2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（三篇）

第13頁共13頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例《病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》解析與學(xué)習(xí)指導(dǎo)一、病歷書寫質(zhì)量1.強(qiáng)調(diào)病歷書寫的及時(shí)性與完整性，確保字跡清晰可辨。2.體檢過程需全面細(xì)致，確保記錄準(zhǔn)確無誤。3.上級(jí)醫(yī)生查房需及時(shí)，且記錄內(nèi)容需符合規(guī)范要求。4.日常病程記錄需保持更新，涵蓋上級(jí)醫(yī)生醫(yī)療指示、疑難危重病人討論記錄、危重?fù)尵扔涗?、重要化?yàn)及特殊檢查病理結(jié)果的分析與記錄、會(huì)診記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等，確保信息的完整性與時(shí)效性。5.治療知情同意書需規(guī)范填寫，包括住院病人規(guī)定時(shí)間內(nèi)的知情同意談話記錄，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目的知情同意談話記錄等。6.評(píng)估治療的合理性，特別關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應(yīng)的報(bào)告與記錄。同時(shí)，需確保處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔需及時(shí)，且項(xiàng)目需完整無缺。二、護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.明確各班職責(zé)，確保落實(shí)到位。2.提升基礎(chǔ)護(hù)理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3.加強(qiáng)?？谱o(hù)理，確保服務(wù)到位。4.保持病房環(huán)境的安靜、整潔、舒適與安全。5.護(hù)理文書書寫需遵循規(guī)范，確保信息的準(zhǔn)確性與可讀性。6.嚴(yán)格管理急救藥品與器械，確保其處于良好狀態(tài)。7.提升醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。8.落實(shí)醫(yī)院感染散發(fā)病歷的報(bào)告制度。9.強(qiáng)化清潔、消毒、滅菌工作的執(zhí)行力度。10.推廣手衛(wèi)生與自身防護(hù)知識(shí)，確保醫(yī)護(hù)人員的安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用與誤用。12.一次性無菌物品需按規(guī)范使用，確保醫(yī)療安全。13.加強(qiáng)多重耐藥菌的預(yù)防與控制工作。14.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理流程，防止環(huán)境污染。15.全面提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作水平。三、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)與監(jiān)督工作。2.實(shí)施全程質(zhì)量管理策略，重視基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保終末質(zhì)量達(dá)標(biāo)。樹立全員質(zhì)量與安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如疑難危重?fù)尵炔∪斯芾怼?yán)重藥物不良反應(yīng)管理等）的管理與監(jiān)督。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制。實(shí)行住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)控體系，每周進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行全面分析評(píng)估，并及時(shí)通報(bào)檢查處理情況。4.定期組織“三基”培訓(xùn)與技能操作考核活動(dòng)，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)與技能水平。5.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)與領(lǐng)會(huì)工作，確保醫(yī)療文書的書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。明確科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人制度并落實(shí)三級(jí)質(zhì)量檢查機(jī)制以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正缺陷問題。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量與數(shù)量水平確保每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)并隨時(shí)開展疑難病例討論活動(dòng)以提升醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量水平。四、工作計(jì)劃與總結(jié)制定并實(shí)施住院部質(zhì)量與安全管理小組年度工作計(jì)劃包括但不限于抗生素使用管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、科室消防安全及無煙病房建設(shè)、臨床路徑實(shí)施、手術(shù)質(zhì)量與安全管理、病案質(zhì)量監(jiān)控管理制度完善以及等級(jí)評(píng)審工作準(zhǔn)備等內(nèi)容。同時(shí)定期開展病案質(zhì)量檢查與安全目標(biāo)學(xué)習(xí)活動(dòng)以及抗菌藥物處方專項(xiàng)總結(jié)會(huì)議等活動(dòng)以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。年終時(shí)進(jìn)行全面工作總結(jié)并制定下一年度工作計(jì)劃以指導(dǎo)未來工作方向與目標(biāo)設(shè)定。此外還需制定并執(zhí)行年度住院部質(zhì)量控制計(jì)劃以落實(shí)醫(yī)療核心制度提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平確保病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)達(dá)成目標(biāo)。通過強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)明確科室醫(yī)療工作指標(biāo)努力完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)以促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)水平。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（二）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素，且始終是首要關(guān)注點(diǎn)。質(zhì)量管理是一個(gè)持續(xù)完善和改進(jìn)的過程，需滲透到醫(yī)院的各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建完整的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立院級(jí)和科室級(jí)的兩級(jí)質(zhì)量管理組織，確保職責(zé)明確，并配置專門的兼職人員來執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等，應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)權(quán)限明確。這些組織需定期召開會(huì)議，為質(zhì)量管理決策提供支持。2.院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要負(fù)責(zé)人，需充分履行質(zhì)量管理的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，確保監(jiān)督的有效性。4.臨床和醫(yī)技科室主任對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)全責(zé)，是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。5.各級(jí)責(zé)任人應(yīng)清晰了解自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析技能。三、兩級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療實(shí)踐，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理，以及危機(jī)情況的管理。2.方案應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估和信息反饋等內(nèi)容，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、醫(yī)院需完善規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)師查房制、護(hù)理分級(jí)制等，特別要加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。2.病歷質(zhì)量管理應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。五、通過全面的質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識(shí)，提升員工在質(zhì)量管理與改進(jìn)中的參與能力和執(zhí)行力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。所有醫(yī)務(wù)人員必須達(dá)到“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”的要求。六、質(zhì)量管理活動(dòng)應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)和反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)估結(jié)果納入員工績(jī)效評(píng)價(jià)中。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機(jī)預(yù)警的管理機(jī)制。八、強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)臨床工作，逐步采用臨床路徑和單病種質(zhì)量管理規(guī)范來標(biāo)準(zhǔn)化診療行為。九、建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)，旨在持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序。十、構(gòu)建完整的質(zhì)量管理結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性、結(jié)構(gòu)性和過程性指標(biāo)的監(jiān)控和評(píng)價(jià)框架。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（三）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置。質(zhì)量管理是一個(gè)不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過程，應(yīng)融入醫(yī)院的各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)。二、需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即設(shè)立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，確保職責(zé)明確，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)和輸血管理委員會(huì)。這些機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。2.院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。4.臨床和醫(yī)技科室的主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。5.各級(jí)責(zé)任人應(yīng)清晰了解自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。三、院、科兩級(jí)質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)需依據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報(bào)告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2.對(duì)病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識(shí)，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)和反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯和質(zhì)量危機(jī)預(yù)警的運(yùn)行機(jī)制。