【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】溫病學（三）

經典——溫病學（三）

細目二濕熱病篇

要點一“濕熱證，始惡寒……舌白，口渴不引飲。

【原文】濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，

口渴不引飲。（1）

【原文闡釋】

本條為濕熱病的辨證提綱，列舉了濕熱病初起的典型癥狀。

濕熱病初起，濕邪傷表，濕為陰邪，阻遏衛(wèi)陽，故見惡寒；

濕邪逐漸化熱入里，濕熱郁蒸，故發(fā)熱而不惡寒；熱盛于陽

明，故見汗出；濕為陰濁之邪，易阻遏氣機，故見胸痞之

癥；濕邪內盛則舌苔色白；邪熱內盛，耗傷津液，故感口

渴；水濕停于內，故雖口渴而不欲飲。

【經義索隱】

薛生白認為濕熱病表證為太陰和陽明之表，病理性質為濕邪

困阻，氣機不暢，故可見四肢倦怠、肌肉煩疼和胸痞等脾胃

病變。而傷寒表證為太陽表寒證，雖也可見惡寒、發(fā)熱，但

病理性質為寒邪束表，經氣郁滯，媵理閉塞，故頭痛、身

疼、無汗、脈浮緊等癥狀較為明顯。

要點二“濕熱證，惡寒無汗……頭不痛者，去羌活?！?/p>

【原文】濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分。宜蕾

香、香菁、羌活、蒼術皮、薄荷、牛芳子等味。頭不痛者，

去羌活。（2）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“陰濕”傷表的證治。濕為陰邪，濕邪傷表，

衛(wèi)陽被遏，故見惡寒無汗；濕性重著，氣機為濕所困，蒙蔽

清陽，故見身重頭痛。因濕邪尚未化熱，病位在表，治宜芳

香辛散，宣化濕邪。用蕾香、香雷、蒼術皮以芳香化濕，配

以薄荷、牛葬子以宣透衛(wèi)表。頭痛多夾風邪，羌活可祛風勝

濕，頭不痛者，說明夾風之象不明顯，故去羌活。

【經義索隱】

薛生白在自注中說本證為“陰濕傷表之候"，此時濕邪在表，

尚未化熱，里濕不顯著，故宜用芳香辛散、透表化濕之法治

療。

要點三“濕熱證，惡寒發(fā)熱……不惡寒者，去蒼術皮?！?/p>

【原文】濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關節(jié)疼痛，濕在肌肉,

不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術皮、蕾香葉、

鮮荷葉、白通草、桔梗等味，不惡寒者，去蒼術皮。（3）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“陽濕”傷表的證治。濕邪在表，阻遏衛(wèi)陽，

故有惡寒；濕邪已經化熱，濕熱蘊滯肌表，故見發(fā)熱，且熱

象較為明顯；濕性重著，濕熱留滯肌肉關節(jié)，故身重、關節(jié)

疼痛；濕性黏滯，濕熱相結，故難以隨汗而解。治宜宣化濕

邪的同時，配以泄熱之藥?？捎没?、大豆黃卷、茯苓皮、

蒼術皮、蕾香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等藥。因蒼術皮性

溫，故如不惡寒者去蒼術皮。

【經義索隱】

薛生白在自注中說本證為“陽濕傷表之候"，是與上條“陰濕

傷表之候”相對而言。此時濕邪傷表，且濕已化熱，宜用利

濕泄熱、芳香化濕透表之法治療。薛氏在自注中又謂“此條

外候與上條同，惟汗出獨異”，可見汗之有無是區(qū)別陰濕和

陽濕的關鍵。一般認為陰濕者無汗，陽濕者有汗。

要點四“濕熱證，寒熱如瘧……干菖蒲、六一散等味。”

