HRSEHRAAPHRS對遺傳性心律失常性疾病的共識解讀

HRS/EHRA/APHRS對遺傳性心律失常性疾病的共識解讀

美國心律學會（HRS）第34屆年會在丹佛召開，會上HRS、歐洲心律協(xié)會（EHRA）和亞太心律學會（APHRS）共同頒布了遺傳性心律失常綜合征患者診斷和治療專家共識，目的是為此類綜合征的診斷、風險評估和管理治療提供指南依據(jù)。共識撰寫專家來自北美地區(qū)、歐洲地區(qū)和亞太地區(qū)，總結(jié)了撰寫專家的診治經(jīng)驗，以及近年來有關(guān)遺傳性心律失常綜合征診斷和治療的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)。共識未對遺傳性心律失常綜合征患者及其家屬的基因檢測指征進行重點闡述，因為基因檢測的結(jié)果在臨床中的應用已在另一項聲明中闡述，這一方面該共識也未包括入內(nèi)。但該共識首次將以前未納入特發(fā)性室顫（IVF）、心律失常猝死綜合征和嬰兒不明原因猝死攬括入內(nèi)。因遺傳病領(lǐng)域一個獨特的特點即是很少有隨機和/或盲法研究，所以共識中所有推薦的證據(jù)水平均為C?？傮w而言，共識中置入心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）指征無變化，其他方面的推薦均有不同程度更新。

1

長QT綜合征（LQTS）

1.1

診斷

在以下情形下可確診為LQTS：a、LQTS危險評分≥3.5而無繼發(fā)性QT延長；和/或b、有明確的致病基因突變；或c、在排除繼發(fā)性QT延長的因素后，多次12導聯(lián)心電圖QTc≥500ms。而對于無致病基因突變、不明原因暈厥、多次12導聯(lián)心電圖QTc為480—499ms者，可考慮診斷為LQTS。風險評估：（1）極高危：QTc＞600ms；（2）高危：QTc＞500ms；QTc＞500ms，同時存在兩個致病突變（包括攜帶純合突變的JervellLange-Nielsen綜合征）；心電圖有T波電交替（尤其是在已接受適當治療時）；1歲以內(nèi)發(fā)生暈厥或心臟停搏；已接受全面治療仍發(fā)生心律失常事件。（3）低危：隱匿性致病基因突變攜帶者。

1.2

治療

共識針對QTc≤470ms的無癥狀患者和QTc＞500ms的LQT3患者的治療是以往不明確的新建議。QTc≥470ms無癥狀患者和希望參加競技性運動患者需認真改變生活方式，以往臨床上對此重視不足。

I類推薦：

（1）LQT患者應進行生活方式改善：a.避免使用延長QT間期的藥物；b.識別和糾正可能由腹瀉、嘔吐和減肥過程中由代謝狀態(tài)或飲食不均衡引發(fā)的電解質(zhì)紊亂；（2）以下患者應給予β受體阻滯劑治療：a.無癥狀的QTc≥470ms患者；和/或b.既往有暈厥發(fā)作或心室顫動（VT）/室性心動過速（VF）的有癥狀患者；（3）以下高危LQTS患者應行左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）：a.有ICD禁忌證或拒絕該治療的患者；和/或b.使用β受體阻滯劑對預防暈厥或心律失常無效、或不能耐受、或禁忌者。（4）心臟驟停幸存者應接受ICD治療；（5）對希望參加競技性體育運動的患者應轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生進行風險評估。此前的指南不鼓勵LQTS患者參與激烈的體育運動。

IIa類推薦：（1）QTc≤470ms的無癥狀LQTS患者建議行β受體阻滯劑治療；（2）使用β受體阻滯劑仍反復發(fā)作暈厥的LQTS患者建議行ICD植入；（3）行β受體阻滯劑/ICD治療的LQTS患者病情仍進展迅速者，建議行LCSD治療；（4）QTc＞500ms的LQT3患者，建議給予鈉通道阻滯劑作為補充治療，因為其可有效縮短此類患者的QTc達40ms以上。

