醫(yī)學教材 《精神病學》第8版課件-人格及相關行為障礙

《精神病學》第8版精品課件—人格及相關行為障礙主講人：XXX目錄CONTENTS12第一節(jié)人格障礙第二節(jié)對立違抗障礙和品行障礙1人格障礙1.人格（personality）

或稱個性（character）是一個人固定的行為模式及在日?；顒又刑幨麓说牧晳T方式。

（一）概念2.人格障礙（personalitydisorder）是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應不良的性質(zhì)，其人格在內(nèi)容上、質(zhì)上或整個人格方面異常，由于這個原因,患者遭受痛苦和（或）使人遭受痛苦，或給個人或社會帶來不良影響。通常開始于童年、青少年或成年早期。人格障礙可能是精神疾病發(fā)生的易感素質(zhì)因素之一。一、概述（二）人格改變和一般人格障礙的區(qū)別一、概述人格障礙人格改變出現(xiàn)時間童年、青少年或成年早期成年期誘因一般無明顯誘因嚴重的或持久的應激，極度的環(huán)境剝奪，嚴重的精神科障礙或腦部疾病或損傷神經(jīng)系統(tǒng)病理學變化無可能有DSM-5分類一般人格障礙其他人格障礙人格改變和一般人格障礙的區(qū)別1.國內(nèi)患病率0.1‰（1982年和1993年部分地區(qū)流調(diào)結果）。

（一）國內(nèi)外患病率差異大2.國外患病率2％～10%。二、流行病學（二）隨著年齡增長患病率下降社會學習過程、社會化過程以及其他成熟過程可促使人格障礙者的人格障礙特征性行為逐漸減少。反社會型人格障礙：18～30歲的患病率為2.3%，而到了65歲其患病率低于0.05%

，總體減少了98%。1.遺傳因素（1）雙生子與寄養(yǎng)子研究同卵雙生同病率（67%）、雙卵雙生同病率（31%)

有遺傳背景的寄養(yǎng)子成年后人格障礙發(fā)生率高于與正常對照組

攻擊的遺傳可能性在成人中約為44%～72%

（2）遺傳度研究邊緣型人格障礙（0.69）表演型人格障礙（0.67）（3）染色體研究罪犯中染色體畸形呈XYY核型者的比例超過普通人群（4）基因多態(tài)性研究5-HT、兒茶酚胺、單胺氧化酶A和神經(jīng)肽活性的有關基因的多態(tài)性

及等位基因變異與沖動攻擊行為相關

當有兒童期虐待時，單胺氧化酶A基因多態(tài)性與反社會特質(zhì)相關

（一）生物學因素三、病因及發(fā)病機制2.神經(jīng)生化因素（1）

邊緣系統(tǒng)的γ-氨基丁酸能、谷氨酸能、膽堿能環(huán)路的過度反應

——情緒不穩(wěn)定（邊緣型人格障礙）（2）杏仁核過度反應、前額葉抑制降低、前額葉控制的5-羥色胺釋放減少

——沖動攻擊閾值降低（邊緣型人格障礙及反社會型人格障礙）（3）前額葉皮質(zhì)的多巴胺能和去甲腎上腺能活性降低

——認知缺陷（分裂型人格障礙）

（一）生物學因素三、病因及發(fā)病機制3.病理生理因素（1）腦電圖50%發(fā)現(xiàn)有慢波出現(xiàn)，與兒童腦電圖近似；人格障礙者的雙親中，腦電圖異常率較高。（2）孕期及嬰幼兒的營養(yǎng)不良

缺乏充分蛋白質(zhì)、脂類和維生素的供給。（3）出生時及嬰幼兒時的腦損傷和感染

（一）生物學因素三、病因及發(fā)病機制1.幼兒心理發(fā)育過程中的重大精神刺激或生活挫折

父母離異、父愛或母愛剝奪

2.教養(yǎng)方式不當

父母教育態(tài)度的不一致，反復無?！吘壭腿烁窦彝コ蓡T所表現(xiàn)出來對事物的一貫的苛求、固執(zhí)或“認真”——偏執(zhí)型或強迫型人格3.不良的“示范”作用

