重癥急性胰腺炎診治進展幻燈片

重癥急性胰腺炎66848重癥急性胰腺炎

診治進展重癥急性胰腺炎66848一、發(fā)病機制感染或損傷等誘因MφPAFPMNS炎性介質(zhì)補體IL-10ILSTNF內(nèi)皮細胞SIRSMOFSAP發(fā)病機理重癥急性胰腺炎66848二、發(fā)病過程急性反應期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺重癥急性胰腺炎66848三、影像學診斷1、CT（spiralCT優(yōu)選）SAP表現(xiàn)：胰腺體積改變壞死水腫時低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網(wǎng)膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結(jié)腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟重癥急性胰腺炎66848

并發(fā)癥表現(xiàn)：假性囊腫4—6W形成，如6周不吸收→引流膿腫胰外表現(xiàn)小網(wǎng)膜囊和左前腎旁間隙積液或壞死滲出物積聚感染性壞死壞死物出現(xiàn)氣泡→氣腫性胰腺炎血管門脈或腸系膜血管栓塞假性動脈瘤形成脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸A重癥急性胰腺炎66848CT分級Balthager分級A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā)性積液EA+B+C+胰周多區(qū)積液A、B組無并發(fā)癥，C、D、E級膿腫發(fā)生率34.6%，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT重癥急性胰腺炎66848四、實驗室檢查1、WBC>16×109/L2、生化：Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHg3、CRPCRP>120mg/LLDH>270u/L→SAP（85%）彈力蛋白酶>120g/L重癥急性胰腺炎66848五、嚴重度評價為了對急性胰腺炎的嚴重度便于進行比較和描寫，Ranson于1947年提出了多因素評分系統(tǒng)?，F(xiàn)將該評分表（表9-1）及其他評分系統(tǒng)（表9-2~表9-6）描述如下。重癥急性胰腺炎66848表9-1Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。重癥急性胰腺炎66848表9-2急性胰腺炎的CT嚴重度指數(shù)（CTSI）急性胰腺炎分級

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度重癥急性胰腺炎66848表9-3BalthazarCT分級系統(tǒng)A級胰腺正常B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則，密度不均、胰管擴張、局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)E級胰周有2個或多個積液積氣區(qū)重癥急性胰腺炎66848表9-4瑞金醫(yī)院CT評分標準CT分級胰腺壞死范圍計分胰外侵犯計分積分Ⅰ級＜1/3計4分＜2區(qū)計2分＜5Ⅱ級＝/3計4分＜3區(qū)計3分7~101/3~2/3計8分＜2區(qū)計2分7~101/3~2/3計8分＜3區(qū)計3分11~14Ⅲ級全胰腺計12分＜2區(qū)計2分11~14Ⅳ級全胰腺計12分＜3區(qū)計3分＞15注：將胰腺分為12個區(qū)，每個區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個區(qū)，每個區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離重癥急性胰腺炎66848表9-5Binder并發(fā)癥評分器官并發(fā)癥積分代謝并發(fā)癥積分休克4低鈣血癥2全身感染4凝血障礙2肺功能不全3黃疸1腎功能不全3高血糖1腹膜炎3腦病1出血3代謝性酸中毒1腸麻痹1BinderM,etal.Digestion,1994,55:21重癥急性胰腺炎66848表9-6APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7重癥急性胰腺炎66848表9-6APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分=A+B+C重癥急性胰腺炎66848FiO2(吸氧濃度）的計算方法：FiO2＝空氣氧濃度常數(shù)21＋鼻導管吸氧流量(L/min)×4(%)AaDO2（肺泡－動脈氧壓差）計算方法：AaDO2＝肺泡氧分壓PAO2－動脈氧分壓PaO2PAO2簡化計算公式：PAO2＝平原大氣壓常數(shù)760mmHg－氣道內(nèi)水蒸氣壓常數(shù)470mmHg－PaCD2＝713×FiO2－PaCD2AaDO2＝713×FiO2－PaCD2－PaO2重癥急性胰腺炎66848慢性健康狀況評分：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術或急診手術者記5分，采用擇期手術者記2分。①肝：活檢證實肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史②心血管：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全③呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（>40mmHg)，或需要呼吸機支持。④腎：長期接受透析。⑤免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。重癥急性胰腺炎66848Glasgow評分方法：M運動反應（motorresponse,M):6分按囑咐動作：能根據(jù)醫(yī)師吩咐而作各種動作。5分定位性運動：刺激病肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強直樣，并伴肩內(nèi)收、內(nèi)旋和前臂內(nèi)收。1分不動：對各種刺激無運動反應。重癥急性胰腺炎66848V言語反應（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周圍環(huán)境，可辯認人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認其說出的語句。1分不說話：不能言語重癥急性胰腺炎66848E睜眼反應（eyeopening,E):4分自發(fā)性睜眼：有清醒和睡眠規(guī)律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強刺激也無睜眼反應。Glasgow積分=M+V+E重癥急性胰腺炎66848六、治療（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見）手術EST+ENBD（或ERBD）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石）非手術治療→擇期手術重癥急性胰腺炎66848（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等重癥急性胰腺炎66848（2）營養(yǎng)治療TotalparenteralnutritionTPN→（第一步48—72小時內(nèi)）TPN+(enteralnutrition)EN→TEN第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）第三步注意點：TPN內(nèi)脂肪乳：MCT為好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用qod≥5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine,Gln）重癥急性胰腺炎66848（3）持續(xù)胃腸減壓（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循環(huán)，復方丹參或PGE（7）生長抑素：8肽（善寧）0.1ugivst→25ug~50ug/h維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h維持靜注（8）抗感染早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：青霉素類二重感染，注意真菌感染重癥急性胰腺炎668482、全身感染期治療同上抗感染，但該期二重感染多3、局部并發(fā)癥（1）急性液體積