臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制

臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制主要內(nèi)容一、標(biāo)本留取前的質(zhì)量控制二、標(biāo)本留取時(shí)的質(zhì)量控制三、標(biāo)本留取后的質(zhì)量控制一、標(biāo)本留取前的質(zhì)量控制1.患者的信息（姓名，性別，年齡，臨床診斷，唯一標(biāo)識(shí)）很多醫(yī)生認(rèn)為，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于檢驗(yàn)科的工作質(zhì)量，與自己無關(guān)，填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單有時(shí)很草率，不能如實(shí)反映患者的真實(shí)情況。1例臨床診斷為“骨折”的患兒，生化檢驗(yàn)血清清蛋白和總蛋白含量較低，似與臨床診斷明顯不符。經(jīng)與臨床醫(yī)生溝通后獲知患者不僅骨折還伴有燒傷。兒童的體液成分在不同年齡段可能會(huì)有不同的參考區(qū)間:新生兒血中的膽紅素水平較高，堿性磷酸酶活性在嬰兒期較高，兒童期下降，青春期又再次上升，新生兒的Hb可以達(dá)到200g/L等等，所以年齡信息十分重要。一、標(biāo)本留取前的質(zhì)量控制2.申請(qǐng)醫(yī)師信息（姓名，科室，申請(qǐng)時(shí)間）主要用于檢驗(yàn)后階段聯(lián)系醫(yī)師，尤其是檢驗(yàn)結(jié)果與病情不符或出現(xiàn)危急值時(shí)能夠快速準(zhǔn)確的聯(lián)系到臨床醫(yī)師。3.原始樣品信息a.原始樣品類型及添加劑

原始樣品是指直接來自于患者的樣品，包括血液、尿液、糞便、腦脊液、胸腹水、分泌物等，根據(jù)申請(qǐng)項(xiàng)目可以添加不同的添加劑，注：添加EDTA-K2的標(biāo)本不可用于檢測(cè)血鉀，添加防腐劑的尿液不可用于細(xì)菌培養(yǎng)。世界衛(wèi)生組織2002版《實(shí)驗(yàn)室檢查中抗凝劑的使用》可供參考。案例某患者的檢驗(yàn)結(jié)果：鉀10．3mmol／L，鈉131mmol／L，氯99mmol／L，鈣0．08mmol／L。分析：此檢測(cè)結(jié)果中，鉀超過人體生理耐受極限，也比正常值高出一倍以上，而鈣卻很低，接近于0。經(jīng)過聯(lián)系臨床，得知采血者誤將血常規(guī)試管(內(nèi)含EDTA—K2抗凝劑)中的血傾倒在生化試管中，由于EDTA—K2含有較高濃度的鉀，從而導(dǎo)致血鉀測(cè)定值高；而EDTA—K2也能夠和血中鈣離子發(fā)生螯合反應(yīng)，從而導(dǎo)致血鈣降低。結(jié)論：不同類別的檢驗(yàn)項(xiàng)目，所使用的采集試管也不同，不能混用。一、標(biāo)本留取前的質(zhì)量控制

b.采集部位采集部位對(duì)檢測(cè)結(jié)果及結(jié)果分析有一定影響，必須在申請(qǐng)單注明，如血液標(biāo)本應(yīng)分別以動(dòng)脈血、靜脈血、末梢血、臍血等注明。C.患者準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)檢查項(xiàng)目的需要，告知患兒家長做好檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備。如在抽血前4h內(nèi)不能給患兒喂奶;家長自行給患兒口服藥物可導(dǎo)致患兒WBC和PLT計(jì)數(shù)偏低;某些半合成的青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等會(huì)導(dǎo)致半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))出現(xiàn)假陽性結(jié)果案例某患者的電解質(zhì)和血糖化驗(yàn)結(jié)果：鉀1．9mmol／L，鈉81mmol／L，氯48mmol／L，糖38．5mmol／L。分析：此檢測(cè)結(jié)果中，電解質(zhì)均為正常人的一半左右，而血糖值卻極高，超過正常值很多。經(jīng)過聯(lián)系采血人，得知患者正在接受葡萄糖滴注，而標(biāo)本的采集是在同一手臂上進(jìn)行的，因血液被稀釋引起鉀鈉氯的降低和血糖極度增高。結(jié)論：輸液、輸血時(shí)需要采集血液標(biāo)本的患者，應(yīng)在其對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行。二、標(biāo)本留取時(shí)的質(zhì)量控制

