升主動脈內(nèi)膜剝脫術的適應證及手術技術

19/22升主動脈內(nèi)膜剝脫術的適應證及手術技術第一部分升主動脈內(nèi)膜剝脫術適應證 2第二部分手術前評估和準備 3第三部分手術定位和切口選擇 6第四部分升主動脈游離和游離范圍 9第五部分血管腔內(nèi)清除和吻合 11第六部分冠狀動脈重建 13第七部分手術并發(fā)癥及處理 15第八部分術后護理和預后 19

第一部分升主動脈內(nèi)膜剝脫術適應證關鍵詞關鍵要點升主動脈內(nèi)膜剝脫術適應證

主動脈夾層：

*

*主動脈夾層，尤其是StanfordA型主動脈夾層

*患者血壓控制不佳或夾層擴張迅速

*藥物治療效果不佳或有并發(fā)癥

主動脈狹窄：

*升主動脈內(nèi)膜剝脫術適應證

升主動脈內(nèi)膜剝脫術（TEVAR）是一種微創(chuàng)手術，用于治療升主動脈的疾病。與開放性手術相比，TEVAR具有較低的死亡率、較少的并發(fā)癥和較短的恢復時間。

適應證

TEVAR的適應證包括：

#主動脈夾層

TEVAR用于治療StanfordA型主動脈夾層（起于升主動脈），作為傳統(tǒng)開放式手術的替代方案。TEVAR可有效降低死亡率和并發(fā)癥，且與開放式手術的長期存活率相似。

#升主動脈瘤

TEVAR用于治療升主動脈瘤，包括復雜或解剖困難的瘤，以及合并其他疾?。ㄈ绶蝿用}高壓或嚴重并發(fā)癥）的患者。TEVAR可有效降低瘤破裂的風險，并改善生存率。

#升主動脈狹窄

TEVAR用于治療升主動脈重度狹窄，特別是解剖復雜或合并其他疾病的患者。TEVAR可通過擴大狹窄的主動脈段來緩解癥狀并改善預后。

#其他適應證

TEVAR也可用于治療其他升主動脈疾病，包括：

*升主動脈瘺

*主動脈室間隔缺損

*主動脈假瓣置換后栓塞

*主動脈解剖異常

禁忌證

TEVAR的禁忌證相對罕見，包括：

*主動脈弓解剖異常，無法放置支架

*嚴重的主動脈瓣疾病

*嚴重的肺動脈高壓

*合并主動脈夾層或主動脈瘤的主動脈解離

*嚴重的全身性感染第二部分手術前評估和準備關鍵詞關鍵要點術前評估和準備

患者評估

*患者的年齡、癥狀、既往病史和體格檢查有助于判斷手術風險和預期結果。

*術前心臟評估包括心電圖、超聲心動圖和冠狀動脈造影，以了解心臟功能和冠狀動脈解剖。

*術前影像學評估包括胸部X線、CT掃描和磁共振成像(MRI)，以評估主動脈內(nèi)膜剝脫的范圍和嚴重程度。

術前準備

手術前評估和準備

#術前檢查

術前全面評估患者至關重要，包括：

*體格檢查：評估患者的總體健康狀況，重點關注心肺功能、神經(jīng)功能和血管通路。

*心電圖（ECG）：監(jiān)測心律失常和心肌缺血。

*胸部X線：評估心影大小、肺野和主動脈形態(tài)。

*經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：評估心腔大小、瓣膜功能和主動脈根部。

*經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：提供主動脈根部、升主動脈和主動脈瓣的高分辨率圖像。

*計算機斷層掃描血管造影（CTA）：評估主動脈解剖、分支血管和病變范圍。

*磁共振血管造影（MRA）：提供主動脈三維圖像，有助于術前計劃。

#手術準備

*術前評估和優(yōu)化：心臟科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生對患者進行評估，優(yōu)化其心血管和肺部功能。這可能包括藥物治療、生活方式調(diào)整和手術前禁食。

