抗菌藥物分級及臨床合理應(yīng)用教程、學(xué)習(xí)課件

抗菌藥物分級及臨床合理應(yīng)用

不良反應(yīng)增多

細(xì)菌耐藥性增長

醫(yī)療資源浪費(fèi)抗菌藥物不合理使用抗菌藥物廣泛使用有效控制感染挽救患者生命Contents治療性應(yīng)用2預(yù)防性應(yīng)用232抗菌藥物主要品種簡介24抗菌藥物分級管理1抗菌藥物分級管理1.分級管理要求長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。限制使用級1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物分級管理2.抗菌藥物分級目錄分類非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素類青霉素阿莫西林阿莫西林-克拉維酸鉀第一代頭孢頭孢唑林頭孢羥氨芐第二代頭孢頭孢呋辛頭孢丙烯第三（四）代頭孢頭孢曲松抗菌藥物分級管理分類非限制使用級限制使用級特殊使用級第三（四）代頭孢頭孢克肟頭孢地尼頭孢哌酮-舒巴坦其他β-內(nèi)酰胺類頭孢米諾頭孢西丁氨基糖苷類慶大霉素林可酰胺類克林霉素抗菌藥物分級管理分類非限制使用級限制使用級特殊使用級大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）琥乙紅霉素羅紅霉素克拉霉素喹諾酮類左氧氟沙星莫西沙星洛美沙星諾氟沙星抗菌藥物分級管理3.嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生。非限制使用級具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。限制使用級具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。特殊使用級抗菌藥物分級管理二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锓旨壒芾?.分級使用原則及要求嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物。嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾韲?yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?？咕幬锓旨壒芾硪驌尵壬刮５幕颊叩染o急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。Contents治療性應(yīng)用22預(yù)防性應(yīng)用32抗菌藥物主要品種簡介24抗菌藥物分級管理11治療性應(yīng)用內(nèi)科醫(yī)生的煩惱—抗感染治療選擇是否需要抗感染治療？（是感染性疾病嗎？）使用哪一種抗菌藥物？（什么細(xì)菌引起的感染？）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是多次給藥？（藥物PK/PD）藥物在感染部位能達(dá)到有效濃度嗎？（特殊組織）病人的身體狀況能否承受？（藥物的毒副作用）什么時間停藥？（用藥療程）是否會引起二重感染？（對正常菌群的影響）………1.樹立病原學(xué)的概念1治療性用藥4由真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等病原微生物所致的感染。診斷為細(xì)菌性感染者。病原學(xué)檢測治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用2.根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案病原體藥物人體藥效學(xué)耐藥感染防御功能毒性藥代動力學(xué)(1)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)萬古霉素頭孢他啶MRSAMRSE腸球菌綠膿桿菌去甲萬古霉素妥布霉素碳青霉烯類：革蘭陰性產(chǎn)酶菌、多重耐藥菌為主的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染。治療性應(yīng)用感染部位濃度、抗菌殺菌時間藥動學(xué)特點(diǎn)排泄代謝分布吸收(2)在感染部位藥物濃度高且維持一定時間治療性應(yīng)用抗菌藥物濃度血供豐富組織腦脊液前列腺骨治療性應(yīng)用

骨組織

膽汁

前列腺克林霉素林可霉素磷霉素環(huán)丙沙星依諾沙星頭孢哌酮頭孢曲松哌拉西林慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類藥四環(huán)素氟喹諾酮紅霉素治療性應(yīng)用(3)對患者安全孕婦小兒老人肝腎功不良哺乳期婦女特殊人群生理、病理治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用抗菌藥物妊娠期應(yīng)用的危險性分級抗菌藥物妊娠分級青霉素類、青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑B級頭孢菌素類B級美羅、厄他培南B級阿奇霉素、克林霉素、甲硝唑B級兩性霉素B、特比萘芬B級亞胺培南-西司他丁、萬古霉素、利奈唑胺C級酮康唑、氟康唑、伊曲康唑C級克拉霉素、磺胺類、氯霉素C級B級：動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性；C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性。3.強(qiáng)調(diào)給藥方案的科學(xué)合理1抗菌藥物按照殺菌活性可分為：時間依賴型抗菌藥物持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度；β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、萬古霉素；在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和；殺菌范圍主要依賴于接觸時間；血藥濃度超過MIC時間(T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)；Bid≠q12hTid≠q8h1濃度依賴型抗菌藥物持續(xù)后效應(yīng)；氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑；給藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大；24小時AUC(濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)；Contents治療性應(yīng)用2預(yù)防性應(yīng)用232抗菌藥物主要品種簡介24抗菌藥物分級管理11預(yù)防性應(yīng)用外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？什么情況下需要預(yù)防使用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時候開始用藥？用藥療程？………預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）；SSI的發(fā)生率：1986-1996年，美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI有15523次，占2.62%；1997-2001年,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%；我國目前尚無準(zhǔn)確的調(diào)查報告。1.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的預(yù)防性應(yīng)用2.預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)范圍大、時間長；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手術(shù)；糖尿病控制不佳；年齡＞70歲患者；惡性腫瘤放、化療中；免疫低下患者。預(yù)防性應(yīng)用Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）；部分Ⅲ類切口（污染手術(shù)，如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇；預(yù)防性應(yīng)用3.預(yù)防用抗菌藥物的選擇選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物；頭孢菌素列為首選；心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)：首選一代頭孢；進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)：多用二代頭孢；氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應(yīng)注意；一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)。預(yù)防性應(yīng)用4.預(yù)防用藥時機(jī)用藥時機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇；應(yīng)在切皮前0.5-2小時內(nèi)給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度；結(jié)直腸手術(shù)需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天需分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。預(yù)防性應(yīng)用5.用藥方法應(yīng)靜脈給藥，20-30min滴完；劑量：Ⅰ類切口手術(shù)常用單次使用劑量；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；醫(yī)生忘記追加用藥的情況達(dá)到49%，手術(shù)后半程得不到抗生素保護(hù)，是預(yù)防失敗的重要原因之一。預(yù)防性應(yīng)用6.預(yù)防用藥療程總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時；（38號文件）術(shù)前一次給藥即可，SSI發(fā)生率與術(shù)后繼續(xù)多次給藥效果相當(dāng)。（2011CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南的更新）預(yù)防性應(yīng)用Contents治療性應(yīng)用2預(yù)防性應(yīng)用232抗菌藥物主要品種簡介24抗菌藥物分級管理1抗菌藥物主要品種簡介1