1.正確留取血液標(biāo)本據(jù)統(tǒng)計(jì)在綜合型醫(yī)院，臨床采取的血液標(biāo)本不合格率約為9.4%，臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中80%可最終溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求。菌血癥患者僅1/3血液培養(yǎng)有陽性結(jié)果，如此低的檢出率與人體局部的細(xì)菌含量、采血時(shí)機(jī)的掌握、血液的采集量以及是否已使用抗菌藥物均相關(guān)。[典型案例]

患者陳某，男性，56歲。因“發(fā)熱伴胸悶一周”入院，初有畏寒、發(fā)熱，最高39.6℃，之后出現(xiàn)胸痛，稍咳嗽咳痰，否認(rèn)既往有基礎(chǔ)疾病史。入院體檢：T38.2℃，一般情況良好，精神稍萎。皮膚黏膜完整，淋巴結(jié)不腫大，左肺呼吸音低，羅音不明顯，肝脾不大。血常規(guī)：WBC17×10^9/L，中性粒細(xì)胞80%，HGB134g/L。入院時(shí)胸部CT：左側(cè)胸腔積液部分包裹，左下肺感染伴膨脹不全，兩側(cè)胸膜增厚。入院后診斷為“社區(qū)獲得性肺炎伴肺炎旁積液”當(dāng)時(shí)認(rèn)為這種是常見病，沒什么復(fù)雜的，予以頭孢呋辛和左氧氟沙星抗感染治療，認(rèn)為已經(jīng)兼顧到了常見社區(qū)感染的一些細(xì)菌還有非典型病原體，同時(shí)常規(guī)做了多次血培養(yǎng)，均為陰性。但事與愿違，治療五天后體溫還是高燒不退，再次詳細(xì)追問病史，有重大發(fā)現(xiàn)：發(fā)病前兩天患者將“右肘部皮膚癤腫”自行挑破，之后出現(xiàn)上述癥狀。再次做血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)了不少問題：（1）她們認(rèn)為抽血的時(shí)機(jī)是體溫來決定的，要超過38.5度才抽血其他不管。（2）每次都在同一部位抽血，而且只抽一份。（3）一份血標(biāo)本只要有5ml以上的血就可以了。（4）采完標(biāo)本為了防止變質(zhì)直接放入冰箱，等待護(hù)工送標(biāo)本。a.采集血液標(biāo)本培養(yǎng)的時(shí)機(jī)對(duì)于急性的血液感染，應(yīng)該選擇血液中細(xì)菌數(shù)量最多的時(shí)機(jī)采血進(jìn)行培養(yǎng)。理論上說，這一時(shí)段通常在寒顫或體溫高峰到來之前0.5～1h，但實(shí)際較難掌握?？梢栽诤澔虬l(fā)熱高峰后盡快從不同部位采集2套血培養(yǎng)(10min內(nèi)完成采集)。急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)該1～2h內(nèi)從3個(gè)部位采集3套血培養(yǎng)。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或不明原因的發(fā)熱應(yīng)24h內(nèi)從不同部位采集3套血培養(yǎng)，如24～48h陰性，再次采集2～3套或更多套血培養(yǎng)，以增加檢出感染菌的機(jī)會(huì)。

b.采血方法

對(duì)疑有菌血癥的患者，CLSI不推薦單側(cè)采血，尤其是在首次血培養(yǎng)時(shí)更應(yīng)采集2～3套。如果僅從單側(cè)采血更須注意不得從靜脈留置導(dǎo)管采集，否則很難區(qū)分陽性結(jié)果是否為污染菌引起。2～3套血應(yīng)從不同部位抽取血液標(biāo)本。每一部位采集的血液樣本分別注入需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶，如用蝶形針采血，應(yīng)先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗?。完成采血后?yīng)先拔出與厭氧瓶連接的針，再拔出刺入患者血管的針，以避免氣體進(jìn)入瓶中。如用針管采血，拔出注射器后，排除針尖的空氣和少量血液后，首先注入?yún)捬跗?，再將余血注入需氧瓶，避免發(fā)生最后將余血注入?yún)捬跗繒r(shí)同時(shí)將空氣注入的情況。c.采血量

約50%的菌血癥患者血液中細(xì)菌量低于1CFU/mL，CLSI推薦從不同部位采集2套血培養(yǎng)，每套2瓶(需氧和厭氧各1瓶)，每瓶采集10mL血液。不同的血液培養(yǎng)系統(tǒng)對(duì)各自培養(yǎng)瓶的采血量有一定的要求，如BactecFX血培養(yǎng)系統(tǒng)的BactecPlus樹脂需氧瓶要求采血8～10mL，Bact/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)SA標(biāo)準(zhǔn)瓶要求采血5～10mL。雖然最低采血量有差別，但上限均在10mL或更多，應(yīng)盡量滿足上限的要求。有資料報(bào)道采集2套血，可檢出90%～95%的菌血癥;采集3套血檢出率可達(dá)95%～99%。d.患者使用抗菌藥物情況

