發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施(6篇)

第發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施(通用6篇)

第1篇:發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施

1.與人相關(guān)的因素

1.1

護士的護齡

有研究報道0～1年工作經(jīng)驗的護士給藥錯誤的發(fā)生率最高[2]

。同時，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發(fā)生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%[1]

。

1.2

護理人員數(shù)量

Kourosh

等[3]

研究發(fā)現(xiàn)病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發(fā)生率的最重要因素，導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過多、患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁會造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。

1.3

患者的年齡

隨著患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發(fā)生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風(fēng)險很高

。

2.

與環(huán)境相關(guān)的因素

2.1

工作時間段

交接班時間段是護理給藥事件差錯的高發(fā)時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續(xù)前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時，交接班給藥物執(zhí)行過程帶來了工作環(huán)境和人為因素的干擾[

2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)給藥錯誤主要發(fā)生在工作日，在7時至15時之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6%

[

4]

。

2.2

重癥監(jiān)護室

重癥監(jiān)護室是導(dǎo)致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無家屬陪護、無法主動參與藥物安全核查相關(guān)[

2]。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導(dǎo)致用藥差錯的最常見原因。研究結(jié)果顯示，危重病人數(shù)量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯誤的發(fā)生率分別為42.7%、32%

[

3]

。

3.

與溝通相關(guān)的因素

3.1

書面溝通

書面溝通有關(guān)的給藥錯誤涉及關(guān)于仿制藥和商標名混淆的細節(jié)以及對標簽和參考材料的擔(dān)憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17.9%），其中包括衛(wèi)生專業(yè)人員沒有檢查記錄在案的過敏反應(yīng)，配發(fā)產(chǎn)品的標簽有時有不正確的細節(jié)記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3.5%）[

4]

。

3.2

醫(yī)護溝通

藥物形式和名稱的相似性對給藥錯誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫(yī)生若以商品名口頭下達醫(yī)囑，極易發(fā)生差錯。此外，醫(yī)生字跡潦草不清，使用不規(guī)范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護士不進一步詢問核查，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑會發(fā)生醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄差錯[

1]。同時，有研究報道難以辨認的醫(yī)生處方導(dǎo)致的給藥錯誤率報告為42.5%

4.

護理對策

4.1

加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)

護士不斷學(xué)習(xí)和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓(xùn)內(nèi)容包括?？浦R、藥物知識、藥品管理、相關(guān)法規(guī)、制度，提高護士綜合素質(zhì)。規(guī)范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法。加強年輕護士及護生的規(guī)范化培訓(xùn)管理，培養(yǎng)年輕護士的評判性思維；引導(dǎo)護理人員應(yīng)用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。

4.2

加強人力資源配置，實行彈性排班

護士排班時盡可能減少交接班次數(shù)，減少工作中不必要的交流次數(shù)。對于交接班時段應(yīng)加強管理，交接班期間不常規(guī)實施治療、給藥，當給藥過程被中途打斷時應(yīng)重新查對，降低給藥錯誤的發(fā)生率。

護理管理者應(yīng)根據(jù)患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調(diào)配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發(fā)時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風(fēng)險。

第2篇:發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施案例：

D醫(yī)院，患者吳某，26歲，因“上呼吸道感染”擬輸幾天消炎藥。護士小A端著液體和治療卡給她過來輸液，這時，病區(qū)一個患者急著喊護士要快點拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個患者的一瓶液體放進治療盤。后來，小A沒有仔細核對，提著吳某的治療卡和另一個患者的這瓶液體給吳某掛上，結(jié)果輸完后，她開始查對剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現(xiàn)悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護士小A給患者吳某輸錯了液體!