父母的酗酒、吸毒、偷竊、淫亂、本身有精神疾病或人格障礙及犯罪記錄

（二）心理社會環(huán)境因素三、病因及發(fā)病機制以猜疑和偏執(zhí)為特點，男性多于女性。1.對挫折與拒絕過分敏感

2.容易長久地記仇，即不肯原諒侮辱、傷害或輕視3.猜疑，總認為他人不懷好意4.與現(xiàn)實環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護個人的權利5.常常病態(tài)嫉妒6.將自己看得過分重要的傾向，自負、自我評價過高7.將直接有關的事件以及世間的形形色色都解釋為“陰謀”的無根據(jù)的先占觀念

（一）偏執(zhí)型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)以情感冷漠及人際關系明顯缺陷為特點，男性多于女性。1.幾乎沒有可體驗到愉快的活動

2.情緒冷淡，隔膜或平淡的情感,對人冷漠，缺乏熱情和幽默感3.對他人表達溫情，體貼或憤怒情緒的能力有限4.對于批評或表揚都無動于衷，別人對他的看法等漠不關心5.對與他人發(fā)生性接觸毫無興趣6.幾乎總是偏愛單獨行動，回避社交，離群獨處7.過分沉湎于幻想和內(nèi)省8.沒有親密朋友，與人不建立相互信任的關系（或者只有1位）9.明顯地無視公認的社會常規(guī)及習俗（二）分裂型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)以不遵守社會規(guī)范和漠視或侵犯他人權利為特點，男性多于女性。1.對他人感受漠不關心

2.全面、持久的缺乏責任感，無視社會規(guī)范與義務，經(jīng)常違法亂紀3.盡管建立人際關系并無困難，卻不能長久地保持4.對挫折的耐受性極低5.無內(nèi)疚感，不能從經(jīng)歷中特別是從懲罰中吸取教訓6.很容易責怪他人7.伴隨的特征：持續(xù)的易激惹（三）反社會型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)反社會型人格障礙往往在童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題。

1.經(jīng)常說謊、逃學、吸煙、酗酒、外宿不歸、欺侮弱小2.經(jīng)常偷竊、斗毆、賭博3.故意破壞他人或公共財物4.無視家教、校規(guī)、社會道德禮儀這些行為并非總是存在，如果有則更進一步支持本診斷。罪行特別嚴重、作案手段殘酷、犯罪情節(jié)惡劣的犯人中有相當比例屬于反社會型人格障礙。30歲以后常有所緩和，但難以和家庭成員建立持久、盡責、熱情的關系。（三）反社會型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)以極不穩(wěn)定的情緒、行為、人際關系和自我形象為特點，女性多于男性。1.情緒不穩(wěn)定，能在上一刻好爭論，而下一刻變得抑郁（行為爆炸）

2.人際關系不穩(wěn)定，強烈而時好時壞，他們害怕被拋棄，不能忍受孤獨（情感危機，自殺自傷行為）3.自我形象、目的及內(nèi)心的偏好常常是模糊不清的或扭曲的（自尊心不足，常有持續(xù)的空虛感，挫折耐受性低）4.行為不計后果，事先進行計劃的能力很差，易沖動5.短暫的應激性的精神病性癥狀（輕微、短暫）6.很容易責怪他人（四）邊緣型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)以過分的感情用事、夸張言行吸引他人的注意為特點，女性多于男性。1.自我戲劇化、做作性、夸張的情緒表達

2.暗示性強，容易受他人或環(huán)境的影響3.情感體驗膚淺，情感反應強烈易變，感情用事，喜怒哀樂皆形于色4.不停地追求刺激、為他人贊賞及以自己為注意中心的活動5.外表及行為顯出不恰當?shù)奶舳盒裕鋸?、做?.對自己外觀容貌過分計較7.自我中心，自我放任（五）表演型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)以過分的謹小慎微、嚴格要求與完美主義及內(nèi)心的不安全感為特點，男性多于女性。1.過分疑慮及謹慎，常有不安全感

2.對細節(jié)、規(guī)則、條目、秩序、組織或表格過分關注3.完美主義，對任何事物都要求過高，以至影響了工作的完成4.道德感過強，謹小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際關系5.過分迂腐，拘泥于社會習俗，缺乏創(chuàng)新和冒險精神6.刻板和固執(zhí)（六）強迫型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)以對拒絕的極其敏感和社會回避為特點。1.持續(xù)和泛化的緊張感與憂慮