III類推薦：除非特殊情況，ICD不應使用于未經(jīng)β受體阻滯劑治療的無癥狀LQTS患者。

2

Brugada綜合征（BrS）

2.1

診斷：

此次共識對BrS診斷標準更新突出的地方為：可將V1和V2導聯(lián)記錄位置高至第2或3肋間，有利于提高診斷的敏感性。

BrS心電圖特征由原來3型改2型，原來的2和3型合并為2型。以下情形可診斷為BrS：（1）自發(fā)性或行靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物后，第2、3或4肋間的右胸導聯(lián)V1和V2的其中1個及以上導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.2mV的1型心電圖表現(xiàn)者；（2）如使用靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物進行的激發(fā)試驗中出現(xiàn)1型心電圖表現(xiàn)，且其自發(fā)性第2、3或4肋間V1、V2導聯(lián)中≥1個導聯(lián)ST段呈2或3型抬高≥0.2mV的2型或3型心電圖表現(xiàn)者。

無癥狀而心電圖有Brugada特征的患者，如有以下情況，應考慮BrS的診斷：（1）運動負荷試驗達極限時ST段抬高不明顯，運動后恢復期又出現(xiàn)ST段抬高。（2）Ⅰ度房室傳導阻滯（AVB）和電軸左偏。（3）心房顫動（AF）。（4）晚電位陽性。（5）QRS碎裂波群。（6）ST-T電交替，自發(fā)的QRS波群，呈左束支傳導阻滯圖形的室性期前收縮（VPB）。（7）電生理檢查（EPS）記錄心室有效不應期（ERP）＜200ms且HV間期＞60ms.

2.2

風險評估

首次VF發(fā)作后幸存的患者存在心臟驟停復發(fā)風險高。存在自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)并發(fā)生過暈厥的患者，如為男性或ERP＜200ms,發(fā)生心律失常事件的風險增高。特發(fā)性AF與暈厥和VF風險相關(guān)。共識強調(diào)無癥狀BrS患者的風險程度不同，并首次將碎裂QRS波增補為風險評估的指標。

2.3

治療：

I類推薦：（1）生活方式改善：a.避免使用誘發(fā)或加重右胸導聯(lián)（V1、V2）ST段抬高的藥物（可參考B）；b.避免過度飲酒；c.發(fā)熱時應及時使用退熱藥。（2）以下患者應進行ICD植入：a.心臟驟停幸存者；b.和/或有特發(fā)性持續(xù)性VT記錄伴或不伴暈厥者。

IIa類推薦：（1）有暈厥發(fā)作史的自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)者建議行ICD植入治療；（2）奎尼丁在以下人群建議使用：a.出現(xiàn)心律失常電風暴（24h內(nèi)出現(xiàn)2陣以上VT/VF）患者；b、有ICD植入指征，但存在ICD植入禁忌證或拒絕ICD治療患者；c、和/或室上性心律失常發(fā)作且需要治療的患者；（3）異丙腎上腺素可有效抑制BrS患者發(fā)生心律失常風暴。

IIb類推薦：（1）程序電刺激可誘發(fā)VF者可考慮行ICD植入；（2）自發(fā)性1型心電圖表現(xiàn)者可考慮使用奎尼?。唬?）有心律失常風暴的患者或反復ICD恰當治療的患者可考慮行導管消融術(shù)。

III類推薦僅有SCD家族史及藥物誘發(fā)1型Brugada心電圖表現(xiàn)的無癥狀患者無需ICD。

3

兒茶酚胺敏感性室性心動過速（CPVT）

共識首次系統(tǒng)提出對CPVT的診斷和治療。

3.1

診斷：

以下情況可確診為CPVT:心臟結(jié)a.心臟結(jié)構(gòu)和心電圖正常，不能解釋的運動或兒茶酚胺誘發(fā)雙向VT或多形性室性早搏（VPB）或VT的＜40歲患者；b.有CPVT致病基因突變的患者（先證者或家屬）；c.CPVT先證者親屬，運動可誘發(fā)VPB或雙向/多形性VT；

心臟結(jié)構(gòu)、冠狀動脈和心電圖均正常，運動或兒茶酚胺可誘發(fā)雙向VT或多形性VPB或VT的年齡＞40歲的患者應考慮診斷為CPVT。

3.2

風險評估：

患者心律失常的高風險主要為心臟驟停而非暈厥。運動試驗誘發(fā)復雜性室性心律預示預后更差。運動試驗出現(xiàn)復雜性異位心律是預后更差的標記。

3.3

治療：

I類推薦：（1）生活方式改善：所有患者應限制或避免競技性運或劇烈運動，限制處于緊張的環(huán)境中；（2）有癥狀的患者應接受β受體阻滯劑治療（3）在接受了最優(yōu)化藥物和/或LCSD治療仍出現(xiàn)心搏驟停、反復暈厥或多形性/雙向性VT的患者，應行ICD植入。