【原文】濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原。宜柴胡、厚

樸、檳榔、草果、著香、蒼術、半夏、干菖蒲、六一散等

味。（8）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“濕熱阻遏膜原”的證治。膜原為三焦之門

戶，一身之半表半里，濕熱之邪阻于膜原，營衛(wèi)之氣相爭，

可見寒熱往來如瘧狀，治宜宣透膜原、辟穢化濁，故用柴胡

以透達膜原，厚樸、半夏、檳榔、草果、蒼術以理脾燥濕、

開達膜原，霍香、菖蒲以芳香化濁，六一散以清利濕熱。

【經義索隱】

薛生白在自注中云“膜原為陽明之半表半里”，意在說明本證

既非陽明里證，又與傷寒少陽之半表半里證不同。本證病位

偏于足少陽，兼有濕熱穢濁阻遏脾”胃，但并不在陽明，表

現為寒熱如瘧，但不像瘧疾發(fā)有定時，而是寒熱交替或起

伏，可見舌苔白膩或滿布垢濁，苔如積粉，脫腹?jié)M悶等濕濁

內盛之證。

要點五“濕熱證，數日后皖中微悶……蘆尖、冬瓜仁等

味?！?/p>

【原文】濕熱證，數日后脫中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三

焦。宜蕾香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆

尖、冬瓜仁等味。（9）

【原文闡釋】

本條主要闡述了濕熱病后期余濕未盡，胃氣未醒的證治。濕

熱病后期，濕熱大勢已解但余邪未清，余濕困脾，胃氣未

醒，濕邪蒙繞三焦，氣機不暢，故見脫中微悶，雖能知饑而

但不欲食。可用蕾香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉

“五葉”輕清宣化，再配以蘆尖、冬瓜仁以淡滲利濕，使氣機

暢通，余濕得除，諸證自愈。

【經義索隱】

本條所說“濕邪蒙繞三焦”，實際上偏重于中、上二焦，宜用

輕清之品宣通氣機。此時不可過用攻伐或滋補，妄用攻伐之

劑會損傷正氣，濫用滋補之品可致戀邪不解。

要點六“濕熱證，初起發(fā)熱……佩蘭葉、六一散等味。”

【原文】濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏

中焦。宜蕾梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術、厚

樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。(10)

【原文闡釋】

本條主要闡述了濕熱阻于中焦，濕重于熱的證治。本證雖見

發(fā)熱、汗出，但無惡寒，表明濕邪已不在表，而是內伏中

焦。濕熱阻遏氣機，肺氣失宣而出現胸痞；濕邪內阻，津液

不能上升則口渴，多為口渴而不欲引飲；濕重于熱，故舌苔

色白。用蒼術、厚樸、草果、半夏以辛苦燥濕；著香、佩

蘭、蔻仁、郁金、菖蒲以芳香化濕；杏仁、桔梗、枳殼以開

宣肺氣，行氣化濕；六一散以清熱淡滲利濕。

【經義索隱】

本證為濕伏中焦，始見化熱，濕重于熱，故治療以辛開化濕

為主，佐以清熱。本證口渴是由于濕邪內阻所致津不上升，

渴而不欲飲，非胃液不足之渴，故治療以化濕為主，濕化則

津液上升，口渴自解。本條文用藥集中了燥濕、化濕、宣

濕、滲濕四種方法，體現了薛氏治濕的基本大法。

要點七“濕熱證，舌根白……綠豆衣、六一散等味。”

【原文】濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。

宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、

綠豆衣、六一散等味。（13）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“濕漸化熱，余濕猶滯”的證治。舌根部苔白

