醫(yī)院培訓(xùn)課件：《持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法-根本原因分析（RCA）》

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

---根本原因分析（RCA）

目錄為什么要做RCARCA的概述、方法和步驟如何在實(shí)際工作中運(yùn)用RCARCA實(shí)踐案例分析為什么要做RCA？護(hù)理安全三甲評審為什么要做RCA？MQI.2.4.2確實(shí)執(zhí)行患者安全目標(biāo)向全體員工傳遞與貫徹“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件”絕不用于針對個人行為，而是用于制定對策，用于持續(xù)改進(jìn)活動的安全管理新理念。三甲評審為什么要做RCA？MQI.2.4.3

將患者安全有關(guān)事件與案例作有效分析(根本原因分析)，為教育與培訓(xùn)提供資源；在分析與制定對策時，同時有制度與程序的修訂。三甲評審為什么要做RCA？RCA的目的明確發(fā)生了什么事件為什么會發(fā)展到這個地步如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生為什么要做RCA？RCA的核心價值是什么？分析著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任找出預(yù)防措施的工具避免未來類似事件再發(fā)生最終成果是要產(chǎn)出可行的「行動計劃」?fàn)I造安全文化的過程之一為什么要做RCA？進(jìn)行RCA有什么好處？改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點(diǎn)。借由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解組織缺乏哪些資料，以構(gòu)建完整的資料庫。為什么要做RCA？

醫(yī)院評審RCAPDCA醫(yī)院評審?fù)ㄟ^RCA實(shí)現(xiàn)PDCARCA的概述、方法和步驟JCI中RCA定義

是一個找出導(dǎo)致操作變異的基本原因或原因的過程，包括發(fā)生或可能發(fā)生的警訊事件。根源分析主要關(guān)注系統(tǒng)和流程，而不是個別的表現(xiàn)。RCA的概述、方法和步驟理論基礎(chǔ)——瑞士乳酪理論

代表環(huán)節(jié)代表潛在失誤RCA的概述、方法和步驟理論基礎(chǔ)——瑞士乳酪理論

事件工作性質(zhì)工作環(huán)境個人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊因素人為錯誤設(shè)備異常安全屏障質(zhì)量管理醫(yī)療環(huán)節(jié)錯誤發(fā)生模式潛在失誤情景因素誘發(fā)失誤RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。2024/9/24傷害審視開始該行為是否為蓄意？是否為故意要造成不好的結(jié)果送獎懲委員會、考慮停職、調(diào)職或進(jìn)行職業(yè)健康評估YESYES是否有健康上的問題或藥物濫用的情形考慮調(diào)整職務(wù)、進(jìn)行職業(yè)健康評估或離職YES行為是否偏離安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)操作流程是否有其他人員在類似情況下犯同樣的錯誤NONONO行為是否偏離安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)操作流程是否有證據(jù)顯示采取了危險行為考慮加強(qiáng)訓(xùn)練、改善督導(dǎo)程度或適當(dāng)調(diào)整職務(wù)在教育訓(xùn)練或督導(dǎo)上是否有任何缺失是否有補(bǔ)救措施或可避免發(fā)生的狀況考慮送獎懲委員會、停職、適當(dāng)調(diào)整職務(wù)或進(jìn)行職業(yè)健康評估YESNONONONOYESNO系統(tǒng)問題YESYESYES不安全事件決策樹能力審視外部審視情景審視是否存在已知的疾病RCA的概述、方法和步驟四大步驟組成團(tuán)隊調(diào)查事件確認(rèn)問題1找出直接原因2確認(rèn)根本原因3制定并執(zhí)行改進(jìn)計劃4RCA的概述、方法和步驟

九十年代，在美國的一家醫(yī)院里發(fā)生緊急情況，護(hù)士在慌忙中，錯將乙醚當(dāng)氧氣給病人輸入，造成病人當(dāng)場死亡。

這起事件直接原因是護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)所導(dǎo)致。

但按照根本原因分析法，即使有第三者檢查，也可能因?yàn)閭€人責(zé)任心造成問題再現(xiàn)，因此改變護(hù)士責(zé)任心不是從根本上清除輸入氣體錯誤的方法，是醫(yī)院管理上的問題。案例1：RCA的概述、方法和步驟案例1：