總的原則是應(yīng)在抗菌藥物使用前或療效不佳更換抗菌藥物前采血進(jìn)行培養(yǎng)。但正在使用抗菌藥物的患者，有時(shí)仍需采血進(jìn)行培養(yǎng)，此時(shí)推薦在下一次給藥之前采血，因?yàn)榇藭r(shí)血液中抗菌藥物濃度最低,已使用抗菌藥物的患者用可吸附抗菌藥物的樹脂瓶，可使血液培養(yǎng)的陽性率增加15%～35%。e.導(dǎo)管相關(guān)血流感染(cather-relatedbloodstreaminfec-tions，CRBSI)

隨著靜脈導(dǎo)管技術(shù)在臨床廣泛使用，CRBSI的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。美國每年有超過250000例CRBSI，死亡率達(dá)12%～25%。檢測(cè)導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或真菌血癥時(shí)，采集血標(biāo)本方式有拔出導(dǎo)管和保留導(dǎo)管2種。拔出導(dǎo)管保留導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管（相關(guān)血流感染）剪下5cm無菌送檢管腔刷雙側(cè)采血定量培養(yǎng)雙側(cè)采血比較陽性報(bào)告時(shí)間（外周血和導(dǎo)管靜脈相同培養(yǎng)瓶和采血量）專門裝置，很少單位開展外周血（+）早于導(dǎo)管血2H導(dǎo)管血早于外周血（+）2H只有一側(cè)（+）導(dǎo)管可能不是菌血癥來源導(dǎo)管可能是菌血癥來源污染2.正確留取尿液標(biāo)本

嬰兒尿液標(biāo)本不易留取，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心指導(dǎo)家長正確留取標(biāo)本。尿培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格按無菌操作留取清潔中段尿，并及時(shí)送檢。

尿標(biāo)本時(shí)有污染發(fā)生,最多見的為女性白帶、經(jīng)血等污染。有所醫(yī)院工作人員的家屬留尿檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+),鏡檢紅細(xì)胞、白細(xì)胞各10～20個(gè)/高倍視野,上皮細(xì)胞1～2個(gè)/視野,按泌尿道感染治療。病人轉(zhuǎn)至另一所醫(yī)院,經(jīng)清洗外陰留取中段尿后,尿檢正常,證明前次陽性結(jié)果為污染所致。3.正確留取糞便標(biāo)本a.嬰兒的糞便標(biāo)本不能從尿不濕或其他吸水性物質(zhì)上挑取。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，南京市兒童醫(yī)院門診化驗(yàn)室每天約有20%糞便標(biāo)本不合格，主要原因是標(biāo)本來源于“尿不濕”或留取時(shí)間較長。b.對(duì)于有黏液、血液及膿液的標(biāo)本，應(yīng)取相應(yīng)部位。c.對(duì)于外觀正常的糞便，應(yīng)從表面、深處等多處取材。4.正確留取腦脊液標(biāo)本腦脊液經(jīng)無菌穿刺后，分別收集于3~4支無菌試管中用于微生物學(xué)（第一管）、化學(xué)（第二管）、細(xì)胞學(xué)（第三管）分析，避免細(xì)菌的污染可獲得較準(zhǔn)確的細(xì)胞計(jì)數(shù)。5.正確留取漿膜腔積液標(biāo)本漿膜腔積液經(jīng)穿刺后留取中段液分別置于不同消毒試管內(nèi)，且根據(jù)需要采取適當(dāng)?shù)目鼓齽┯枰钥鼓?，另?yīng)分別留1管不加抗凝劑的標(biāo)本，用于觀察有無凝固現(xiàn)象。具體見下表檢查項(xiàng)目抗凝劑量（ml)細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類EDTA5~8總蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖肝素或不使用8~10革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)枸櫞酸鈉或不使用8~10抗酸菌培養(yǎng)枸櫞酸鈉或不使用15~50過氧化物酶染色肝素、EDTA或不使用5~506.正確留取痰液標(biāo)本a.以清晨第一口痰為宜，用力咳出氣管深處呼吸道分泌物，勿混入唾液、鼻咽分泌物和漱口水，及時(shí)送檢。標(biāo)本質(zhì)量涂片鏡檢（-/LP）白細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞合格≥25≤10不合格<25>10正確留取分子診斷標(biāo)本臨床分子診斷標(biāo)本類型包括血液、腫瘤組織、骨髓、羊水、口腔黏膜細(xì)胞等采集足夠量標(biāo)本，以保證DNA或RNA提取量假陰性不足血液/骨髓/臍血2~3ml（兒童至少1ml）腫瘤組織40~50mg(兒童至少25mg)羊水至少10~20ml三、標(biāo)本留取后的質(zhì)量控制1.標(biāo)本的運(yùn)送采集的標(biāo)本應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室，堅(jiān)持盡早、盡快的原則。2.標(biāo)本的處理鑒于兒童血液標(biāo)本不易獲得的特點(diǎn)，檢驗(yàn)科工作人員不但要遵循實(shí)驗(yàn)室常規(guī)要求接收標(biāo)本，還要注意個(gè)別檢驗(yàn)項(xiàng)目優(yōu)先的原則，以防由于標(biāo)本量少導(dǎo)致重要檢驗(yàn)項(xiàng)目無法進(jìn)行的情況發(fā)生。案例某科室連續(xù)四名患者的血糖結(jié)果分別為：2.13mmol／L、2.25mmol／L、2.31mmol／L、2.15mmol／L。分析：連續(xù)多個(gè)患者的血糖值偏低，為正常人的一半左右，不符合常規(guī)。經(jīng)過與科室聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)本為前一天所采集，當(dāng)時(shí)有關(guān)人員未能及時(shí)送檢。因?yàn)檠簶?biāo)本采集到試管中以后，紅細(xì)胞會(huì)繼續(xù)代謝，并消耗血液中的糖，經(jīng)過長達(dá)一晝夜的放置時(shí)問后，血糖濃度會(huì)下降很多。結(jié)論：各種標(biāo)本均應(yīng)及時(shí)送檢，并按要求保存和運(yùn)輸我院臨床送檢不合格標(biāo)本問題現(xiàn)狀1.采樣時(shí)間異常2.條碼嚴(yán)重不清3.標(biāo)本已取消申請(qǐng)仍送檢4.血標(biāo)本不合格：標(biāo)本血量不足、血液凝固或溶血、標(biāo)本從輸液側(cè)抽血5.標(biāo)本送檢錯(cuò)誤或標(biāo)簽貼錯(cuò)6.抗凝管選擇錯(cuò)誤7.標(biāo)本送檢不及時(shí)8.不同采血管中血液來回倒1.采樣時(shí)間異常這是檢驗(yàn)科經(jīng)常遇到的問題，簽收時(shí)電腦提示：采樣時(shí)間異常，請(qǐng)更新采樣時(shí)間解決：A.希望大家在采血時(shí)注意下醫(yī)囑時(shí)間，保證檢驗(yàn)科能在24H內(nèi)簽收。

