中醫(yī)診療文書書寫培訓(xùn)試題

中醫(yī)診療文書書寫培訓(xùn)試題一、單選題，共10題，每題4分，共計40分1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（）A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可(正確答案)2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（）A、1B、2C、3(正確答案)D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A、24B、48(正確答案)C、36D、724、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）A、5B、6(正確答案)C、7D、85、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）A、1(正確答案)B、2C、3D、46、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間完成（）A、24(正確答案)B、48C、36D、727、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A、術(shù)后6小時B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即時(正確答案)8、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（）A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是(正確答案)9、病程記錄內(nèi)容不包括（）A、患者病情變化情況B、醫(yī)囑更改不須理由(正確答案)C、上級醫(yī)師查房意見D所采取的診療措施及效10、入院記錄可分為（）A、入院記錄B、再次或多次入院記錄C、24小時內(nèi)入出院記D、24小時內(nèi)入院死亡記錄E、以上均是(正確答案)二、多選題。共10題，每題4分，共計40分1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)(正確答案)B、提示疾病的急性或慢性(正確答案)C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能(正確答案)D、指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E、文字精煉、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄內(nèi)容包括（）A、患者病情變化情況(正確答案)B、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義(正確答案)C、上級醫(yī)師查房意見(正確答案)D、所采取的診療措施及效果(正確答案)E、向患者及近親屬告知的重要事項(正確答案)3、手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容有（）A、術(shù)前診斷，手術(shù)名稱(正確答案)B、上級醫(yī)師查房記錄C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(正確答案)D、患者簽署意見并簽名(正確答案)E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名(正確答案)4、中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求:（）A、按照中醫(yī)診斷結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥(正確答案)B、中成藥名稱規(guī)范(正確答案)C、根據(jù)病人特殊情況需要，醫(yī)師可超劑量使用，無需再次簽名D、中藥溶液制劑、注射劑以應(yīng)當(dāng)注明劑量(正確答案)E、中藥注射劑應(yīng)單獨開具處方(正確答案)5、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括（）A、查房醫(yī)師姓名(正確答案)B、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(正確答案)C、補充的病史和體征、理法方藥(正確答案)D、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析(正確答案)E、診療計劃(正確答案)6、手術(shù)安全核查記錄是在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有（）核對、確認(rèn)并簽字。A、手術(shù)醫(yī)師(正確答案)B、麻醉醫(yī)師(正確答案)C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士(正確答案)E、病房當(dāng)班護(hù)士7、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A、每月(正確答案)B、兩月一次C、由上級醫(yī)師決定時間長短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)E、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)(正確答案)8、既往史包括下列哪幾項（）A、傳染病史及接觸史(正確答案)B、手術(shù)外傷史(正確答案)C、家族遺傳病D、局灶病史(正確答案)E、預(yù)防接種史及藥物過敏史(正確答案)9、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A、轉(zhuǎn)科記錄B、麻醉記錄(正確答案)C、術(shù)前討論記錄(正確答案)D、階段小結(jié)E、出院記錄(正確答案)10、現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包括（）A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況(正確答案)B、應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因(正確答案)C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)E、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄(正確答案)二、判斷題，共20題，每題1分，共計20分1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。[判斷題]對錯(正確答案)2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。[判斷題]對(正確答案)錯3、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。[判斷題]對(正確答案)錯4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。[判斷題]對錯(正確答案)5、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。[判斷題]對(正確答案)錯6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。[判斷題]對錯(正確答案)7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。[判斷題]對(正確答案)錯8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。[判斷題]對錯(正確答案)9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)[判斷題]對錯(正確答案)10、手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。[判斷題]對(正確答案)錯11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。[判斷題]對(正確答案)錯12、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。[判斷題]對(正確答案)錯13、輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。[判斷題]對錯(正確答案)14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。[判斷題]對(正確答案)錯15、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。[判斷題]對(正確答案)錯16、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。[判斷題]對(正確答案)錯17、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。[判斷題]對錯(正確答案)18、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)