*抗栓治療：術前應用抗凝劑以降低血栓栓塞風險。

*抗生素預防：術前和術中給予抗生素以預防感染。

*手術室準備：手術室配備所有必要的設備和儀器，包括體外循環(huán)機、主動脈吻合器和瓣膜置換裝置。

*手術團隊：手術團隊由經(jīng)驗豐富的心胸外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術護士和?？漆t(yī)師組成。

#麻醉和術中監(jiān)測

*麻醉：通常采用全身麻醉，包括氣管插管和機械通氣。

*術中監(jiān)測：監(jiān)測包括心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測和中心靜脈壓監(jiān)測。

#主動脈顯露和血管通路

*中線切口：在正中胸骨旁開胸。

*主動脈顯露：切開胸骨柄和胸腺后，游離主動脈并使用血管套帶控制近端和遠端主動脈。

*血管通路：在左側股動脈和靜脈或右側股動脈放置人工血管通路用于體外循環(huán)。

#體外循環(huán)

*體外循環(huán)建立：將人工血管通路與體外循環(huán)機連接，進行主動脈阻斷和體外循環(huán)。

*全身冷卻：患者體溫降低至20-25°C以保護腦和脊髓。

#主動脈切開和內(nèi)膜剝脫

*主動脈切開：在病變部位切開主動脈，通常在主動脈根部或升主動脈。

*內(nèi)膜剝脫：小心剝離受累的主動脈內(nèi)膜，至近端的主動脈根部和遠端的冠脈開口?？赡苄枰褂弥鲃用}吻合器或其他器械進行內(nèi)膜切除。

#主動脈重建

*主動脈置換：受累的主動脈區(qū)域被切除并用人工血管或組織瓣置換。

*主動脈成形術：在某些情況下，可以進行主動脈成形術，重建受累的主動脈而無需置換。

*瓣膜置換或修復：如果主動脈瓣受累，可能需要進行瓣膜置換或修復。

#主動脈吻合

*近端吻合：將人工血管或組織瓣的近端端吻合到主動脈根部。

*遠端吻合：將人工血管或組織瓣的遠端端吻合到升主動脈。

#斷流和復溫

*斷流：停止體外循環(huán)并恢復患者自主循環(huán)。

*復溫：逐漸升高患者體溫至正常水平。

#胸腔閉合

*人工血管固定：將人工血管固定在主動脈根部和升主動脈上。

*胸腔閉合：關閉胸腔，并在必要時插入胸腔引流管。第三部分手術定位和切口選擇關鍵詞關鍵要點手術定位和切口選擇

1.升主動脈血管暴露

-頭頸管內(nèi)插管氣管插管

-右頸靜脈插管中心靜脈導管

-正中頸部切口，切開胸骨上窩，游離胸骨上動脈和甲狀腺靜脈

-切口延伸至胸骨旁切跡，游離升主動脈

2.主動脈根暴露

-沿胸骨前縱向切開胸骨

-向下切開胸骨軟骨

-用骨膜剝離器去除胸骨軟骨及前胸壁胸膜附著于主動脈根部的組織

3.遠端主動脈暴露

-沿胸骨后外側切開右側胸膜

-延伸切口至右側肺門水平，充分暴露遠端主動脈

4.心臟定位

-術中采用經(jīng)食道心臟超聲（TEE）或經(jīng)胸心臟超聲（TTE）監(jiān)測心臟功能和定位

-將心臟置于輕度低溫狀態(tài)，降低心臟代謝率，為主動脈阻斷做好準備

5.主動脈阻斷

-使用主動脈球囊或吻合器阻斷主動脈

-主動脈阻斷時間應盡量短，以避免遠端缺血損傷

-阻斷期間監(jiān)測遠端灌注壓，必要時進行遠端灌注

6.主動脈根近心端處理

-主動脈阻斷后，使用生物膠粘合劑封閉主動脈根近心端

-使用褥線固定生物膠粘合劑，防止其脫落手術定位和切口選擇

升主動脈置換術的手術定位通常位于胸骨正中切口，從頸靜脈切跡延伸至劍突。該切口可提供對升主動脈和主動脈弓的充分暴露，并允許同時進行心臟直視手術、冠狀動脈搭橋術（CABG）或其他輔助手術。