解析：

護士給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的直接執(zhí)行者。在臨床工作中，護士的給藥過程可大致分為醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個環(huán)節(jié)。護士在給藥過程中，無論在哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)食物，都會威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。

護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未遵醫(yī)囑給藥等各種類型。

本案中護士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯誤，就屬于“藥品錯誤”的類型。

據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低年資護士發(fā)生用藥錯誤的主要原因是對護理各種的風(fēng)險認識不足、對操作流程不熟悉、缺乏臨床實踐經(jīng)驗;而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發(fā)生給藥錯誤的主因。

本案中的用藥錯誤，顯然是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對程序，從而導(dǎo)致用藥錯誤的發(fā)生。由此看來，發(fā)生用藥錯誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。

用藥錯誤多發(fā)生在工作量較為集中的時間段和交接班時間。此時，是護士進行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時段人手缺乏，加之外來因素(如按鈴、咨詢)干擾等，使護士在交接班時，難以注意力集中，另外，護理管理上也能導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生：職責(zé)不清。

防范：

遵循用藥原則正確給藥的五個原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時間。護士在用藥過程中，遵循這五個用藥原則，在取藥及配置環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)，認真查對，層層把關(guān)，嚴格執(zhí)行護理核心制度，嚴防用藥差錯。

強化藥物知識給藥工作不是一項簡單的任務(wù)，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個給藥過程(執(zhí)行醫(yī)囑、藥品配置、給藥及給藥監(jiān)護)帶來風(fēng)險。執(zhí)業(yè)護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學(xué)習(xí)，與時俱進，不斷更新，對拿不準的藥物，使用前仔細閱讀藥品說明書，嚴防用藥錯誤。

加強醫(yī)護溝通溝通不良是給藥風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素。護士在醫(yī)囑的錄入或轉(zhuǎn)抄這個中間環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生給藥錯誤的機會。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應(yīng)癥、劑型、劑量規(guī)格等差異巨大，有的醫(yī)生還會以商品名下達醫(yī)囑，記憶造成用藥錯誤，護士若不進一步詢問核查，就會出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯誤。醫(yī)護人員之間要加強及時有效的溝通，做好醒目提醒標識，以避免給藥遺漏或重復(fù)給藥。

增加人力配置在護士人力不足的情況下，護士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標準，不能專心給藥，對時間要求較高的藥物，護士甚至?xí)蕾嚮颊呒凹覍俚奶嵝?。因此，如何合理進行人力資源配置，是護理管理者需要面對的課題，護理管理者要及時評估醫(yī)院、科室具體情況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發(fā)生。

排除其他干擾近些年來，因輸液泵等設(shè)備因素造成的給藥失誤越來越多的提到臺面。例如，護士在初始設(shè)置輸液泵時，將輸液時速設(shè)置錯誤;輸液泵的“開啟”鍵未開啟導(dǎo)致藥液不滴;輸注多種藥物實施終按初始設(shè)置時速輸注……更有工作環(huán)境嘈雜、光線較暗，工作經(jīng)常被打斷、用藥時與讓人談話、接電話、處理臨時醫(yī)囑……都可成為潛在導(dǎo)致護士給藥錯誤的因素。護士在實施藥療時，要注意排除這些方面的干擾因素。

護士在患者臨床用藥安全中起著關(guān)鍵性作用，給藥過程的每個環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致錯誤。了解護士給藥錯誤原因，做好原因分析，護理管理者做好給藥錯誤環(huán)節(jié)的分析與改進，明確影響給藥安全的關(guān)鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進行給藥流程管理，確?；颊甙踩盟?。

第3篇:發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施1.相關(guān)概念現(xiàn)狀

用藥錯誤在不同的研究中定義各不相同，如在給藥過程中，用藥錯誤即指藥物，劑量，時間，途徑或患者錯誤。目前在我國對用藥錯誤還沒有明確的定義。英國一項為期六年的研究表明，給藥錯誤在所有用藥錯誤的環(huán)節(jié)中，其發(fā)生率（50%）最高，其次是醫(yī)囑錯誤（18%）。國內(nèi)有研究[1]結(jié)果顯示，用藥流程中給藥環(huán)節(jié)所占比例最高，為69.6%，其次為轉(zhuǎn)錄，占16.4%，藥物配置占8.5%，醫(yī)囑開立占5.5%。

