醫(yī)學(xué)教材 編碼規(guī)則

蔡筱英同濟醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院ICD-10

編碼操作方法主要講授內(nèi)容

ICD-10編碼總規(guī)則

1

某些傳染病和寄生蟲

2腫瘤3起源于圍生期的某些情況5妊娠、分娩和產(chǎn)褥期4用于特殊目的的編碼6ICD-10編碼總規(guī)則

編碼總規(guī)則是對整個分類系統(tǒng)而言，如果是對某一章或某一種情況的特殊編碼則在各章中進行描述。單一編碼與多編碼除了住院病人疾病分類統(tǒng)計報表或是單病種管理報表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。負有醫(yī)、教任務(wù)的醫(yī)院或者三級醫(yī)院至少要編碼5個疾病診斷和三個手術(shù)操作名稱，除非病人不存在復(fù)雜的疾病情況。二級及以下的醫(yī)院可編碼3個疾病診斷和一個手術(shù)操作名稱。急慢性疾病編碼慢性疾病的急性發(fā)作，原則上按急性編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。但對于一些在治療中沒有其它特異性治療的，仍將按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。在第三卷索引中，少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明，應(yīng)按說明的指示編碼。慢性阻塞性肺病急性加重，第三卷索引中明確指出編碼于J44.1，這是一個專為其設(shè)定的編碼。主要診斷的選擇首先選擇住院原因作為主要疾病；然后選擇對健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷；還要考慮病人接受治療是在哪個?？?。案例1某病人因“肺部感染”收入呼吸科；同時患有“肺原性心臟病”、“Ⅱ糖尿病”、“高血壓”等慢性??；本次是因病情較急的“肺部感染”入院，即使病人原本的這些慢性病在入院期間也做了治療，但相對于“肺部感染”的治療花費要少，病情也不如“肺部感染”急；應(yīng)將“肺部感染”作為主要診斷。案例2臨床診斷中常會遇到這樣的診斷：***癌術(shù)后這就需要編碼人員查閱病歷，此次住院的目的是什么，如果是維持性化療則編碼為Z51.1；如為隨診檢查則編碼為Z08.0。案例3腦外科病人入院診斷為：腦外傷術(shù)后顱骨缺損根據(jù)病歷上記錄，該病人是1年前因車禍腦外傷而造成的顱骨缺損，本次來住院手術(shù)治療，所以編碼應(yīng)該是創(chuàng)傷性顱骨缺損T90.2，而不能編成M95.2。轉(zhuǎn)科的主要診斷選擇某患者男、65歲、因反復(fù)頭暈、頭痛6個月，伴視物模糊1個月，體查血壓190/110mmHg，入院心血管內(nèi)科，經(jīng)眼科眼底熒光血管造影提示“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入眼科球后注射抗炎藥物治療，由于患者經(jīng)濟困難要求出院繼續(xù)門診治療。住院總天數(shù)10天（其中在心血管內(nèi)科7天、眼科科3天），住院總費用4671元（其中心血管內(nèi)科3652元、眼科1019元）。醫(yī)生在首頁上填寫主要診斷右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞出院情況-好轉(zhuǎn)其他診斷原發(fā)性高血壓3級極高危出院情況-好轉(zhuǎn)正確編碼摘錄應(yīng)是主要診斷原發(fā)性高血壓3級極高危I10其他診斷右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞H34.8