此外，還有其他切口選項：

*胸骨左緣切口：該切口位于胸骨左緣，平行于前縱隔。它提供對升主動脈的側面暴露，可能適用于CABG伴升主動脈置換術。

*右前胸外側切口：該切口位于右鎖骨中線，沿第二肋間隙延伸。它提供對升主動脈和主動脈弓的右側暴露，可能適用于主動脈弓置換術或復雜主動脈根部手術。

手術定位和切口選擇取決于手術的類型、病灶的解剖位置和患者的個體解剖結構。

胸骨正中切口技術

體外循環(huán)準備

*在患者仰臥位取中靜脈穿刺置管，安裝經(jīng)食道超聲（TEE），并在雙側股靜脈穿刺置管以便體外循環(huán)。

*進行全身降溫和低灌注體溫管理。

切口

*沿著胸骨正中線進行縱向切口，從頸靜脈切跡延伸至劍突。

*小心分離皮瓣，避免損傷胸骨內(nèi)動脈和胸骨靜脈。

縱隔暴露

*分離胸骨柄，將其向上翻轉。

*分離胸腺，將其向右推。

*暴露縱隔，游離主動脈和主要血管結構。

切斷升主動脈

*在主動脈弓和冠狀動脈根部上方切斷升主動脈。

*使用吻合器或縫線連接人工血管或自體移植物到主動脈根部和主動脈弓。

人工血管移植

*將人工血管或自體移植物移植到升主動脈切斷端。

*使用人工材料或自體組織進行遠端吻合。

術后護理

*穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，并監(jiān)測心臟功能。

*拔除TEE，并移除體外循環(huán)支持。

*在術后重癥監(jiān)護室進行密切監(jiān)測。第四部分升主動脈游離和游離范圍關鍵詞關鍵要點主動脈游離

1.術前評估患者的解剖結構，包括主動脈走向、分支血管位置和周圍組織粘連情況。

2.游離范圍應包括升主動脈全長、主動脈瓣周緣和主動脈弓段，以確保手術視野清晰和操作空間充足。

3.游離方法可采用鈍性分離或銳性切開，需謹慎避免損傷主動脈及其分支血管。

主動脈根部游離

1.游離範疇應涵蓋主動脈根部範圍，包括主動脈瓣周圍、升主動脈起始部和肺動脈根部。

2.小心分離與主動脈根部相鄰的心房、心室組織，避免損傷。

3.游離時注意主肺動脈和升主動脈之間的解剖關係，防止損傷冠狀動脈開口。升主動脈游離和游離范圍

升主動脈游離是主動脈手術中的一項關鍵技術，其目的是將升主動脈從周圍組織中分離出來，為手術操作提供視野和暴露。升主動脈游離范圍因手術類型和患者解剖結構而異，但一般包括以下區(qū)域：

前部游離

*從主動脈根部連接點到主動脈弓

*游離至胸骨后方和胸膜外側，避免損傷迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)

