HRSEHRAAPHRS對(duì)遺傳性心律失常性疾病的共識(shí)解讀

HRS/EHRA/APHRS對(duì)遺傳性心律失常性疾病的共識(shí)解讀

美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）第34屆年會(huì)在丹佛召開，會(huì)上HRS、歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）和亞太心律學(xué)會(huì)（APHRS）共同頒布了遺傳性心律失常綜合征患者診斷和治療專家共識(shí)，目的是為此類綜合征的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理治療提供指南依據(jù)。共識(shí)撰寫專家來自北美地區(qū)、歐洲地區(qū)和亞太地區(qū)，總結(jié)了撰寫專家的診治經(jīng)驗(yàn)，以及近年來有關(guān)遺傳性心律失常綜合征診斷和治療的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)。共識(shí)未對(duì)遺傳性心律失常綜合征患者及其家屬的基因檢測(cè)指征進(jìn)行重點(diǎn)闡述，因?yàn)榛驒z測(cè)的結(jié)果在臨床中的應(yīng)用已在另一項(xiàng)聲明中闡述，這一方面該共識(shí)也未包括入內(nèi)。但該共識(shí)首次將以前未納入特發(fā)性室顫（IVF）、心律失常猝死綜合征和嬰兒不明原因猝死攬括入內(nèi)。因遺傳病領(lǐng)域一個(gè)獨(dú)特的特點(diǎn)即是很少有隨機(jī)和/或盲法研究，所以共識(shí)中所有推薦的證據(jù)水平均為C?？傮w而言，共識(shí)中置入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）指征無變化，其他方面的推薦均有不同程度更新。

1

長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）

1.1

診斷

在以下情形下可確診為L(zhǎng)QTS：a、LQTS危險(xiǎn)評(píng)分≥3.5而無繼發(fā)性QT延長(zhǎng)；和/或b、有明確的致病基因突變；或c、在排除繼發(fā)性QT延長(zhǎng)的因素后，多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc≥500ms。而對(duì)于無致病基因突變、不明原因暈厥、多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc為480—499ms者，可考慮診斷為L(zhǎng)QTS。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：（1）極高危：QTc＞600ms；（2）高危：QTc＞500ms；QTc＞500ms，同時(shí)存在兩個(gè)致病突變（包括攜帶純合突變的JervellLange-Nielsen綜合征）；心電圖有T波電交替（尤其是在已接受適當(dāng)治療時(shí)）；1歲以內(nèi)發(fā)生暈厥或心臟停搏；已接受全面治療仍發(fā)生心律失常事件。（3）低危：隱匿性致病基因突變攜帶者。

1.2

治療

共識(shí)針對(duì)QTc≤470ms的無癥狀患者和QTc＞500ms的LQT3患者的治療是以往不明確的新建議。QTc≥470ms無癥狀患者和希望參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)患者需認(rèn)真改變生活方式，以往臨床上對(duì)此重視不足。

I類推薦：

（1）LQT患者應(yīng)進(jìn)行生活方式改善：a.避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物；b.識(shí)別和糾正可能由腹瀉、嘔吐和減肥過程中由代謝狀態(tài)或飲食不均衡引發(fā)的電解質(zhì)紊亂；（2）以下患者應(yīng)給予β受體阻滯劑治療：a.無癥狀的QTc≥470ms患者；和/或b.既往有暈厥發(fā)作或心室顫動(dòng)（VT）/室性心動(dòng)過速（VF）的有癥狀患者；（3）以下高危LQTS患者應(yīng)行左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）：a.有ICD禁忌證或拒絕該治療的患者；和/或b.使用β受體阻滯劑對(duì)預(yù)防暈厥或心律失常無效、或不能耐受、或禁忌者。（4）心臟驟停幸存者應(yīng)接受ICD治療；（5）對(duì)希望參加競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此前的指南不鼓勵(lì)LQTS患者參與激烈的體育運(yùn)動(dòng)。