Ⅱa類推薦（1）使用β受體阻滯劑無效時，建議聯(lián)合氟卡尼可能有效；（2）無癥狀的致病基因突變攜帶者，建議β受體阻滯劑治療；

Ⅱb類推薦：β受體阻滯劑禁忌或不能耐受或治療無效可考慮LCSD

Ⅲ類推薦：不建議ICD用于無癥狀CPVT患者；PES不宜用于CPVT患者。

4

短QT綜合征（SQTS）

4.1

診斷：

SQTS的診斷一直存在爭議，主要是因為QTc的界值現(xiàn)尚無統(tǒng)一標準，在本共識中：（1）QTc≤330ms即確診為SQTS（使用Bazett公式時應注意避免心動過速和心動過緩對QTc計算的影響）；（2）QTc＜360ms合并以下一項或多項時，也可診斷SQTS:a.有基因突變、b.有SQTS家族史、c.有猝死年齡≤40歲的家族史以及d.未合并器質(zhì)性心臟病的VT/VF的幸存者。

4.2

風險評估：

QTc可能是影響心律失常事件發(fā)生的惟一危險因素，但QTc越小風險越大的認識缺乏充分的臨床證據(jù)。

4.3

治療：

Ⅰ類推薦：心臟驟停幸存者和/或既往有特發(fā)性持續(xù)VT發(fā)作記錄，伴或不伴暈厥為ICD治療適應證；

Ⅱb類推薦：有SCD家族史的無癥狀患者可考慮ICD置入或藥物（奎尼丁或索他洛爾）治療。

5

早期復極（ER）

5.1

診斷：

（1）原因不明的VF/多形性VT復蘇患者，如心電圖有≥2個連續(xù)下壁和/或側(cè)壁導聯(lián)記錄到J點抬高≥1mm，可確診為ER綜合征；

（2）死于SCD的患者,如尸檢陰性，生前心電圖記錄≥2個連續(xù)下壁和/或側(cè)壁導聯(lián)J點抬高≥1mm，應診斷為ER綜合征；

（3）12導心電圖記錄到≥2個連續(xù)下壁和/或側(cè)壁導聯(lián)J點抬高≥1mm，應診斷為ER表現(xiàn)。

5.2

風險評估

切跡型或頓挫型J點抬高≥0.2mV可能與猝死風險升高相關(guān)。與心跳驟停原因明確的患者相比，特發(fā)性VF患者J點抬高幅度更大，波及的心電圖導聯(lián)更廣泛。J點抬高的形態(tài)與振幅瞬時改變預示VF高風險。在普通人群，J點抬高后ST段水平或下斜型壓低預后較差。

5.3

治療：

Ⅰ類推薦：心臟驟停幸存的ER綜合征患者應行ICD植入治療；

Ⅱa類推薦：（1）ER綜合征的患者出現(xiàn)電風暴，輸注異丙腎上腺素可有效控制心律失常；（2）奎尼丁可輔助ICD,用于ER綜合征患者發(fā)生VF的二級預防；

Ⅱb類推薦：（1）ER綜合征患者的家族成員中，既往有暈厥史且12導聯(lián)心電圖中≥2個下壁和/或側(cè)壁導聯(lián)ST段抬高≥1mm可考慮行ICD植入；（2）不明原因猝死家族史，伴或不伴致病基因突變的青少年家庭成員，有高危ER的心電圖特征（高聳J波，ST段水平/下斜型壓低）的患者可考慮行ICD植入；

Ⅲ類推薦：孤立ER表現(xiàn)的無癥狀者不需ICD。

6

進行性心臟傳導疾?。≒CCD）

6.1

診斷

心臟結(jié)構(gòu)正常，無骨骼肌肉疾病年齡＜50歲的年輕患者，如發(fā)生原因不明的心臟進行性傳導障礙，尤其在有進行性心臟傳導疾病家族史，即可診斷PCCD。