*游離寬度通常為2-3cm，以確保足夠的曝光

后部游離

*從主動脈根部連接點到主動脈弓

*游離至食道后方和左心耳前側，注意避免損傷食道、左心耳和氣管

*游離寬度通常為2-3cm

右部游離

*從主動脈根部連接點到主動脈弓

*游離至右心房前側和上腔靜脈后方，注意避免損傷右心房和上腔靜脈

*游離寬度通常為2-3cm

左部游離

*從主動脈根部連接點到主動脈弓

*游離至肺動脈后方和左房前側，注意避免損傷肺動脈和左房

*游離寬度通常為1-2cm

范圍擴展

在某些情況下，可能需要擴大游離范圍，包括：

*上方游離：延伸至無名動脈和頸動脈起始部上方，用于治療升主動脈夾層或遠端主動脈弓病變

*下方游離：延伸至主動脈根部和冠狀動脈竇上方，用于治療主動脈根部病變或復雜冠狀動脈搭橋手術

技術要點

升主動脈游離應謹慎進行，以避免損傷周圍重要結構。以下是一些技術要點：

*使用鈍性分離器（例如紗布和剪刀）進行游離

*保留所有分支血管的供血

*避免使用過度的力量或電凝

*在擴大游離范圍時，應謹慎對待食道、肺動脈和左房等敏感區(qū)域

*使用臨時血管吻合器或其他技術保護分支血管

*在游離完成后，仔細檢查所有周圍結構是否有損傷

充分的升主動脈游離對于主動脈手術成功至關重要。通過遵循適當?shù)募夹g原則，可以安全有效地游離升主動脈，為所需的хирургическоевмешательство提供必要的暴露。第五部分血管腔內(nèi)清除和吻合關鍵詞關鍵要點【血管腔內(nèi)清除和吻合】

1.內(nèi)膜清除：

-使用球囊導管或旋切導管擴張血管，去除內(nèi)膜和鈣化斑塊。

-保留內(nèi)膜下層，避免損傷血管壁。

2.血管腔內(nèi)成形：

-使用支架或球囊擴張術成形血管，恢復血管正常形態(tài)。

-避免過度擴張，造成血管狹窄或破裂。

3.吻合：

-根據(jù)血管缺損范圍選擇吻合技術，如端端吻合、端側吻合或補片吻合。

-使用無針吻合器或縫合技術，確保吻合口牢固。

【植入術】

血管腔內(nèi)清除和吻合

一旦主動脈內(nèi)膜剝離完成后，即可進行血管腔內(nèi)清除和吻合手術。

血管腔內(nèi)清除

*清除內(nèi)膜碎片：使用吸引器或血管鉗仔細清除內(nèi)膜碎片、血栓和碎屑。

*沖洗血管腔：用溫熱的生理鹽水或平衡液反復沖洗血管腔，直至沖洗液澄清。

吻合術

主動脈內(nèi)膜剝脫術中通常需要進行兩種類型的吻合：

*患者的主動脈與移植物之間的端端吻合：

*使用6-0或7-0聚丙烯或聚四氟乙烯縫線。

*縫合線穿過移植物的全層和患者主動脈的內(nèi)膜和外膜。

*逐層連續(xù)縫合，確保吻合口無滲漏。

*移植物到主動脈造口之間的側側吻合：

*使用6-0或7-0聚丙烯或聚四氟乙烯縫線。

*縫合線首先穿過移植物的近心切緣和造口的近心切緣。

*然后縫合移植物的遠心切緣和造口的遠心切緣。

*逐步縫合，確保吻合口無滲漏。

技術要點

*精細解剖：解剖????精細，以避免損傷周圍組織，如肺、氣管和食管。

*使用合適的縫合材料：縫合材料的選擇取決于組織的類型和張力。

*預先放置導線：在進行吻合之前，應預先放置導線，以確保吻合口暢通。

*監(jiān)測血流：吻合完成后，應立即監(jiān)測血流以確保血流充足。

*預防感染：應使用抗生素預防感染，并注意手術切口的無菌操作。

吻合并發(fā)癥

主動脈內(nèi)膜剝脫術中吻合的主要并發(fā)癥包括：

*吻合口滲漏：這是吻合后最常見的并發(fā)癥，可導致低血壓和休克。

*狹窄：吻合口狹窄可限制血流，導致遠端器官缺血。

*血栓形成：吻合口血栓形成可阻塞血流，導致遠端器官缺血。

*感染：吻合口感染可導致膿腫形成和敗血癥。

術后護理

主動脈內(nèi)膜剝脫術后，患者需要在重癥監(jiān)護室進行密切監(jiān)測。術后護理包括：

*血流監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的血流情況，以確保吻合口暢通。

*抗生素：使用抗生素預防感染。

*止痛藥：使用止痛藥控制疼痛。

*液體平衡：術后需要仔細監(jiān)測液體平衡，以確保患者充分水化。

*并發(fā)癥監(jiān)測：密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、感染、吻合口滲漏或狹窄。第六部分冠狀動脈重建關鍵詞關鍵要點【冠狀動脈旁路移植術】