清除根本原因的方法是氧氣接頭與其他氣體通道接頭明確不同，從而避免緊急情況下護(hù)士出錯。通過這個案例，全美的輸氧采取的氧氣插管接頭均換成專用接頭。這樣，護(hù)士即使在慌亂的搶救中抓錯了也無妨，因?yàn)槟鞘遣宀贿M(jìn)去的，從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。2024/9/24應(yīng)用范圍造成嚴(yán)重后果的不安全事件系統(tǒng)問題的事件或有特殊學(xué)習(xí)價值的事件SAC風(fēng)險評估為三級或四級但發(fā)生頻率較高的事件系統(tǒng)性錯誤警訊事件如何在實(shí)際工作中運(yùn)用RCA2024/9/24如何在實(shí)際工作中運(yùn)用RCA—嚴(yán)重度矩陣結(jié)果頻率死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上233442024/9/24臨床結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微非疾病因素死亡，或有以下狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯誤；2.院內(nèi)自殺；3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除；4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重后遺癥；5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)；6.藥物錯誤致死；7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥；8.新生兒遺失或抱錯嬰兒；9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處理病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)如何在實(shí)際工作中運(yùn)用RCA—患者結(jié)果2024/9/24如何在實(shí)際工作中運(yùn)用RCA嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則【SAC】-結(jié)果表格-2醫(yī)院結(jié)果

嚴(yán)重重度中度輕度輕微

員工1、因意外導(dǎo)致員工死亡2、員工自殺3、三名以上員工住院1、因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2、二名員工住院3、三名以上員工因病需停止工作1、因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時無法工作2、二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他后遺癥或影響未造成任何傷害探視陪客1、探視陪客死亡2、三名以上探視陪客住院兩名陪客住院二名陪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評估無需額外醫(yī)療處置不需任何評估或處置

服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要之服務(wù)作業(yè)停止，如手術(shù)室停止作業(yè)，門診停診等部分服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響2024/9/24如何在實(shí)際工作中運(yùn)用RCA嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則【SAC】-結(jié)果表格-3

醫(yī)院結(jié)果

嚴(yán)重重度中度輕度輕微

財務(wù)因意外導(dǎo)致財務(wù)損失估計超過100萬因意外導(dǎo)致財務(wù)損失估計在數(shù)十萬因意外導(dǎo)致財務(wù)損失在數(shù)萬以上財務(wù)損失在萬元以下無財務(wù)損失

環(huán)境1、有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件火警需撤離1、有毒物質(zhì)外泄但未發(fā)生中毒事件2、火警需外部支援1、非毒性物質(zhì)外泄，需外部協(xié)助2.火警初期即已控制非毒性物質(zhì)外泄，不需外部協(xié)助

2024/9/24如何在實(shí)際工作中運(yùn)用RCA

第一階段進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備

步驟一：組建RCA小組，最好不超過10人，成員選擇：◆相關(guān)流程的一線工作人員◆慎重考慮是否納入事件最直接的當(dāng)事人◆組長：具有與事件相關(guān)的專業(yè)知識且能主導(dǎo)團(tuán)隊運(yùn)作的領(lǐng)導(dǎo)者◆協(xié)調(diào)員：推動RCA的主要負(fù)責(zé)人◆有決策權(quán)的人◆必要時可以包括機(jī)構(gòu)外的人2024/9/24

第一階段進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備

步驟二：事件描述◆以簡單的一句話來敘述此事件◆幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦◆重點(diǎn)放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果◆好的定義是要呈現(xiàn)“做錯了什么事”及“造成的結(jié)果”，而不是直接放在“為什么會發(fā)生”。A病人因?yàn)檩斪⑴c血型不符的血制品而產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血現(xiàn)象而死亡2024/9/24

第一階段進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備

2024/9/24步驟三：事件相關(guān)資料信息收集◆作為之后分析的證據(jù)。事件相關(guān)信息最好能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間流逝而淡忘?！粜畔⑹占ㄅc事件相關(guān)人員會談的記錄、病歷記錄、檢查報告、與病人治療護(hù)理相關(guān)的其他記錄等，此外，患者使用過的器械材料或物品等也一并收集?！糇詈糜幸环莶闄z表來逐項核對，以免遺漏。◆回顧相關(guān)文獻(xiàn)與研究。

第二階段找出近端原因步驟四：以更細(xì)致具體的方式敘述事情發(fā)生的始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。由此，劃出時間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，協(xié)助小組成員將重點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。（時間序列法）2024/9/24

第二階段找出近端原因2024/9/24步驟五：列出可能造成事件的患者診療護(hù)理程序，對比執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有與此相關(guān)的操作規(guī)范，需評估：◆當(dāng)時執(zhí)行的步驟與設(shè)計或規(guī)定一致嗎？◆當(dāng)時執(zhí)行的步驟與平時做的一致嗎？藉此明確操作程序是否有問題

（問題樹）

第二階段找出近端原因2024/9/24步驟六：列出時間的近端原因◆人為因素◆技術(shù)因素◆設(shè)備因素◆可控制及不可控制的外在環(huán)境因素◆有無其他因素直接影響結(jié)果（魚骨圖）

第二階段找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因◆可由收集資料中相關(guān)的指標(biāo)了解近段原因的過去趨勢及現(xiàn)況，這些指標(biāo)可作為未來評價改善行動實(shí)施后的成效?！粲少Y料中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性，可測量性，可靠性，體現(xiàn)對過程或結(jié)果的測量。2024/9/24

