047.艾滋病職業(yè)暴露與處置

*艾滋病職業(yè)暴露與預防單擊此處添加副標題二道防線預防暴露暴露后預防實驗室安全防護21、實驗室生物安全級別血清學檢測、免疫學和核酸檢測：在符合Ⅱ級生物安全實驗室中進行。HIV分離、細胞培養(yǎng)及研究：在符合Ⅲ級生物安全實驗室中進行。一、艾滋病實驗室生物安全防護保證措施32、建立安全制度安全工作制度或安全操作標準程序制定意外事故處理預案信息安全及保密制度

3、人員培訓和管理預防知識及技能和提高安全意識，人員的上崗培訓。44、個人保健和防護

（1）實驗室安全防護用品防護服：白大褂、隔離衣、一次性工作服。防滲性圍裙一次性手套、一次性口罩、安全防護眼鏡眼鏡、沖洗眼睛裝置（2）正確的實驗操作和注意事項565、安全操作

（1）試劑及樣品的管理（2）實驗室的清潔和消毒（3）樣品的采集和處理（4）樣品的帶入、帶出和操作將樣品轉(zhuǎn)送到其他實驗室時，應防止對工作人員、患者或環(huán)境造成污染。護送樣品的人應清楚接收地點和接收人，實驗室負責人或其指定的人員應及時確認樣品已送達指定的實驗室，被轉(zhuǎn)入安全位置并得到妥善處理

6、安全處置銳利器具

（1）在進行侵入性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。（2）千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。（3）在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。（4）把用過的注射器直接放到專門的桶中，統(tǒng)一處理。（5）勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。（6）勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。

7艾滋病實驗室產(chǎn)生的所有廢棄物，包括不再需要的樣品、培養(yǎng)物和其它物品，均應視為感染性廢棄物，應置于專用的密封防漏容器中，安全運至消毒室，經(jīng)高壓消毒后再進行處理或廢棄。二、安全處置廢棄物8HIV的體外生活力弱，對理化因子的耐受力不及HBV，凡是用于滅活HBV的方法均可將HIV滅活。HIV對熱和化學試劑敏感，對紫外線不敏感。0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸鈉、0.3％的雙氧水、75％的酒精處理5分鐘既可滅活病毒。56℃30分鐘既可將病毒滅活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分鐘內(nèi)可滅活病毒。1、HIV對理化因子的抵抗力9

高壓蒸汽消毒，121℃，保持15～20min;

干燥空氣烘箱消毒（干烤消毒），140℃，保持2～3h。2、物理消毒方法100.5%次氯酸鈉溶液

40%乙烷酒精

2%戊二醛

30%異丙基乙醇

2%甲醛3、常用環(huán)境表面化學消毒劑11廢棄物缸：0.5%

次氯酸鈉。生物安全柜工作臺面和儀器表面：75%乙醇。溢出物：0.5%次氯酸鈉。污染的臺面和器具：0.2%次氯酸鈉,也可以用過氧化氫或過氧乙酸。器械可用2%戊二醛消毒。4、實驗室物品常用的消毒方法12（一）現(xiàn)場緊急處理1、如血液等濺灑于皮膚表面：應立即先用肥皂和流動水清洗污染的皮膚。2、如血液等濺入口腔、眼睛等粘膜：應當用生理鹽水或清水反復長時間沖洗。禁止用氯霉素等眼藥水沖洗。3、如發(fā)生皮膚針刺等等出血性損傷：應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。在沖洗傷口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%過氧乙酸等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。三、意外事故處理131、報告的目的

發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當。以便專家進行風險評估和確定是否采取預防性服藥。職業(yè)暴露后的一些善后措施。2、向誰報告事故單位主管領(lǐng)導和專家

（二）事故報告

14153、報告內(nèi)容事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含有HIV的情況；處理方法或處理經(jīng)過。

發(fā)生職業(yè)暴露后預防處理

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職業(yè)暴露指醫(yī)務人員從事診療、護理、檢驗等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。

職業(yè)暴露也包括其他行業(yè)的工作人員，如警察、公安、司法等部門的工作人員，羈押或勞教機構(gòu)、戒毒所和殯葬業(yè)的工作人員，在工作過程中被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染皮膚、粘膜或者刺破皮膚等情況。一、職業(yè)暴露的定義17芽生菌病

瘧疾 普魯氏菌病

分支桿菌病隱球菌病

分支胞漿菌病

白喉

洛基山熱埃博拉熱 恙蟲病淋病 葡萄球菌病乙肝

鏈球菌病丙肝 梅毒皰疹 弓形體病HIV 結(jié)核細螺旋體病 因銳器刺傷引起的感染

18HIV單次暴露于HIV陽性血液:皮膚0.4%

粘膜0.1%HCV

單次暴露于HCV抗體陽性血液:

1.8%（平均,范圍0to7%）HBV

單次皮膚暴露（未疫苗接種者）:

30%（如HBeAg陽性）;<6%（如HBeAg陰性）傳染危險性?19精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)體液中的HIV20我省正處于艾滋病發(fā)病高峰，醫(yī)務人員與AIDS病人接觸的機會增加。醫(yī)務人員更多的是面對潛在的傳染源。在“窗口期”內(nèi)檢測不到HIV抗體。潛伏期較長，感染者從外表無法識別，卻具有傳染性。有助于消除恐懼心理，減少歧視。二、加強職業(yè)暴露預防與管理的意義21三、HIV職業(yè)暴露源的類型1、有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物；含HIV的實驗室標本、生物制品、器官等；被含有HIV的體液/血液污染的醫(yī)療器械、物品等。2、有潛在感染性的體液：感染者/病人的腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液等。22外科、口腔科、婦產(chǎn)科等醫(yī)生；護理人員；實驗室技術(shù)人員；尸檢人員；警務人員。四、職業(yè)暴露的高危人群23科室和工種確認HIV職業(yè)暴露感染例數(shù)可能因HIV職業(yè)暴露感染例數(shù)牙科醫(yī)生07尸檢人員03急診室醫(yī)生010健康助理112維修工人17實驗室人員1616各科護士2027外科25內(nèi)科611呼吸治療師12透析技師12醫(yī)務工作者職業(yè)暴露后感染HIV的情況24五、發(fā)生職業(yè)暴露的原因?qū)β殬I(yè)暴露的危險性認識不足（不少人存在著僥幸心理，認為艾滋病的治療和管理是傳染科和疾控部門的事，自己不可能接觸到HIV/AIDS）。擔心增加成本而不注意配備必要的防護設備。因怕麻煩而長期養(yǎng)成一些不規(guī)范的操作習慣。缺乏職業(yè)暴露預防知識，在發(fā)生暴露后不能及時采取適當?shù)奶幚泶胧?5

六、職業(yè)暴露感染HIV的條件皮膚或粘膜有傷口有體液交換發(fā)生要達到一定的病毒量26暴露途徑感染人數(shù)/暴露人數(shù)感染概率針刺暴露4/10370.4%粘膜暴露1/10070.1％完整皮膚的暴露0/2712無不同暴露途徑職業(yè)暴露感染HIV的概率七、發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的概率27八、影響暴露后果的因素傷口的性質(zhì)及暴露范圍的大小是否為開放性暴露或是否刺破了靜脈或動脈；傷口的深度及是否有可見的血液從傷口溢出暴露源的類型（如血液、含血體液、針頭特性等）；感染者/病人體內(nèi)的病毒載量；暴露時間的長短；暴露后是否及時采取適當?shù)奶幚泶胧?8接觸血液量大受損傷口深造成傷口的器械上有明顯的血跡器械曾插入靜脈或動脈內(nèi)（采血的針頭）接觸的患者在事故后60天內(nèi)死于AIDSHIV培養(yǎng)物、粘膜>皮膚病人處于窗口期1.增加感染的危險因素29及時局部沖洗消毒處理（1）完整皮膚較大面積和較長時間接觸HIV陽性血液、感染性體液。（2）淺表皮膚被HIV污染器具碰撞致無出血性輕微刮擦傷。（3）HIV污染的實心針（如手術(shù)縫合針等）刺傷表皮且無出血。（4）皮膚粘膜輕微損傷后接觸潛伏期感染者、血漿HIV病毒載量低者、正接受抗病毒藥物治療且未產(chǎn)生耐藥性者的血液、感染性體液，或離體時間很長（如>24小時）的HIV陽性血液、體液。2.HIV暴露感染性較小30在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)工作接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液和HIV感染者或艾滋病人談話，等日常接觸接觸HIV陰性血液和體液3.不會發(fā)生HIV職業(yè)暴露的情況31WHO推薦的普遍性防護原則認為，在為病人提供醫(yī)療服務時，無論是病人還是醫(yī)務人員的血液和體液，也不論他們是陽性還是陰性，都應當作為具有潛在傳染源加以防護。九、堅持普遍性防護原則32（一）登記制度事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式、暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含有HIV情況；事故處理方法或經(jīng)過；是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及服藥依從性等；定期檢測及隨訪情況。（二）報告制度填寫“職業(yè)暴露個案登記表”報至醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科每年做好“職業(yè)暴露人員匯總表”。十、職業(yè)暴露事故的登記和報告33

及時處理原則；及時報告原則；保密原則；知情同意原則。十一、職業(yè)暴露后應遵循的處理原則34HIV職業(yè)暴露局部緊急處理危險性評估不選用藥選用藥HIV監(jiān)測及隨訪心理咨詢藥物副作用監(jiān)測報告十二、暴露發(fā)生后處理程序351、評估的目的確定是否需要進行預防性服藥2、評估內(nèi)容確定暴露（輕度、重度暴露）確定暴露源（HIV陽性1類、HIV陽性2類）

（一）暴露后評估

36（二）預防性服藥暴露暴露源推薦用藥方案輕度重度輕度重度HIV陽性1類HIV陽性2類HIV陽性2類HIV陽性1類基本用藥方案擴大用藥方案擴大用藥方案擴大用藥方案37預防性用藥的推薦方案治療方案常用藥物組合基本用藥方案（兩種NRTI）AZT+3TC（首選）DDI+D4TD4T+3TC強化用藥方案（兩種NRTI＋一種PI或一種NNRTI）AZT+3TC+IDV（首選）基本用藥方案＋EFV（或NFV）基本用藥方案＋ABC療程：兩種用藥方案的療程均為28天；