1.冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠狀動脈疾病（CAD）的一種方法，涉及將健康的動脈或靜脈移植到冠狀動脈中，繞過阻塞的動脈。

2.CABG主要用于治療嚴重和廣泛的CAD，其中藥物治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）效果不佳。

3.手術通常在體外循環(huán)下進行，在此期間，心臟被暫時停止，而機器執(zhí)行心臟和肺的功能。

【冠狀動脈造影】

冠狀動脈重建

在升主動脈內(nèi)膜剝脫術（TAR）中，可能需要進行冠狀動脈重建，以恢復心臟向冠狀動脈供血。

適應證

冠狀動脈重建的適應證包括：

*TAR術中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞。

*冠狀動脈解剖異常，例如冠狀動脈起自移位主動脈竇、冠狀動脈單支支配或貫通分支。

*TAR術前已存在冠狀動脈疾病，需要同期進行治療。

手術技術

游離左冠狀動脈

*在TAR的過程中，游離并分離左主干動脈（LAD）。

*在LAD起始部進行遠端縫合，以控制血流。

*沿著LAD末梢游離左前降支（LAD）和對角支（D）。

*確認左冠狀動脈解剖和分位，識別關鍵分支（例如，第一對角支）。

重建技術

冠狀動脈旁路移植（CABG）

*最常用的重建技術是CABG，其中取自患者腿部或胸部的自體動脈或靜脈用于將主動脈與冠狀動脈遠端吻合。

*冠狀動脈與自體移植物端的吻合通常使用連續(xù)縫合。

*在LAD起始部進行近端冠狀動脈與自體移植物端的吻合。

*然后對應重建LAD、D和回旋支（RCA）。

冠狀動脈內(nèi)膜剝離術（CAEG）

*CAEG是一種替代CABG的技術，涉及將冠狀動脈狹窄或閉塞部位內(nèi)膜剝離。

*使用球囊導管將冠狀動脈狹窄段擴張。

*接下來使用刃鞘將內(nèi)膜剝離至冠狀動脈遠端。

*裸支架或藥物洗脫支架通常置于剝離部位，以維持血管腔開放。

術中監(jiān)測和并發(fā)癥

*冠狀動脈重建術中使用經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)評估血流動力學和冠狀動脈解剖。

*術后并發(fā)癥包括出血、感染、新發(fā)心肌梗死、中風和心臟驟停。

結果

冠狀動脈重建術可改善TAR患者的預后，降低術后死亡率和重大不良心臟事件率。手術的成功率通常在85%以上，取決于患者的總體健康狀況和手術中遇到的解剖復雜性。第七部分手術并發(fā)癥及處理關鍵詞關鍵要點手術并發(fā)癥及處理