青霉素1.青霉素類抗菌譜窄，對鏈球菌具有高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株；適應(yīng)癥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體；主要不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)。常用品種：青霉素鈉抗菌藥物主要品種簡介22

耐酶青霉素抗菌譜窄，用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致感染。對青霉素酶穩(wěn)定。對青霉素敏感菌株的抗菌強(qiáng)度不如青霉素。難以通過血腦屏障。苯唑西林：抗菌作用稍弱，血藥濃度較低，較重的感染需加大劑量至每日6-12g。氟氯西林：抗菌作用強(qiáng)，血藥濃度較高。常用品種：苯唑西林、氟氯西林抗菌藥物主要品種簡介3

氨基青霉素抗菌譜廣，對腸球菌、G-桿菌作用強(qiáng)。在膽汁中濃度高，易通過血腦屏障。阿莫西林：對腸球菌與沙門菌屬的作用較強(qiáng)；殺菌作用強(qiáng)、快；皮疹發(fā)生率低；血藥濃度高。氨芐西林：對流感桿菌作用稍強(qiáng)?？诜o藥以阿莫西林為優(yōu)。常用品種：氨芐西林、阿莫西林抗菌藥物主要品種簡介4廣譜青霉素抗菌譜廣。對銅綠假單胞菌具有良好的抗菌活性，對腸球菌的作用低于氨芐西林；臨床主要用于各種G-桿菌所致感染；常用品種：哌拉西林、替卡西林、 美洛西林抗菌藥物主要品種簡介12.頭孢菌素類組織分布好，毒性低。對β-內(nèi)酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定，耐酸。過敏反應(yīng)發(fā)生率低，過敏性休克較少。部分品種可通過血腦屏障。對腸球菌和脆弱類桿菌作用甚微?？咕幬镏饕贩N簡介各代頭孢菌素的特性比較抗G＋菌抗G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定性第一代++++—+++第二代++++—+++第三代+++++++—+++第四代+++++++++—++++抗菌藥物主要品種簡介1

第一代頭孢頭孢唑林：在老年人中消除半衰期延長，應(yīng)按腎功能減量或延長給藥間隔；與氨基糖苷類合用應(yīng)慎重。頭孢氨芐：可透過胎盤；可經(jīng)乳汁分泌。頭孢硫脒：體外對腸球菌有抗菌作用。常用品種：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢硫脒抗菌藥物主要品種簡介22第二代頭孢對腸桿菌科細(xì)菌作用明顯。對β-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定，無腎毒性。能順利通過血腦屏障。既有注射又有口服制劑。較突出的品種：頭孢呋辛抗菌藥物主要品種簡介3

第三代頭孢頭孢噻肟：對腸桿菌科細(xì)菌作用優(yōu)于其他三代，對綠膿桿菌作用差，嚴(yán)重感染時需高劑量。頭孢他啶：是頭孢菌素中對綠膿桿菌、沙雷菌屬等作用最優(yōu)的品種。對某些免疫功能不全者感染效果好。常用品種：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢地嗪抗菌藥物主要品種簡介3

第三代頭孢頭孢曲松：通過血腦屏障的藥物濃度居頭孢菌素首位；消除半衰期長；40％藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽、中樞感染。頭孢哌酮：對綠膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶；對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；約70%的藥物自膽汁排泄；該藥難以透入腦脊液；易引起腸道菌群紊亂、有明確的凝血功能障礙?？咕幬镏饕贩N簡介4第四代頭孢對G+、G-的作用均優(yōu)于第三代。對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。主要品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利。主要用于各種嚴(yán)重的G-菌感染，包括耐第三代頭孢菌素的G-菌所致感染。幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功不良患者需減量?？咕幬镏饕贩N簡介

頭霉素類抗菌活性：較第二代頭孢菌素略差；抗菌特點(diǎn)：對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對厭氧菌有效；適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸道、尿路等感染；需氧菌與厭氧菌的混合感染，如腹腔感染；腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾。3.頭霉素類抗菌藥物主要品種簡介

碳青霉烯類抗菌作用強(qiáng)。

多重耐藥感染、嚴(yán)重的G-菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染。

抗菌譜極廣，對G＋與G-菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用。產(chǎn)ESBLs菌株感染療效最佳的品種。常用品種：亞胺培南、美羅培南4.碳青霉烯類抗菌藥物主要品種簡介5.氨基糖苷類

氨基糖苷類抗菌譜：對多數(shù)需氧G-有強(qiáng)大的抗菌活性，對G+效果差；體內(nèi)過程：口服難吸收，適用于腸道感染；約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，尿液中濃度高，適用于泌尿系統(tǒng)感染；不易透過血腦屏障；主要不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性?？咕幬镏饕贩N簡介

氨基糖苷類慶大霉素：抗菌譜廣，對各種G+、G-都有良好的抗菌活性，現(xiàn)已較少單獨(dú)使用；妥布霉素：對多數(shù)G-桿菌和銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性，主要用于銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染及G-菌所致的全身感染；依替米星：對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有良好