為濕邪之象；舌尖紅表明濕漸化熱。雖濕漸化熱，但余濕仍

在，治宜化濕與清熱并施，用蔻仁、半夏、菖蒲以辛散燥

濕，大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散以清熱利濕，使?jié)駸?/p>

兩解。

【經義索隱】

本條文雖薛生白自注為“濕熱參半之證”，但熱勢尚不重，實

際上仍屬濕重熱輕之證。除了舌根白，舌尖紅，還可見胸

痞、惡心嘔吐、身熱汗不解、脈濡數等癥。濕漸化熱，易傷

津液，若妄投滋潤有助濕之弊，故燥濕中佐以清熱，以保存

陰液。

細目三溫病條辨

要點一“溫病者：有風溫、有溫熱……有冬溫、有溫瘧?！?/p>

（上焦1條）

【原文】溫病者：有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有

暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。（上焦1條）

【原文闡釋】

本條列舉了九種溫病的名稱，說明了溫病的概念及范圍。本

條明確提出溫病是多種外感熱病的總稱。吳鞠通根據發(fā)病的

氣候特點，病邪特點或臨床表現，歸納為風溫、溫熱、溫

疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫和溫瘧等九種溫病，為

溫病的辨證、分類和治療提供了依據。

【經義索隱】

九種溫病中，風溫、暑溫、秋燥、冬溫是根據季節(jié)和主氣

來命名的。風溫為初春時節(jié)感受風熱病邪而發(fā)的一種溫??；

暑溫是在盛夏之時感受暑熱病邪而發(fā)的一種溫??；秋燥是在

秋季感受燥熱病邪而發(fā)的一種溫??；冬溫是冬季感受冬令

反常之溫氣而發(fā)的一種溫病。除此之外，也有根據不同病邪

或臨床特點來命名的。如溫毒是感受了溫熱時毒病邪，既有

熱性病的常見癥狀，又有局部腫毒表現的一種溫病；溫熱多

是春季感受溫熱病邪，以里熱證為主的一種溫??；濕溫是在

夏末秋初的長夏季節(jié)，因感受濕熱病邪而發(fā)的一種溫?。粶?/p>

瘧是內有陰氣先傷，夏季復感暑熱，陰傷而陽熱亢盛而發(fā)的

一種瘧疾；溫疫是感受疣氣穢濁而發(fā)，具有較大流行性和

傳染性的一種溫病。

要點二“太陰風溫、溫熱……濕溫、溫瘧，不在此例?！?/p>

（上焦4條）

【原文】太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂

枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫

毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。（上焦4條）

【原文闡釋】

本條闡述了溫邪初犯衛(wèi)分的證治及治療禁忌。風溫、溫熱、

溫疫、冬溫初起，如惡風寒較明顯，表明表邪偏盛，可以辛

溫法解表治療，代表方為桂枝湯，但應慎用麻桂等辛溫峻汗

之劑，以免助熱化燥。如熱象較重，不惡寒而渴者，宜以辛

涼法治療，代表方為辛涼平劑銀翹散。而溫毒、暑溫、濕

溫、溫瘧等溫病由于初起部位不一，所以治法不同，故”不

在此例”。但也不能一概而論。

【經義索隱】

本條中，吳鞠通以“惡風寒”和“不惡寒”作為選用辛溫法和辛

涼法的重要依據，但臨證時應結合其他臨床表現判斷。辛涼

平劑銀翹散是治療溫病上焦證的首方，取自《內經》“風淫

于內，治以辛涼，佐以苦甘''的法則，用藥以辛涼為主，稍

佐以辛溫、芳香之品，藥性平正不偏，開創(chuàng)了辛涼透邪之法

治療表證，有別于《傷寒論》治療表證之法，為吳氏的一大

貢獻。

要點三“太陰溫病，血從上溢者……可用清絡育陰法。”

（上焦11條）

【原文】太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主

之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉紅血水者，死不

治；血從上溢，脈七、八至以上，面反黑者，死不治；可用

清絡育陰法。（上焦11條）

【原文闡釋】

本條闡述了手太陰溫病血分證的證治以及危重癥的表現。溫

邪從手太陰傳入血分，傷及血絡，可逼血上濫從口鼻而出。

病屬上焦，肺絡受傷，故以治療溫病上焦肺衛(wèi)表證的銀翹散

宜散肺熱；病屬血分，熱迫血行，故加上涼血散血的犀角地

黃湯合而治之。若溫邪傳入中焦，則以中焦法治療，如白虎

湯、承氣湯等。若出現吐粉紅色血水，或血從上溢，口鼻出

血，脈七八至以上，顏面晦暗無澤的情況，均為死不治的危

重癥。此時可用涼血清絡、甘寒養(yǎng)陰之法治