2.用藥錯誤后果：

2.1對患者的傷害：用藥錯誤可能會給病人帶來不良或嚴重后果，甚至死亡。香港醫(yī)管局制定的不良事件分級標準為：0級：事件在執(zhí)行前被制止;I級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但并未造成傷害;ll級：輕微傷害，但并未造成生命體征改變，需進行臨床觀察及輕微處理;lll級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步觀察及簡單處理;lV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理;V級：永久性功能喪失;VI級：死亡[2]。

2.2對醫(yī)務(wù)工作者的傷害：用藥錯誤發(fā)生后，給患者帶來傷害的同時，醫(yī)療工作者在自身情緒，社會，文化，精神和生理方面也會產(chǎn)生二次受害現(xiàn)象。發(fā)生不良事件后，長時間經(jīng)歷情感傷害，并懷疑自己的能力，自責(zé)，失去方向[3]。

3.給藥錯誤存在的原因：

3.1無效溝通：無效溝通包括護患溝通，同事間溝通，醫(yī)護間的溝通，鐘竹青等[4]發(fā)現(xiàn)，部分給藥錯誤的發(fā)生是因為醫(yī)護，護患之間溝通不良所導(dǎo)致的。

3.2人員缺乏：人力不足導(dǎo)致的工作繁忙及護士的疲勞上班，也給工作中出現(xiàn)失誤增加了發(fā)生幾率。房宏捷等[5]指出，出現(xiàn)人手不足時，護士在疲勞狀態(tài)下工作，更容易發(fā)生給藥錯誤。

3.3給藥不連貫：護士在護理工作中也容易受到來自各方面的干擾，就蔣銀芬等[6]指出，在國內(nèi)，干擾因素大部分來源于同事，患者及家屬和呼叫鈴。

3.4藥品因素：臨床上很多藥物顏色相近，包裝相同，名稱相近，如果不仔細核對，就有可能會拿錯，從而導(dǎo)致給藥錯誤。童驍菲等[7]發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤的原因主要為有些藥物的包裝，劑量，顏色相近，從而導(dǎo)致給藥錯誤。

3.5給藥流程不規(guī)范：給藥時未按照工作流程進行，沒有嚴格遵循五個正確原則，即正確患者，正確藥物，正確劑量，正確時間，正確途徑。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于違反操作規(guī)程，核對流程不規(guī)范導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率最高[8]。

3.6知識缺乏：護理人員知識缺乏，導(dǎo)致護士可能在不清楚不同劑量藥品作用，藥品配伍禁忌的時候，給病人配置出錯，或者劑量出現(xiàn)問題。唐志華等[9]搜集的資料中，有大部分資料指出對于新工作，缺乏對員工相關(guān)藥學(xué)知識的培訓(xùn)。因此，在工作的護士對相關(guān)藥學(xué)知識的缺乏，從而導(dǎo)致給藥錯誤的的發(fā)生。

第4篇:發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施20xx年10月28日下午15:35患者趙xx傷口疼痛，醫(yī)生醫(yī)囑開立NS100ml+地佐辛15mg靜脈滴注，責(zé)任護士劉xx在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時把患者名字改成14床朱xx，給病人靜滴時未核對病人身份，查對不到位，病人家屬發(fā)現(xiàn)后告知護士李xx，李xx查對醫(yī)囑后把病人名字更改過來，并做好解釋。