2.自卑，相信自己在社交上笨拙，沒有吸引力或不如別人3.在社交場合總過分擔心被人指責或拒絕4.除非肯定受人歡迎，否則不肯與他人打交道5.慣性地夸大日常處境中的潛在危險，而有回避某些活動的傾向6.對拒絕和批評過分敏感，回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動（七）回避型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)以過分依賴，害怕被拋棄和決定能力低下為特點，女性多于男性。1.請求或同意他人為自己生活中大多數(shù)重要事情做決定

2.將自己的需求附屬于所依賴的人，過分順從他人的意志3.不愿意對所依賴的人提出即使是合理的要求，處處委曲求全4.由于過分害怕不能照顧自己，在獨處時總感到不舒服或無助5.沉陷于被關系親密的人所拋棄的恐懼之中6.沒有別人過分的建設和保證時，做出日常決定的能力很有限，缺乏自信，總把自己看作無依無靠、無能的、缺乏精力的（八）依賴型人格障礙四、常見類型及臨床表現(xiàn)1.開始于童年、青少年或成年早期，沒有明確的起病時間，不具備疾病發(fā)生發(fā)展的一般過程

2.不是由廣泛性大腦損傷或病變以及其它精神科障礙所直接引起的，一般沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學病理變化3.人格顯著的、持久的偏離了所在的文化環(huán)境應有的范圍，從而形成與眾不同的行為模式（持久的、固定的、泛化的）4.主要表現(xiàn)為情感和行為的異常，個性上有情緒不穩(wěn)、自制力差、與人合作能力和自我超越能力差等特征，但其意識狀態(tài)、智力均無明顯缺陷，一般沒有幻覺和妄想，可與精神病性障礙鑒別（一）診斷要點五、診斷和鑒別診斷5.一般能應付日常工作和生活，能理解自己行為的后果，也能在一定程度上理解社會對其行為的評價，會感到痛苦，或?qū)е缕淙穗H交往、職業(yè)和其他重要功能受損。但不會為自己適應不良性行為焦慮，一般沒有求治的愿望6.各種治療手段效果欠佳，再教育效果亦有限（一）診斷要點五、診斷與鑒別診斷1.分裂型人格障礙和偏執(zhí)型人格障礙

（二）鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷人格障礙人際關系親密程度社會參與性偏執(zhí)性思維攻擊性行為分裂型人格障礙存在缺陷低無無偏執(zhí)型人格障礙存在缺陷較高有常有2.分裂型人格障礙和回避型人格障礙都存在社會隔離，但是回避型人格障礙的人是期望參與活動的3.邊緣型人格障礙和精神分裂癥前者可能存在短暫的精神癥狀，但沒有典型的、持續(xù)的精神病性癥狀4.表演型人格障礙和邊緣型人格障礙

后者存在更多的自殺未遂、身份認同障礙和短暫的精神病癥狀

分裂型人格障礙和偏執(zhí)型人格障礙區(qū)別1.藥物治療一般不主張長期應用和常規(guī)使用。

（一）治療六、治療和預后藥物目標癥狀苯二氮?類激越和焦慮小劑量抗精神病藥物控制憤怒、敵對和短暫的精神病癥狀發(fā)作，也用于治療現(xiàn)實感喪失和幻想抗抑郁藥物改善抑郁、焦慮情緒，也可能減少患者對拒絕的敏感性抗癲癇藥物控制沖動行為β受體阻滯劑如阿替洛爾緩解自主神經(jīng)系統(tǒng)亢進藥物治療的目標癥狀2.心理治療目的：幫助患者建立良好的行為模式，矯正不良習慣。方法：分析性治療、認知治療、行為治療、家庭治療等。治療形式：個別治療或小組治療。3.教育和訓練

（一）治療六、治療與預后（二）預后治療效果有限，預后欠佳，因此在幼年時期培養(yǎng)健全的人格尤為重要。

2對立違抗障礙和品行障礙1.對立違抗障礙（oppositionaldefiantdisorder，ODD）是指一般在兒童發(fā)育過程中出現(xiàn)的，持久的對抗、不服從、消極抵抗、易激惹、挑釁和敵對等行為為特征的一類障礙，多見于10歲以下兒童。概念2.品行障礙（conductdisorder，CD）是指一般在兒童青少年時期出現(xiàn)的，反復、持續(xù)的反社會性、攻擊性、對抗性等行為，這些行為侵犯他人的基本權利，違反了與年齡相適應的社會行為規(guī)范和道德準則，也影響了其自身的社交、學業(yè)和職業(yè)功能。