操作名稱眼底熒光血管造影95.12患者工作時從建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小時。CT提示腦挫裂傷、顱底骨骨折、鼻中隔骨折收治神經(jīng)外科，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)到耳鼻喉科進行鼻中隔矯正術(shù)。住院總天數(shù)25天（其中在神經(jīng)外科13天、耳鼻喉科12天），住院總費用10471元（其中心神經(jīng)外科6460元、耳鼻喉科4011元）。醫(yī)生在首頁上填寫的是主要診斷鼻中隔骨折出院情況-治愈其他診斷顱底骨骨折出院情況-治愈腦挫裂傷出院情況-治愈正確摘錄編碼應(yīng)是主要診斷腦挫裂傷S06.2其他診斷鼻中隔骨折S02.2顱底骨骨折S02.1損傷中毒外部原因工作時從建筑工地上跌落W17.62假定分類當醫(yī)師的臨床診斷沒有指出疾病的特性，并在研究了全部病案資料后仍不能確定其特性時，這個疾病被按照臨床上最常見的發(fā)病情況進行分類。假定分類是有根據(jù)的，它是建立在對疾病診斷和對ICD-10假定分類的理解之上。由于某種原因未對病人做進一步檢查而不能指出疾病分類性質(zhì)的。由于書寫習慣而沒有指出疾病的分類性質(zhì)，但公眾是一致認同的。假定分類原則的建立假定分類的標識NOS未特指疾病診斷沒有更特異性的說明。NEC未在它處分類附有NEC的疾病名稱都是分類性質(zhì)不夠詳細。圓括號當疾病診斷沒有明確其某些特性時，被按照含有圓括號內(nèi)容的診斷名稱進行假定性分類。假定分類案例分析例1：支氣管炎分類的要求需明確指出急性、慢性情況，或明確發(fā)病年齡及發(fā)病原因。診斷名稱分析這是一個不明確分類性質(zhì)的診斷名稱。假定分類結(jié)果將其假定分類到慢性下呼吸道疾病，編碼為J40。如果病例年齡小于15歲，則假定分類到急性支氣管炎，編碼為J20.9。假定分類案例分析例2：細菌性痢疾分類的要求需指出具體的致病菌。診斷名稱分析這是一個臨床常見的診斷名稱。假定分類結(jié)果ICD-10通常將其假定為志賀菌感染，編碼為A03.9。這是一個精細準確的假定分類。懷疑診斷只有一個懷疑診斷，要假定為肯定診斷編碼?！爸夤芊窝?？”，編碼Jl8.0未特指的支氣管肺炎，將懷疑診斷假定為實際情況編。當某一個癥狀或體征后跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。厭食，肝炎？精神性？并發(fā)癥因主要疾病的發(fā)生、發(fā)展以及診療手段的介入，導(dǎo)致發(fā)生的另一種疾病，稱為并發(fā)癥。并發(fā)癥分兩個方面一是疾病自身的發(fā)生、發(fā)展將導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生；二是在疾病的診療過程中，因醫(yī)生的醫(yī)療行為介入后引發(fā)的并發(fā)癥。例1：乳房切除術(shù)后淋巴水腫綜合征查：并發(fā)癥

-外科操作的

--象皮腫及淋巴水腫

---乳房切除術(shù)后I97.2并發(fā)癥編碼的查找方法醫(yī)療并發(fā)癥的編碼一些醫(yī)療并發(fā)癥不被認為是操作的特有情況，此時要按臨床表現(xiàn)歸類，歸入解剖系統(tǒng)所在章中的某一個疾病編碼。為了表示此情況與醫(yī)療操作相關(guān)，可以用Y83-Y84作為附加編碼。手術(shù)后食管炎K20手術(shù)后耳后瘺H70.1醫(yī)療并發(fā)癥的編碼一些醫(yī)療并發(fā)癥歸類于T80-T88手術(shù)和醫(yī)療的并發(fā)癥。這一節(jié)編碼主要是分類一些早期的、機械性的并發(fā)癥和不能歸類到系統(tǒng)章的并發(fā)癥。腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作T81.2手術(shù)后傷口裂開T81.3并發(fā)癥編碼主要診斷的選擇當操作后情況和并發(fā)癥被記錄為主要情況時，為了選擇正確的編碼，必須參考第三卷索引中的修飾詞和形容詞。拔牙后過度出血操作所致的出血作為“主要情況”（T81.0）整形手術(shù)后的精神病精神病作為“主要情況”（F29），并輔以Y83.8指明操作后的關(guān)系。某些傳染病和寄生蟲

本章是典型的特殊組合章。它首先強調(diào)的不是疾病的發(fā)生部位，而是疾病的病因。本章的一個特點是沒有星號編碼的類目，但伴隨著劍號編碼列有分類到其他章疾病的星號編碼。A17.0?結(jié)核性腦膜炎G01*B05.2?麻疹并發(fā)肺炎J17.1*傳染與感染傳染為可傳播性，感染通常指不可傳播性，局限性。不論是傳染還是感染，都以“感染”為主導(dǎo)詞來查找。“傳染”不能作為主導(dǎo)詞。對于寄生蟲性的感染要以“侵染”為主導(dǎo)詞查找。結(jié)核?。ˋ15—A19）分類軸心是實驗室對結(jié)核桿菌檢查的證實情況，在ICD-10

中，它作為類目A15和A16的分類軸心。

A15呼吸道結(jié)核病，經(jīng)細菌學(xué)和組織學(xué)證實

A16呼吸道結(jié)核病，未經(jīng)細菌學(xué)或組織學(xué)所證實其它類目不強調(diào)實驗室證實情況粟粒性結(jié)核的分類軸心是急慢性其索引如下：結(jié)核

