病歷的完整性和安全性負責，確保病歷管理規(guī)范。

c.院方應加強對病歷歸檔管理的監(jiān)督與考核，確保各項規(guī)定得到有效執(zhí)行。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有具備相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員及患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱病歷。

b.查閱病歷應出示有效身份證明及授權(quán)委托書（如需）。

c.醫(yī)務人員查閱病歷應限于履行職務需要，不得泄露患者隱私。

2.查閱流程

a.查閱病歷應由病歷管理部門負責，查閱者需填寫病歷查閱申請表。

b.病歷管理部門應在收到申請后及時安排查閱，并記錄查閱人員信息及查閱時間。

c.查閱病歷應在指定的場所進行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時，應保持病歷的完整性和原貌，不得折疊、涂改、損壞病歷。

b.查閱者應嚴格遵守病歷保密原則，不得泄露患者個人信息及病歷內(nèi)容。

c.查閱者如需復制病歷，應按照相關規(guī)定辦理，不得擅自抄錄或拍照。

4.查閱記錄

a.病歷管理部門應建立病歷查閱記錄，詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應長期保存，以備不時之需。

5.電子病歷查閱

a.電子病歷的查閱應通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡進行，查閱權(quán)限和流程與紙質(zhì)病歷相同。

b.電子病歷查閱應采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸安全。

c.電子病歷查閱過程中，應采取有效措施防止計算機病毒感染和信息泄露。

六、病歷復制管理

1.復制權(quán)限

a.只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及因醫(yī)療糾紛、保險理賠等正當原因需要復制病歷的人員，方可申請復制病歷。

b.申請復制病歷應提供有效身份證明及授權(quán)委托書（如需），并說明復制病歷的目的。

2.復制流程

a.申請人應向病歷管理部門提交書面申請，并填寫病歷復制申請表。

b.病歷管理部門在收到申請后，對申請人的資格和申請材料進行審核。

c.審核通過后，病歷管理部門負責安排病歷復制，并記錄復制人員信息、復制時間、復制內(nèi)容等。

3.復制規(guī)定

a.復制的病歷應保持內(nèi)容的完整性和真實性，不得任意刪減、篡改。

b.復制的病歷應清晰可讀，確保信息的準確性。

c.復制病歷的費用按照相關規(guī)定收取，不得擅自提高收費標準。

4.復制記錄

a.病歷管理部門應建立病歷復制記錄，詳細記錄復制申請人的信息、復制時間、復制內(nèi)容等。

b.復制記錄應長期保存，以備查驗。

5.保密與安全

a.病歷復制過程中，相關人員應嚴格遵守病歷保密原則，確?；颊唠[私不受泄露。

b.病歷復制場所應采取安全措施，防止病歷信息被非法獲取。

c.電子病歷的復制應通過醫(yī)院內(nèi)部安全系統(tǒng)進行，確保數(shù)據(jù)傳輸過程中的安全。

6.法律責任

a.任何單位和個人不得非法復制、泄露、買賣病歷信息。

b.違反病歷復制管理規(guī)定的，將依法追究相關法律責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、患者死亡或可能涉及法律訴訟的情況下，相關病歷應予以封存。

b.封存病歷應由醫(yī)療機構(gòu)負責人或其授權(quán)的代理人決定，并通知相關人員。

2.封存流程

a.決定封存病歷后，應由病歷管理部門在醫(yī)務人員的監(jiān)督下進行封存。

b.封存時，應在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病歷應采取密封措施，確保病歷在封存期間不被非法啟封或篡改。

3.啟封條件

a.封存病歷在以下情況下可以啟封：醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟結(jié)束或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人同意。

b.啟封病歷應由病歷管理部門在相關人員監(jiān)督下進行。

4.啟封流程

a.啟封病歷前，應核實啟封條件，并記錄啟封原因、啟封時間、啟封人等信息。

b.啟封過程中，應確保病歷的完整性和原貌，不得隨意更改或損壞病歷。

c.啟封后，應重新進行病歷管理，確保病歷的保存和信息安全。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準

a.病歷書寫應遵循醫(yī)療質(zhì)量管理體系要求，確保病歷的真實性、準確性、及時性和完整性。

b.病歷質(zhì)量管理應定期進行評估，對存在的問題及時整改。

2.質(zhì)量監(jiān)督

a.醫(yī)院應設立病歷質(zhì)量管理小組，負責監(jiān)督、檢查病歷質(zhì)量。

b.病歷質(zhì)量管理小組應定期對病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關醫(yī)務人員。

3.教育培訓

a.醫(yī)院應定期組