6.2

風險評估

一度AVB伴雙束支傳導阻滯和高度AVB的患者猝死風險增高；AVB患者若發(fā)生暈厥，猝死可能性往往比較大。

6.3

治療：

I類推薦：出現(xiàn)a.間歇性或持續(xù)性Ⅲ度或高度AVB，或b.有癥狀的莫氏Ⅰ或Ⅱ型Ⅱ度AVB的患者應行起搏器植入；

Ⅱa類推薦：（1）雙束支阻滯伴或不伴Ⅰ度AVB的患者建議行起搏器植入；（2）攜帶核纖層蛋白（LMNA）基因突變，有左心室功能障礙和/或非持續(xù)性VT的成年患者建議行ICD植入。

7

原因不明性心臟驟停：特發(fā)性室顫（IVF）

7.1

診斷：

臨床評估中排除已知的心臟、呼吸、代謝和毒理學病因，有記錄到VF發(fā)作心電圖的心臟驟停幸存者即可診斷為IVF。

7.2

風險評估：

Ⅱa類推薦：基因檢測可有效評估臨床表現(xiàn)疑似IVF的患者和/或其家族成員；

Ⅲ類推薦：經(jīng)臨床評估，無遺傳性致心律失常性疾病者，無需大范圍的篩查IVF。

7.3

家族成員的評估：

I類推薦：（1）所有IVF死者的一級親屬接受靜息心電圖、運動負荷試驗和超聲心動圖檢查，對有心悸、心律失常或暈厥的一級親屬應優(yōu)先進行；（2）IVF死者家族中較年輕成員應進行隨訪，如家族成員中無論何時出現(xiàn)SUDS或SUDI事件均應進行隨訪；

IIa類推薦：建議動態(tài)心電圖和信號平均心電圖，心臟核磁共振（MRI）和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗用于IVF死者一級親屬的評估；

IIb類推薦：可考慮通過腎上腺素激發(fā)試驗評估IVF死者的一級親屬。

7.4

治療：

Ⅰ類推薦：診斷為IVF的患者應置入ICD；

IIb類推薦：（1）IVF死亡者的一級親屬發(fā)生原因不明的暈厥且存在無法辨別的表型，經(jīng)仔細評估后可考慮置入ICD；（2）奎尼丁可考慮用于ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者；（3）對有單形性PVB表現(xiàn)的IVF患者，作為ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者，可考慮進行蒲肯野電位消融。

8

原因不明的心源性猝死:原因不明的猝死綜合征（SUDS）和原因不明的新生兒猝死（SUDI）

8.1

SUDS

8.1.1

診斷：

1歲以上發(fā)生不明原因猝死的患者可診斷為SUDS；病理和毒理學檢查陰性的原因不明的猝死綜合征可診斷為“心律失常性猝死綜合征（SADS）”.

8.1.2

風險評估：

Ⅰ類推薦：（1）應收集所有SUDS者相關(guān)個人/家族史和環(huán)境資料；（2）對所有診斷SUDS者行心臟病理學檢查，排除結(jié)構(gòu)性心臟?。唬?）收集所有SUDS死者的血液和/或適當?shù)慕M織，行分子解剖/尸檢后基因檢測。

Ⅱa類推薦：分子解剖/尸檢后基因檢測有助于明確心律失常綜合征診斷。

8.1.3

干預及治療：

Ⅰ類推薦：（1）對攜帶猝死高危致病基因突變的SUDS死者的一級親屬行致病基因篩查；（2）對所有SUDS死者的一級親屬行右心室高位導聯(lián)心電圖記錄，運動負荷試驗和超聲心動圖檢查；攜帶致病基因或有心悸、心律失?；驎炟适返腟UDS死者家屬應優(yōu)先評估；（3）對SUDS死者家族成員中隨著年齡增長有可能出現(xiàn)癥狀和/或體征者的年輕成員，和隨時可能出現(xiàn)SUDS或SUDI事件的所有家族成員進行密切的隨訪；

Ⅱa類推薦：可通過門診和信號平均心電圖、心臟MRI和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗評估SUDS死者的一級親屬；

Ⅱb類推薦：SUDS死者的一級親屬可考慮腎上腺素激發(fā)試驗進行評估。

8.2

SUDI

8.2.1

診斷：

1歲以內(nèi)發(fā)生的不明原因猝死，病理和毒理學檢查陰性可診斷為SUDI。

8.2.2

風險評估：

I類推薦：（1）應收集所有SUDI個人/家族史和環(huán)境資料；（2）應收集所有SUDI死者的血液和/或適當?shù)慕M織，行分子解剖檢