一、概述患病率為1%～11%，平均患病率約3.3%，青春期之前，男女比為1.4∶1（一）對立違抗障礙二、流行病學（二）品行障礙一年的人群患病率為2%～10%，平均為4%青少年期患病率高于兒童期患病率男性患病率高于女性青少年起步的品行障礙患者中，男性所占的比例不如兒童期起病高1.遺傳單卵雙生子品行障礙的同病率（35%）明顯高于異卵雙生子（13%）若親生父母有違法或犯罪，孩子寄養(yǎng)到社會經(jīng)濟地位低下家庭或由自己撫養(yǎng)，孩子反社會性行為出現(xiàn)率高對立違抗障礙與遺傳相關，且是多基因遺傳2.神經(jīng)生化

男童的腦脊液5-HT與攻擊性行為呈負相關，6～17歲患者的腦脊液5-HTAA水平和其沖動行為呈負相關。

（一）生物學因素三、病因和發(fā)病機制3.病理生理皮膚電導反應較低，靜息平均心率慢雄性激素水平高（攻擊和破壞行為的傾向增加）有關情感調(diào)節(jié)和加工的腦區(qū)(如前額葉皮質(zhì)、杏仁核)的結構和功能異常智商低圍生期并發(fā)癥

（一）生物學因素三、病因及發(fā)病機制1.家庭因素

父母患精神疾病、物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯頻繁更換照顧者，父母與子女之間缺乏親密感情聯(lián)系，對待孩子冷漠或忽視、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者對孩子過分放縱，不予管教父母之間不和睦、經(jīng)常爭吵或打斗、分居或離異父母有違法犯罪行為2.社會環(huán)境因素經(jīng)常接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周圍人的不正確的道德觀和價值觀，結交有抽煙、酗酒、打架斗毆、敲詐、欺騙、偷竊等行為的同伴等都與品行障礙發(fā)生有關。

（二）社會心理因素三、病因及發(fā)病機制1.消極、憤怒、易激惹的心境

內(nèi)心時常感到無助，對挫折耐受力差，常因一點小事而發(fā)脾氣經(jīng)常是敏感的，有時曲解別人的意思經(jīng)常怨恨，發(fā)脾氣時怨恨他人，懷恨在心或心存報復常與父母、老師、同伴產(chǎn)生沖突，甚至出現(xiàn)攻擊行為（由于憤怒或挫折激發(fā)，過后又會內(nèi)疚和悔恨）2.爭辯的、對抗的行為

不服從、不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定，經(jīng)常與權威人士爭辯對成人不尊重，對同伴充滿敵意，經(jīng)常故意打擾、言語攻擊，甚至違反校規(guī)或集體紀律，來惹惱他人

（一）對立違抗障礙四、臨床表現(xiàn)1.攻擊性行為（經(jīng)常攻擊人或動物）2～3歲：

暴怒發(fā)作和吵鬧，逐漸變?yōu)檫`抗或拒絕服從成人的命令，推拉或動手打其他小孩學齡期后：

常以言語傷人，擾亂課堂紀律

對抗老師，恃強凌弱，威脅或恐嚇他人

索要或搶劫、敲詐財物，

經(jīng)常挑起打架，殘忍的傷害、虐待他人和動物，使用可能引起嚴重軀體傷害的武器

強迫他人與自己發(fā)生性行為

（二）品行障礙四、臨床表現(xiàn)（二）品行障礙四、臨床表現(xiàn)2.破壞性行為（破壞他人或公共財物）年幼時：多半出于好奇而擺弄、砸壞東西，多破壞自己家中的物品學齡期后：蓄意破壞家中或別人的東西，甚至故意縱火以意圖造成嚴重的損失3.欺詐或盜竊經(jīng)常說謊以獲得物品或好處或規(guī)避責任偷竊：往往開始于學齡期，拿家中的錢物或把家中的東西拿到外面→將別人的東西占為己有→行竊，甚至破門闖入他人的房間、建筑或汽車盜竊，走向犯罪的道路4.嚴重違反規(guī)則經(jīng)常曠課逃學，甚至夜不歸宿5.其他合并癥注意缺陷與多動障礙、抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)或易激惹，也可伴有發(fā)育障礙