劑量：使用常規(guī)劑量HIV職業(yè)暴露后的預防性ART方案38結(jié)合臨床病歷、流行病學資料、暴露的類型進行綜合分析，如有HIV感染的可能性，但尚未對暴露源進行HIV檢測，可實施基本用藥方案，如被證實為HIV陰性，應停止預防服藥。如暴露源被證實為HIV陽性，應重新評估暴露的危險性，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整預防用藥方案。暴露源HIV感染狀態(tài)不明如何預防39知情同意原則。給事故當事人講明利弊，并由其本人作出選擇。第一次用藥時間盡可能要早。最好在1小時內(nèi)效果最好，最好不超過24小時；即使超過24小時，也建議實施預防性用藥。育齡婦女使用AZT作為預防用藥期間應避免或終止妊娠。動物實驗表明AZT可使懷孕的小鼠增加癌癥的危險。如出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應在專家的指導下，減少劑量或換用藥物，并詳細記錄藥物毒副作用情況。預防性用藥的注意事項40雖然暴露后有些藥物可以預防HIV感染，但并不是100%有效。有些資料報道，服藥后可以減少81%的危險。美國已經(jīng)至少有21例預防失敗的報道。最重要的是盡量減少暴露。HIV暴露后藥物預防的效果41HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預防用藥可能失敗。病毒載量高并存在其他病毒：如合胞病毒在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預防作用會減低。本身細胞免疫低下服藥的依從性差（用藥劑量不夠，療程過短）。

影響暴露后用藥失敗的原因

4243暴露源檢測：最好做快速試驗，如暴露源有急性HIV綜合癥的癥狀，應同時檢測VL。本底檢測：發(fā)生職業(yè)暴露后應立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染。定期檢測：即使本底檢測結(jié)果陰性，且未選擇暴露后預防服藥，均應在事故發(fā)生后第4周、8周、3個月、6個月分別進行HIV抗體檢測，以明確是否發(fā)生感染。預防性服藥的毒副作用檢測：全血、肝功能、腎功能等。（三）HIV監(jiān)測及隨訪44在職業(yè)暴露發(fā)生后以及處理的每個階段，要及時對暴露者提供咨詢、心理輔導與關(guān)懷。在每次性交時使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應將母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)；避免與他人有血液或感染性體液接觸或交換；定期進行HIV抗體檢測的意義。今后如何預防HIV職業(yè)暴露等。（四）咨詢與關(guān)懷45

做好保密工作－避免社會歧視現(xiàn)象的發(fā)生。不少工作人員，例如護士、檢驗員、醫(yī)生、清潔工人、警察等在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后非常緊張，甚至是極度恐慌，心理壓力很大。因此，發(fā)生職業(yè)暴露后及時向被暴露者提供咨詢，幫助他們穩(wěn)定情緒，配合醫(yī)生檢查治療、定期監(jiān)測、隨訪以及樹立生活、工作信心是十分重要的。

（五）做好保密和登記工作

4647HIV職業(yè)暴露發(fā)生后處理的整個過程應按《職業(yè)暴露個案登記表》格式逐項填寫，詳細記錄暴露者的基本情況、暴露發(fā)生的方式、暴露源的嚴重程度、暴露后局部緊急處理情況、評估結(jié)果、暴露后預防性治療方案、癥狀、艾滋病病毒血清學檢查結(jié)果和結(jié)論，并經(jīng)記錄人和暴露者簽名。

（一）暴露事故過程

馬某是艾滋病定點醫(yī)院的護士，她將所有的廢棄物都混裝在一個編織袋中，在處理污物時，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當時有可視性出血。住院病人均為晚期艾滋病人。（二）處理過程

立即用流動的自來水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時后服用抗病毒藥物，采用強化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均為陰性。一、職業(yè)暴露處理案例分析－案例14849

（三）案例1提示

1、在處理一次性醫(yī)療用品時，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。

2、暴露級別為2級，暴露源級別為重度類型；

3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進行局部緊急處理是對的，但不能使勁擠壓傷口；

4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時內(nèi)服藥，即使超過了24小時仍然要服藥。50二、職業(yè)暴露處理案例分析－案例2

（一）暴露事故過程

某院門診，有一位病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當時，病人是否為HIV感染者尚不知。（二）處理過程

她立即用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點眼。后經(jīng)專家指導，用生理鹽水沖洗眼睛，然后服用雙汰芝進行預防，第二天，對暴露源進行HIV檢測，結(jié)果為陽性，CD4檢測為100個/ul，隨即增加了IDV。51

（三）案例2提示

1、在臨床工作中，尤其在為病人的醫(yī)療操作中，一要注意戴口罩，二要戴防護眼鏡。

2、這屬于粘膜的暴露，不要用眼藥水滴眼，否則容易損傷粘膜，