—粟粒性A19.9——急性A19.2———特指單一的部位A19.0———多個部位A19.1——慢性A19.8——特指的NECA19.8細菌、病毒和其他傳染性病原體（B95～B97）這些類目不能用作主要編碼。當需要標明分類于他處疾病中的傳染性病原體時，它們可作為補充或附加編碼使用。由于B95～B97不能作為主要編碼，因此疾病診斷必須注明部位，否則只能按感染編碼于B99，再加一個B95～B97編碼作為附加編碼。急性鼻竇炎，由流感嗜血桿菌引起。急性鼻竇炎編碼于J01.9流感嗜血桿菌

編碼于B96.3以前者為主要編碼，后者用于說明感染的病原體。案例分析蜱蟲病B88.8食源性疾病的編碼分類沙門氏菌沙門氏腸炎，以腸炎為主導(dǎo)詞，見，小腸炎

小腸炎

—沙門氏菌

A02.0溶血性弧菌副溶血性弧菌食物中毒，以中毒為主導(dǎo)詞

中毒

—食物中毒

——由于

———副溶血性弧菌

A05.3討論題本章首先強調(diào)的是疾病的什么分類軸心?在沒有指明傳染病或寄生蟲病是慢性時，按什么情況編碼？對于寄生蟲性的感染以什么做為主導(dǎo)詞？HIV病的并發(fā)癥該如何編碼？腫瘤

本章 為一般優(yōu)先分類章，用C、D兩個字母表示，沒有星號編碼。在本章中，腫瘤主要是在動態(tài)的大組內(nèi)再按部位分類。主要類目內(nèi)容編碼范圍惡性腫瘤描述或假定為原發(fā)性的特指部位的，不包括淋巴、造血和相關(guān)組織的按解剖部位列類C00-C75不明確的、繼發(fā)的和未特指部位的C76-C80淋巴、造血和有關(guān)組織的C81-C96獨立（原發(fā)的）多個部位的C97原位腫瘤D00-D09良性腫瘤D10-D36動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤D37-D48腫瘤編碼步驟確定腫瘤形態(tài)學(xué)主導(dǎo)詞查找腫瘤形態(tài)學(xué)編碼查找腫瘤的部位編碼核對腫瘤形態(tài)學(xué)和部位編碼常用的主導(dǎo)詞：瘤、腺瘤、囊腺瘤、肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、癌、腺癌、囊腺癌、類癌等。在第三卷的第一個索引中查找腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼。注意：沒有形態(tài)學(xué)編碼的新生物，將不被認為是腫瘤。在索引的腫瘤表中相應(yīng)欄內(nèi)查找腫瘤的部位編碼。注意部位的動態(tài)必須與形態(tài)學(xué)編碼的動態(tài)一致。在第一卷中核對腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼和部位編碼。注意包括與不包括的注釋和指示性說明。膀胱移行性乳頭狀瘤

查：乳頭狀瘤（M8050/0）—另見腫瘤，良性

—膀胱（泌尿道）（移行細胞）（M8120/1）D41.4D41.4M8120/1肺腺癌

首先查：腺癌（M8140/3）—另見腫瘤，惡性然后查：腫瘤，惡性

—肺C34.9C34.9M8140/3特指組織的腫瘤在“腫瘤”主導(dǎo)詞下，先找某種組織的修飾詞，然后在此修飾詞下找具體的部位。例：下肢成骨細胞肉瘤確定主導(dǎo)詞：肉瘤

-成骨細胞（M9180/3）-見腫瘤，骨，惡性查部位編碼：-骨（骨膜）

--長的

---下肢NEC

C40.2M9180/3特指組織的腫瘤在“腫瘤”主導(dǎo)詞下找不到具體的某種組織時，可查結(jié)締組織，然后再找部位。例：面部顆粒細胞瘤

確定主導(dǎo)詞：瘤

-顆粒細胞（M9580/0）-另見腫瘤，結(jié)締組織，良性

查部位編碼：-結(jié)締組織

--面部

D21.0M9580/0當查找的“部位”在特指組織的術(shù)語下不存在時，就可以不考慮特指組織這一修飾成分，而直接查找該“部位”的術(shù)語。例：硬膜外神經(jīng)鞘瘤

