集束化管理在中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用

集束化管理在中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用1背景2概念3目的4意義概念由于臨床實(shí)踐中CLABSI的發(fā)生與很多因素有關(guān)控制某一項(xiàng)措施并不能很好地改善CLABSI的發(fā)生率集束化護(hù)理方案應(yīng)運(yùn)而生是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出的1234指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局一般由3—5個(gè)元素組成，簡(jiǎn)潔、明了、可操作每個(gè)元素均經(jīng)過臨床實(shí)踐能提高患者的結(jié)局而且其共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更有利集束化措施背景1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2最大無(wú)菌屏障3最佳穿刺部位4葡萄糖氯己定中心靜脈導(dǎo)管穿刺集束化護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生對(duì)降低CLABSI的影響1、手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最有效的方式之一2、世界衛(wèi)生組織手衛(wèi)生指南給予高級(jí)別證據(jù)推薦3、研究顯示手衛(wèi)生依從性從54.1%增加到95.6%,CLABSI發(fā)生率

下降49%。4、CLABSI的發(fā)生率從4.08每千導(dǎo)管置管日降至0.42每千導(dǎo)管置管日預(yù)防CLABSI的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)1、置管前進(jìn)行患者穿刺點(diǎn)評(píng)估時(shí)，觸摸置管部位前后需進(jìn)行手衛(wèi)生。2、置管時(shí)，應(yīng)先洗手或手衛(wèi)生消毒，再戴無(wú)菌手套3、置管后，脫去手套洗手或手衛(wèi)生消毒4、在進(jìn)行日常導(dǎo)管維護(hù)、更換敷料前，洗手或手衛(wèi)生消毒后佩戴無(wú)菌手套；操作完畢，脫手套，洗手或手衛(wèi)生消毒。5、在日常使用導(dǎo)管給予靜脈藥液、沖封管前后6、在與患者直接接觸前，與患者的完整或非完整的皮膚接觸之后1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2最大無(wú)菌屏障3最佳穿刺部位4葡萄糖氯己定中心靜脈導(dǎo)管穿刺集束化護(hù)理措施背景AB在進(jìn)行中央導(dǎo)管置管時(shí)，操作人員戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴口罩和帽子，患者全身覆蓋無(wú)菌洞巾。導(dǎo)管感染菌主要來源于皮膚表面的條件致病菌，細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血，造成血管內(nèi)感染。2010年衛(wèi)生部《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南》要求最大無(wú)菌屏障2017年國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟預(yù)防中央及外周導(dǎo)管在置入及拔除導(dǎo)管時(shí)需保證最大無(wú)菌屏障證據(jù)最大無(wú)菌屏障韓國(guó)梨花女子大學(xué)木洞醫(yī)院急診和ICU進(jìn)行前瞻性研究：133名置CVC患者42名置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障---1名（2.4%）發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染91名沒有運(yùn)用最大化無(wú)菌屏障---14名（15.4%）發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染推薦意見：1、在進(jìn)行中央導(dǎo)管置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障，操作人員及助手都需要戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴口罩和帽子，患者全身覆蓋無(wú)菌洞巾（同手術(shù)患者）。2、導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)使用最大無(wú)菌屏障。1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2最大無(wú)菌屏障3最佳穿刺部位4葡萄糖氯己定中心靜脈導(dǎo)管穿刺集束化護(hù)理措施01中央導(dǎo)管穿刺部位的選擇與CLABSI發(fā)生密切相關(guān)02一方面由于物理穿刺導(dǎo)致血栓性靜脈炎的發(fā)生03另一方面與局部皮膚菌落密度相關(guān)穿刺部位的選擇01020301非隧道式CVC頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈股靜脈置管感染率最高、鎖骨下靜脈置管最低02PICC貴要靜脈、肱靜脈、正中靜脈、頭靜脈頭靜脈越靠近身體內(nèi)側(cè)分支較多管徑越細(xì)右側(cè)貴要靜脈是最理想的置管靜脈03隧道式CVC輸液港X線引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺都是簡(jiǎn)便易行和安全的最佳穿刺部位推薦意見：1、為降低非隧道式CVC導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在成年患者中使用鎖骨下靜脈，而非頸靜脈或股靜脈。避免有皮膚損傷或感染部位。2、選擇靜脈直徑足以支持PICC導(dǎo)管置管的靜脈。對(duì)于成年人，建議選擇導(dǎo)管—靜脈比例等于或小于45%的靜脈位置，避免有損傷或創(chuàng)傷部位以及受損血管。3、超聲引導(dǎo)靜脈置管，可提高置管成功率從而降低因血管損傷造成的感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由經(jīng)過此項(xiàng)技術(shù)專門培訓(xùn)的人員使用。4、應(yīng)該和醫(yī)療專家、患者共同進(jìn)行隧道式導(dǎo)管和植入式輸液港穿刺部位的選擇和血管評(píng)估。1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2最大無(wú)菌屏障3最佳穿刺部位4葡萄糖氯己定中心靜脈導(dǎo)管穿刺集束化護(hù)理措施導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)