二．改進措施

1.嚴格執(zhí)行查對制度：查

對制度是護理核心制度的重中之重，護理人員一定要嚴格執(zhí)行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物的質(zhì)量和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請第二人核對，實行雙人復(fù)核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執(zhí)行時再次核對，拔針前要反復(fù)核對確認所有液體輸完再拔針。改善和優(yōu)化醫(yī)囑查對流程，推行了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，避免錯抄、錯寫、漏抄，轉(zhuǎn)抄后兩人核對。遇有疑問的醫(yī)囑一定要與醫(yī)生溝通，無誤后方可執(zhí)行。非搶救時不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，防止重復(fù)給藥。落實對患者的身份識別：核對的方式采用詢問式、反問式、腕帶識別，并且采用二種以上的識別方式，保證準確的藥物給準確的患者。

2.嚴格執(zhí)行交接班制度，認真落實書面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。

3.強化細節(jié)管理：加強對實習(xí)生、新護士、工作經(jīng)驗少、責(zé)任心不強的重點人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責(zé)任組長或高年資護士負責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護士參與安全管理的積極性，比單純的護理部、護士長監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用。合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護士配備充足，減輕護士的工作強度；對于上班時間情緒不穩(wěn)定的護士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯發(fā)生。要求護士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應(yīng)對工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語“你查對了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時刻提醒大家。改善工作環(huán)境，上班期間護理人員不許玩手機，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀律，保障護理工作有條不紊。

4.加強護士安全教育與培訓(xùn)：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個護理人員身上都不同程度的存在，因此要加強教育培訓(xùn)。加強新護士的崗前培訓(xùn)，定期考核。加強對護士的職業(yè)道德教育，強化自我管理意識，嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程。加強法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識。對醫(yī)院發(fā)生的護理不良事件進行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，強化在工作中嚴格遵守核心制度和操作規(guī)程的重要性，培養(yǎng)慎獨意識，保證用藥安全。

5.加強藥品管理和藥物知識培訓(xùn)力度：科室設(shè)置藥品安全管理員，每周對急救藥品和常用藥進行清點檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時報告護士長，及時整改。加強效期管理，保證液體先進先出，后進后出，科室內(nèi)備用藥品左放右取，該冷藏的冷藏。對科室新藥、特殊藥品收集相關(guān)資料，組織科內(nèi)共同學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)知識。藥名相似的藥物放置不能相鄰，對于同種藥物不同規(guī)格的要分開放置，不允許混放，對于高危藥品分開放置，并有明顯警示標識。

6.加強團隊的協(xié)作精神，：各班次護士要互相合作，發(fā)揚團隊精神，做到互相監(jiān)督，互相提醒，共同核對才能有效避免臨床靜脈用藥錯誤的發(fā)生。

第5篇:發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施1資料與方法

1.1一般資料202-年3月至202-年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。

1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進行問卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。

2結(jié)果

2.1一般情況

2.2口服給藥不良事件原因

2.2.1護理人員方面因素

執(zhí)行醫(yī)囑不準確。未能嚴格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。

查對制度落實不到位。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未能嚴格執(zhí)行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯藥物。

交接班時未將重要口服藥作為交接重點。

護理人員缺乏用藥相關(guān)知識和實際經(jīng)驗，不能給患者做準確的用藥指導(dǎo)，使患者對服藥的意義重視不夠。

對患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。

醫(yī)護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。

護理人員本身對“服藥入口”的意義認識不足。

2.2.2患者方面因素

患者依從性差，不服從護理人員管理和指導(dǎo)，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。

患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。

患者對醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。

2.2.3管理方面因素

科室對低年資護士關(guān)于口服給藥的培訓(xùn)不到位。

科室對口服給藥的監(jiān)察和督導(dǎo)工作不到位。

科室在給藥流程方面還存在漏洞。

3結(jié)論

口服給藥不良事件有執(zhí)行護士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護士執(zhí)行醫(yī)囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。

第6篇:發(fā)錯藥不良事件分析及整改措施確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：

一、提高科室人員的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。

三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。

四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環(huán)節(jié)。

五、“注意提示患者核對藥品”，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰

七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。

具體措施如下：

1、定期對科室人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標準程度和認真