確定主導(dǎo)詞：

神經(jīng)鞘瘤（M9560/0）-見腫瘤，神經(jīng)，良性

查找部位編碼：

-神經(jīng)（神經(jīng)節(jié)）

--

-硬膜外

D33.9M9560/0特指組織的腫瘤特指組織的腫瘤血液性腫瘤的編碼在每種血液腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼后直接給出。例：急性白血病

確定主導(dǎo)詞：白血病

-急性NEC

（M9801/3）C95.0惡性變—良性腫瘤卵巢布倫納瘤

查：瘤

—布倫納

編碼為：D27M9000/0

當其發(fā)生惡性變時：

查：瘤

—布倫納

——惡性

編碼為：C56M9000/3惡性變—非腫瘤胃潰瘍

查：潰瘍

—胃編碼為：K25.9

惡性變后：

查：癌性（M8000/3）-見腫瘤，惡性查部位編碼：—胃編碼為：C16.9M8000/3非腫瘤惡性變的形態(tài)學(xué)編碼一律采用M8000/3。繼發(fā)性腫瘤繼發(fā)性腫瘤有時伴隨有明確的腫瘤原發(fā)部位，有時出現(xiàn)多個繼發(fā)部位而未提及腫瘤的原發(fā)部位。其組織學(xué)類型的編碼不變，但要將動態(tài)編碼由/3改為/6，部位編碼到腫瘤表中繼發(fā)性欄內(nèi)查找。繼發(fā)性腫瘤原發(fā)部位不明確，繼發(fā)腫瘤是唯一選擇。股骨粘液腺癌

C79.5M8480/6原發(fā)部位作為主要編碼，繼發(fā)腫瘤被作為附加編碼。肺小細胞癌腦轉(zhuǎn)移性癌

C34.9M8041/3C79.3

繼發(fā)性腫瘤繼發(fā)腫瘤成為本次就醫(yī)的主要情況編碼，而原發(fā)部位作為附加編碼以說明腫瘤的原始根源。結(jié)腸繼發(fā)性癌直腸腺癌術(shù)后

C78.5M8140/6C20腫瘤引起病理性骨折的編碼出院主要診斷胸第12椎體惡性骨巨細胞瘤其它診斷胸第12椎體病理性骨折、椎管狹窄手術(shù)操作胸第12椎體切除術(shù)+椎體重建內(nèi)固定術(shù)首先應(yīng)查ICD-10卷三腫瘤形態(tài)學(xué)主導(dǎo)詞：瘤

-巨細胞

--骨

---惡性（M9250/3）再查卷三病理性骨折主導(dǎo)詞：骨折

-病理性

--由于腫瘤疾病NEC（M8000/1）（另見腫瘤）D48.9?M90.7*。主導(dǎo)詞：腫瘤

-椎骨(柱)

惡性原發(fā)C41.2

C41.2?M90.7*、M9250/3妊娠、分娩和產(chǎn)褥期

本章為強烈優(yōu)先分類章，即孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要是到產(chǎn)科就醫(yī)，就要分類到本章，必要時其他章的編碼可作為附加編碼。主要類目內(nèi)容編碼范圍流產(chǎn)結(jié)局的妊娠異位妊娠O00自然流產(chǎn)O03其他流產(chǎn)O04～O07流產(chǎn)、異位妊娠和葡萄胎妊娠后的并發(fā)癥O08孕產(chǎn)婦疾患水腫、蛋白尿、高血壓疾患O10～O16其他疾患O20～O29與胎兒和羊膜腔及可能的分娩問題有關(guān)的孕產(chǎn)婦醫(yī)療O30～O48產(chǎn)程和分娩的并發(fā)癥O60～O75分娩O80～O84主要與產(chǎn)褥期有關(guān)的并發(fā)癥O85～O92其他產(chǎn)科情況，不可歸類在他處者O95～O99凡孕產(chǎn)婦到產(chǎn)科治療的疾病主要醫(yī)療操作有產(chǎn)科醫(yī)師參與

判斷是否應(yīng)分類于本章的標準關(guān)于流產(chǎn)的分類人工流產(chǎn)，根據(jù)不同目的分為醫(yī)療性流產(chǎn)O04計劃生育性流產(chǎn)O04宗教性流產(chǎn)O05自己不要的流產(chǎn)O05其他特指原因的流產(chǎn)O05未特指原因的人工流產(chǎn)O06關(guān)于O72產(chǎn)后出血的分類產(chǎn)后出血的主要原因之一是胎盤滯留：胎盤剝離不全或剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入。ICD-10將前三種假定為胎盤滯留伴出血分類于O72.0胎盤滯留