2018年專家共識(shí)65%30%其它＜5%金黃色葡萄球菌腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌白色假絲酵母菌常見致病菌氯己定毒性小、刺激性小抗菌譜廣很好的抗革蘭陽(yáng)性菌乙醇用于皮膚能快速殺菌沒有持久活性季銨鹽類化合物抑菌、殺菌濃度較低毒性與刺激性小含碘制劑在皮膚上形成殺菌薄膜緩慢持久釋放有效碘加強(qiáng)碘的殺菌作用臨床常用消毒劑為何推薦用大于2%葡萄糖氯己定溶液對(duì)皮膚進(jìn)行消毒一項(xiàng)研究里，隨機(jī)把5159例插管患者分成4組A組：2%葡萄糖氯己定（消毒前4%葡萄糖氯己定先清潔）B組：2%葡萄糖氯己定（消毒前無(wú)清潔）C組：5%聚維酮碘（消毒前用5%聚維酮碘清潔）D組：5%聚維酮碘結(jié)論：葡萄糖氯己定組CLABSI發(fā)生率要比聚維酮碘低。①為何要待干②待干時(shí)間多久③消毒液量常用消毒劑作用60秒時(shí)對(duì)金黃色葡萄球菌株殺滅率均為100%消毒劑作用時(shí)間即待干時(shí)間很重要待干時(shí)間越長(zhǎng)消毒效果越好消毒液過少，達(dá)不到消毒效果蘸取過多，會(huì)延長(zhǎng)待干時(shí)間蘸取量為1/2—2/3棉簽長(zhǎng)度消毒方法消毒面積穿刺點(diǎn)皮膚導(dǎo)管尖端5*5cm（細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)率）28.8%32.5%26.9%10*10cm（細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)率）20.6%24.7%16.9%擴(kuò)大消毒面積能否有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中心靜脈導(dǎo)管皮膚消毒范圍：大于10cm*12cm,消毒范圍大于敷料面積PICC導(dǎo)管皮膚消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑至少10cm,兩側(cè)至臂下方匯合英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部手衛(wèi)生葡萄糖氯己定最大無(wú)菌屏障穿刺時(shí)使用核查表避免股靜脈穿刺美國(guó)手衛(wèi)生葡萄糖氯己定最大無(wú)菌屏障皮膚完全待干加拿大患者安全協(xié)會(huì)手衛(wèi)生葡萄糖氯己定最大無(wú)菌屏障最佳導(dǎo)管型號(hào)、穿刺部位避免股靜脈穿刺亞太感染控制學(xué)會(huì)手衛(wèi)生葡萄糖氯己定最大無(wú)菌屏障最佳穿刺部位不同國(guó)家的集束化方案推薦意見1、中心靜脈導(dǎo)管穿刺集束化護(hù)理措施

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范