需要從父母、老師、大家庭成員、同伴以及同事能多方面詳細了解患者長期的生長發(fā)育病史。（一）了解病史五、診斷（二）診斷標準行為特征符合對立違抗障礙和品行障礙臨床表現(xiàn)持續(xù)6個月以上明顯影響社交、學業(yè)、職業(yè)或其他重要功能行為問題不是心理發(fā)育障礙、其他精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致

1.兒童青春期正常的違抗行為

正常青少年的對抗行為（幾次/月、1～2次/周）

社會功能沒有受損2.注意缺陷多動障礙親子沖突問題和學習問題并存在完成任務、組織性、計劃性、善始善終、等待等方面均有困難

對立違抗障礙和注意缺陷多動障礙常常共病3.品行障礙

與成人和其他權威對抗的行為問題，遠比對立違抗障礙者嚴重

存在攻擊人或動物、破壞他人財產(chǎn)、說謊、盜竊和嚴重違反規(guī)則的行為

沒有顯著的情緒失調(diào)，如發(fā)怒、易激惹（一）對立違抗障礙的鑒別診斷六、鑒別診斷1.注意缺陷多動障礙盡管注意缺陷多動障礙患者由于多動和沖動行為造成破壞，但是患者本身沒有違反社會規(guī)范或侵害他人利益的意圖，性質(zhì)與品行障礙不同，因此不難鑒別。但是兩種障礙共病率高，若同時符合診斷標準，可作出兩個診斷。

2.心境障礙為發(fā)作性病程，而品行障礙為持久的行為模式有明確的情感高漲或低落，攻擊或?qū)剐袨橹皇桥R床表現(xiàn)的一部分經(jīng)過相應藥物治療后，攻擊或?qū)剐袨殡S情緒癥狀的改善而消失（二）品行障礙的鑒別診斷六、鑒別診斷早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、持續(xù)足夠的時間綜合性個體化治療方案（心理治療以及家庭、學校和社區(qū)共同參與的心理社會干預）

（一）治療原則七、治療七、治療（二）治療方法家庭治療：協(xié)調(diào)親子間的關系；糾正父母教育方式，促進親子良性交流；減少家庭內(nèi)的生活事件及父母自己的不良行為行為治療：逐漸消除不良行為，建立正常的行為模式，促進社會適應行為的發(fā)展認知治療：幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的問題、分析原因、考慮后果，并找到解決問題的辦法藥物治療：尚無特殊藥物治療，僅為短暫性對癥治療以及對共患疾病的治療合并注意缺陷與多動障礙者——哌甲酯、托莫西汀伴有抑郁、焦慮者——抗抑郁藥物或抗焦慮藥物急性或慢性攻擊行為——小劑量抗精神病藥物沖動攻擊行為——鋰鹽暴怒和情緒不穩(wěn)定——丙戊酸鹽

1.

病程通常始于學齡前期，有些逐漸發(fā)展為品行障礙，或更為嚴重的進展為反社會性人格，而另一些最終沒有發(fā)展為品行障礙。2.預后發(fā)病越早，預后越差，早發(fā)者較晚發(fā)者最終發(fā)展為品行障礙的風險高3倍。隨著年齡的增長，共病注意缺陷多動障礙、焦慮、情感障礙的情況也逐漸增多。（一）對立違抗障礙八、病程和預后（二）品行障礙1.病程有的患者隨著年齡的增長，或者經(jīng)過適當?shù)慕逃c治療，可逐漸恢復，但有些患者的行為異?？梢猿掷m(xù)到少年期，甚至成年期。2.預后有部分到成年期出現(xiàn)不良后果，致使致使成年期就職、婚姻、人際關系等方面的困難，其中約半數(shù)在成年期有違法犯罪行為或反社會人格障礙。1.病情嚴重程度輕癥者大部分完全恢復正常，重癥者多發(fā)展為慢性過程。2.發(fā)病年齡一般發(fā)病年齡越早，預后越差。3.行為類型攻擊型比非攻擊型預后差，違法型比非違法型差，多動型比單純型差，同