NOS，后一種被假定為胎盤滯留不伴出血。舉例說明疾病名稱：分娩伴有胎盤粘連ICD-10編碼：O72.0ICD-10分類含義：第三產(chǎn)程出血臨床可能情況：胎盤滯留不伴有出血。如果出血，臨床醫(yī)師會在診斷中指明有出血情況。正確編碼：O73.0梗阻性分娩梗阻性分娩是指類目O32、O33、O34中的情況在臨產(chǎn)時所造成的梗阻性分娩。當?shù)谝划a(chǎn)程開始時，還存在有O32、O33、O34中的情況，而且需要手術(shù)助產(chǎn)，此時應(yīng)選擇梗阻性分娩作為主要診斷，分類于O64、O65、O66、類目梗阻性分娩的適當亞目中。案例分析由于臀位致梗阻性分娩，高齡初產(chǎn)產(chǎn)婦已經(jīng)進入產(chǎn)程，因為臀位致梗阻性分娩而行手術(shù)助產(chǎn)，并且危及母親和胎兒的生命，是產(chǎn)中發(fā)生的情況，而高齡初產(chǎn)是產(chǎn)前情況。O64.1

為主要編碼O75.8

為次要編碼編碼的查找方法編碼的查找一步查找法孕產(chǎn)婦本身的疾病或異常影響妊娠或分娩，可查：妊娠-并發(fā)-某種情況。因為胎兒的異?；蚩梢僧惓Ｓ绊懙綄υ挟a(chǎn)婦的處理時，可查：妊娠-影響處理，由于胎兒的情況。編碼的查找方法編碼的查找兩步查找法—當妊娠伴有可分類于其他章節(jié)的疾病時，如果從卷三索引中不能直接找到合并編碼時，要分兩步查找。首先找出合并癥本身的編碼然后查妊娠-并發(fā)-在下列類目中的情況。案例1說明妊娠合并甲亢先查：甲亢E05.9再查：妊娠

-并發(fā)

--在下列類目中的情況

---（無此類目）

--內(nèi)分泌疾病NECO99.2核對卷一：O99.2的注釋案例2說明妊娠合并腎炎如查：妊娠

-并發(fā)

--疾病

---泌尿生殖系統(tǒng)NECO99.8如先查：腎炎N05再查：妊娠

-并發(fā)

--在……情況

---N00-N07O26.8核對：O99.8O26.8結(jié)論：正確的編碼是：O26.8起源于圍生期的某些情況 本章為一般優(yōu)先分類章，以特定發(fā)病時期、身體系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)為主要分類軸心，包括起源于圍生期但在以后發(fā)病或死亡的情況。主要類目內(nèi)容編碼范圍受母體因素的影響與妊娠無關(guān)母體原有疾病P00妊娠并發(fā)癥P01胎盤、臍帶、產(chǎn)程、分娩等P02～P04與妊娠期長短和胎兒生長有關(guān)胎兒生長緩慢P05低出生體重P07高出生體重P08產(chǎn)傷P10～P15特發(fā)于圍生期的疾患呼吸和心血管疾患P20～P29感染P35～P39血液性疾患P50～P61暫時性內(nèi)分泌和代謝疾患P70～P74消化系統(tǒng)疾患P75～P78體被和體溫調(diào)節(jié)的情況P80～P83其他疾患P90～P96關(guān)于P07和P08的“注”注：當出生體重和胎齡均可獲得時，應(yīng)優(yōu)先使用出生體重。孕28周，早產(chǎn)，新生兒體重900克編碼P07.0P07和P08的分類軸心有兩個：⑴體重⑵孕期新生兒缺血缺氧性腦病這個診斷無法從ICD-10中直接查找到編碼。新生兒窒息根據(jù)臨床癥狀分為輕、中、重度，而新生兒缺血缺氧性腦病的診斷，已明確其窒息的嚴重程度，因此應(yīng)編碼于P21.0（嚴重的出生窒息）。關(guān)于新生兒脫水熱的分類在ICD-10中將其翻譯為“營養(yǎng)不良性”，根據(jù)其查找編碼在索引中沒有“新生兒”的修飾詞，故而得到的編碼是R50.9，經(jīng)過核對一卷發(fā)現(xiàn)，R50.9不包括新生兒的情況，并指出其編碼應(yīng)為