第二階段找出近端原因2024/9/24◆指標(biāo)種類分為兩大類：1、警訊事件類指標(biāo)：是指需要更進(jìn)一步調(diào)查的個別事件或較少發(fā)生的現(xiàn)象。此類指標(biāo)較常用于風(fēng)險管理，以確保每個事件有及時的調(diào)查，以避免未來再發(fā)生。2、整合資料類指標(biāo)：用于發(fā)生頻率高的時間，如跌倒發(fā)生率

第二階段找出近端原因2024/9/24步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已經(jīng)找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。例如：某自殺的病人并未被列入“自殺的高危人群”，此時機(jī)構(gòu)應(yīng)立即檢討目前的評估工具是否符合現(xiàn)況執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，另外，也可開始給護(hù)理人員上有關(guān)評估及預(yù)防病人自殺的在職教育訓(xùn)練。

第三階段確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類◆人力資源系統(tǒng)：包括資質(zhì)確認(rèn)、人員訓(xùn)練、工作能力評估、監(jiān)督、人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)等◆環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)：辨識環(huán)境風(fēng)險的系統(tǒng)、設(shè)備測試和維護(hù)維修及緊急或失誤時的反應(yīng)系統(tǒng)◆組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)：組織的態(tài)度與文化、不良事件的溝通模式、控制管理系統(tǒng)與政策2024/9/24

第三階段確認(rèn)根本原因2024/9/24步驟十、從系統(tǒng)原因中篩選出根本原因◆篩選標(biāo)準(zhǔn)：可以通過詢問下列問題，辨別出是否為根本原因還是近端原因：當(dāng)原因不存在時，此問題還會發(fā)生嗎？若原因被糾正或排除，此問題會因相同因子再次發(fā)生嗎？原因糾正或排除后，類似事件還會發(fā)生嗎？不會-為根本原因，會-為直接原因

第三階段確認(rèn)根本原因2024/9/24確認(rèn)根本原因的秘訣◆能清楚看出與錯誤的“因果關(guān)系”◆盡量不要用負(fù)面的字眼，而是客觀地描述◆人為因素應(yīng)可以再進(jìn)一步追溯原因◆流程的差異也可以再進(jìn)一步追溯原因◆流程執(zhí)行的失敗，可進(jìn)一步探討是否原來的設(shè)計造成的結(jié)果

第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善行動計劃步驟11：找出降低風(fēng)險的策略◆從回顧有關(guān)降低風(fēng)險和預(yù)防錯誤的文獻(xiàn)中著手◆LucianLeape提出并證實(shí)飛行安全設(shè)計的特點(diǎn)運(yùn)用在醫(yī)療照護(hù)環(huán)境中是有效的：1、系統(tǒng)設(shè)計多道關(guān)卡以降低失誤發(fā)生2、標(biāo)準(zhǔn)化的工作內(nèi)容和流程3、發(fā)展并加強(qiáng)對專業(yè)人員的訓(xùn)練、核查和資格確認(rèn)等4、建立維護(hù)安全的常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理“跡近錯失”與非懲罰性的報告系統(tǒng)。2024/9/24

第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善行動計劃2024/9/24步驟12、產(chǎn)生改善行動◆設(shè)計改善行動的成員包括原RCA小組成員，也可以納入相關(guān)方面的專家◆擬定的解決方式經(jīng)常是需要跨部門、多學(xué)科完成的

第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善行動計劃2024/9/24步驟13：評估所提議的改善計劃，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：◆改善措施在醫(yī)院內(nèi)推行成功的可能性◆與醫(yī)院宗旨的相容性◆風(fēng)險◆是否衍生其他問題◆醫(yī)院各部門員工的接受程度◆執(zhí)行過程中的障礙◆成本◆成果的可測量性

第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善行動計劃步驟14：設(shè)計改善行動，可以用5W1H來思考：◆What？◆why？◆When？◆Who？◆Where？◆How？2024/9/24

第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善行動計劃2024/9/24步驟15、確保改善行動的可接受性◆改善過程中，管理者愈重視員工的參與、有效溝通和教育，愈能減少員工的抗拒，使其正視改進(jìn)的必要性，改善行動成功的概率就愈大。

第四階段設(shè)計及執(zhí)行改善行動計劃2024/9/24步驟16：改善計劃的執(zhí)行Plan：擬定計劃Do：執(zhí)行計劃Check：收集資料并分析結(jié)果，以確定改善計劃達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，并檢討后續(xù)改進(jìn)行動方案Action：采取行動，若計劃效果不理想，則分析原因并修訂計劃，再重復(fù)一次PDCA循環(huán)，若成功，則可納入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程案例概述

34歲女性，醫(yī)院老病人，因躁狂癥多次住院。某天早上因?yàn)樗幬镞^量由急診科收住精神科。病人躁動、辱罵又不愿聽護(hù)士講話，入院后一直待在病房中。13：30甲護(hù)士給藥時，發(fā)現(xiàn)病人案例分析RCA實(shí)踐案例分析可