出血

1.主動脈穿孔：因內(nèi)膜剝脫不徹底或血管壁過薄導致，可引起大量出血甚至心臟壓塞。需及時修復穿孔，必要時置入主動脈支架。

2.分支血管出血：來自無名動脈或頸動脈分支的出血，可通過結扎或縫合控制。嚴重出血時可考慮暫時性低溫循環(huán)。

3.腔內(nèi)出血：由內(nèi)膜剝脫不徹底導致，可表現(xiàn)為滲血或靜脈出血，通過局部填塞或植入移植物修復。

神經(jīng)損傷

手術并發(fā)癥及處理

一、圍術期并發(fā)癥

1.心臟并發(fā)癥

*心肌梗死：發(fā)生率約為0.5%-2.0%。主要原因是術中栓塞、缺血再灌注損傷或心肌保護不當。

*心律失常：最常見的是術后竇性心動過緩，其他如房顫、室上性心動過速等可由術中創(chuàng)傷、電解質紊亂或藥物作用引起。

*心臟驟停：發(fā)生率較低，主要與術中大血管損傷、心肌保護不當或電解質紊亂有關。

2.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

*脊髓損傷：發(fā)生率約為0.2%-1.2%。主要由術中血管栓塞、缺血或直接損傷引起。

*腦卒中：發(fā)生率約為0.5%-1.0%。主要原因是術中栓塞、低灌注或心源性栓塞。

3.血管并發(fā)癥

*主動脈夾層：發(fā)生率約為0.5%-2.0%。主要由術中血管損傷或術后血壓控制不當引起。

*主動脈瘤：術后并發(fā)主動脈瘤的發(fā)生率約為0.5%-1.0%。主要原因是主動脈壁損傷或術后感染。

*假性動脈瘤：發(fā)生率約為0.5%-1.0%。主要由吻合口滲漏或主動脈壁損傷引起。

4.肺部并發(fā)癥

*肺栓塞：發(fā)生率約為0.2%-1.0%。主要由術中栓塞、術后血栓形成或血管損傷引起。

*肺水腫：術后肺水腫的發(fā)生率約為1.0%-2.0%。主要由術中液體負荷過大或心肌功能受損引起。

5.腎臟并發(fā)癥

*急性腎功能衰竭：術后急性腎功能衰竭的發(fā)生率約為1.0%-2.0%。主要由腎臟灌注不足、藥源性損傷或并發(fā)感染引起。

6.感染

*傷口感染：發(fā)生率約為1.0%-2.0%。主要由術中污染、術后引流不暢或術后免疫力低下引起。

*胸腔積液：術后胸腔積液的發(fā)生率約為5.0%-10.0%。主要由胸腔引流不暢、血性胸腔積液或術后感染引起。

二、遠期并發(fā)癥

1.主動脈夾層

*術后主動脈夾層的發(fā)生率約為0.5%-1.0%。主要原因是主動脈壁損傷或術后血壓控制不當。

2.主動脈瘤

*術后并發(fā)主動脈瘤的發(fā)生率約為0.5%-1.0%。主要原因是主動脈壁損傷或術后感染。

3.假性動脈瘤

*發(fā)生率約為0.5%-1.0%。主要由吻合口滲漏或主動脈壁損傷引起。

三、并發(fā)癥處理

1.心臟并發(fā)癥

*心肌梗死：積極抗心絞痛治療，必要時行冠狀動脈介入治療或旁路移植術。

*心律失常：給予抗心律失常藥物治療，必要時行心臟電生理檢查或射頻消融術。

*心臟驟停：立即進行心肺復蘇，必要時行體外膜肺氧合（ECMO）或左心輔助裝置（LVAD）。

2.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

*脊髓損傷：積極保護脊髓，給予激素和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

*腦卒中：給予抗血栓、抗炎和神經(jīng)保護藥物治療，必要時行血栓切除或顱內(nèi)減壓術。

3.血管并發(fā)癥

*主動脈夾層：積極控制血壓，必要時行主動脈修復或置換術。

*主動脈瘤：積極觀察，瘤體增長過快或出現(xiàn)并發(fā)癥時行主動脈修復或置換術。

*假性動脈瘤：及時行假性動脈瘤摘除術或吻合口重建術。

4.肺部并發(fā)癥

*肺栓塞：給予抗血栓藥物治療，必要時行肺血管造影或介入治療。

*肺水腫：給予利尿劑和氧氣治療，必要時行機械通氣或ECMO。

5.腎臟并發(fā)癥

*急性腎功能衰竭：給予補液、利尿和透析治療，必要時行腎臟移植術。

6.感染

*傷口感染：局部清創(chuàng)、換藥和抗感染治療。

*胸腔積液：胸腔穿刺引流，必要時行胸腔鏡下清創(chuàng)或灌洗術。

7.遠期并發(fā)癥

*主動脈夾層：積極控制血壓，必要時行主動脈修復或置換術。

*主動脈瘤：積極觀察，瘤體增長過快或出現(xiàn)并發(fā)癥時行主動脈修復或置換術。

*假性動脈瘤：及時行假性動脈瘤摘除術或吻合口重建術。第八部分術后護理和預后關鍵詞關鍵要點【術后護理】：

1.術后嚴密監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.術后24小時內(nèi)保持止血引流管通暢，監(jiān)測引流量，必要時調(diào)整引流量。

3.術后早期給予抗菌藥物預防感染，同時注意保護胃黏膜。

【康復治療】：

術后護理

升主動脈內(nèi)膜