B.或者做到每天及時(shí)更新采樣時(shí)間。2.條碼嚴(yán)重不清無法掃描，解決：A.請(qǐng)科室及時(shí)更換墨盒或色帶;

B.血培養(yǎng)條碼覆蓋培養(yǎng)瓶原瓶的條碼即上機(jī)條碼，無法識(shí)別上機(jī)，貼條形碼時(shí)注意不能覆蓋3.標(biāo)本已取消申請(qǐng)仍送檢

血培養(yǎng)瓶成本50元一瓶無法收取費(fèi)用解決：及時(shí)確定醫(yī)囑信息。4.血標(biāo)本不合格：標(biāo)本血量不足、血液凝固或溶血、標(biāo)本從輸液側(cè)抽血

出凝血項(xiàng)目標(biāo)本量不足，相對(duì)抗凝劑量比例增多，可導(dǎo)致出凝血時(shí)間延長；血常規(guī)標(biāo)本量不足相對(duì)抗凝劑多稀釋標(biāo)本導(dǎo)致結(jié)果偏低。血常規(guī)、血?dú)獾葮?biāo)本凝固，特別兒科采樣困難時(shí)間長更易引起。溶血標(biāo)本血鉀增高等很多生化指標(biāo)不準(zhǔn)確；標(biāo)本從吊水一側(cè)抽血導(dǎo)致血標(biāo)本稀釋，結(jié)果偏低；如果輸注的是葡萄糖，使血糖結(jié)果偏高，（我院一科室，病人原本血糖9.0，結(jié)果測(cè)出30.4)解決：采樣后應(yīng)立即要把標(biāo)本混勻，堅(jiān)決避免輸血同側(cè)采血。5.標(biāo)本送檢錯(cuò)誤或標(biāo)簽貼錯(cuò)痰培養(yǎng)送成糞標(biāo)本，咽拭子送成血標(biāo)本，或標(biāo)本錯(cuò)貼成另一病人出現(xiàn)問題難以發(fā)現(xiàn)，特別是血型和院感。（我院一科室梅毒陽性患者要