IIa類推薦：（1）QTc≤470ms的無癥狀LQTS患者建議行β受體阻滯劑治療；（2）使用β受體阻滯劑仍反復(fù)發(fā)作暈厥的LQTS患者建議行ICD植入；（3）行β受體阻滯劑/ICD治療的LQTS患者病情仍進(jìn)展迅速者，建議行LCSD治療；（4）QTc＞500ms的LQT3患者，建議給予鈉通道阻滯劑作為補(bǔ)充治療，因?yàn)槠淇捎行Эs短此類患者的QTc達(dá)40ms以上。

III類推薦：除非特殊情況，ICD不應(yīng)使用于未經(jīng)β受體阻滯劑治療的無癥狀LQTS患者。

2

Brugada綜合征（BrS）

2.1

診斷：

此次共識(shí)對(duì)BrS診斷標(biāo)準(zhǔn)更新突出的地方為：可將V1和V2導(dǎo)聯(lián)記錄位置高至第2或3肋間，有利于提高診斷的敏感性。

BrS心電圖特征由原來3型改2型，原來的2和3型合并為2型。以下情形可診斷為BrS：（1）自發(fā)性或行靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物后，第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)V1和V2的其中1個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.2mV的1型心電圖表現(xiàn)者；（2）如使用靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物進(jìn)行的激發(fā)試驗(yàn)中出現(xiàn)1型心電圖表現(xiàn)，且其自發(fā)性第2、3或4肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)中≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段呈2或3型抬高≥0.2mV的2型或3型心電圖表現(xiàn)者。

無癥狀而心電圖有Brugada特征的患者，如有以下情況，應(yīng)考慮BrS的診斷：（1）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)極限時(shí)ST段抬高不明顯，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期又出現(xiàn)ST段抬高。（2）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）和電軸左偏。（3）心房顫動(dòng)（AF）。（4）晚電位陽性。（5）QRS碎裂波群。（6）ST-T電交替，自發(fā)的QRS波群，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室性期前收縮（VPB）。（7）電生理檢查（EPS）記錄心室有效不應(yīng)期（ERP）＜200ms且HV間期＞60ms.

2.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

首次VF發(fā)作后幸存的患者存在心臟驟停復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。存在自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)并發(fā)生過暈厥的患者，如為男性或ERP＜200ms,發(fā)生心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)增高。特發(fā)性AF與暈厥和VF風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。共識(shí)強(qiáng)調(diào)無癥狀BrS患者的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，并首次將碎裂QRS波增補(bǔ)為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指標(biāo)。

2.3

治療：

I類推薦：（1）生活方式改善：a.避免使用誘發(fā)或加重右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）ST段抬高的藥物（可參考B）；b.避免過度飲酒；c.發(fā)熱時(shí)應(yīng)及時(shí)使用退熱藥。（2）以下患者應(yīng)進(jìn)行ICD植入：a.心臟驟停幸存者；b.和/或有特發(fā)性持續(xù)性VT記錄伴或不伴暈厥者。

IIa類推薦：（1）有暈厥發(fā)作史的自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)者建議行ICD植入治療；（2）奎尼丁在以下人群建議使用：a.出現(xiàn)心律失常電風(fēng)暴（24h內(nèi)出現(xiàn)2陣以上VT/VF）患者；b、有ICD植入指征，但存在ICD植入禁忌證或拒絕ICD治療患者；c、和/或室上性心律失常發(fā)作且需要治療的患者；（3）異丙腎上腺素可有效抑制BrS患者發(fā)生心律失常風(fēng)暴。

IIb類推薦：（1）程序電刺激可誘發(fā)VF者可考慮行ICD植入；（2）自發(fā)性1型心電圖表現(xiàn)者可考慮使用奎尼??；（3）有心律失常風(fēng)暴的患者或反復(fù)ICD恰當(dāng)治療的患者可考慮行導(dǎo)管消融術(shù)。

III類推薦僅有SCD家族史及藥物誘發(fā)1型Brugada心電圖表現(xiàn)的無癥狀患者無需ICD。

3

兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速（CPVT）

共識(shí)首次系統(tǒng)提出對(duì)CPVT的診斷和治療。

3.1

診斷：

以下情況可確診為CPVT:心臟結(jié)a.心臟結(jié)構(gòu)和心電圖正常，不能解釋的運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)雙向VT或多形性室性早搏（VPB）或VT的＜40歲患者；b.有CPVT致病基因突變的患者（先證者或家屬）；c.CPVT先證者親屬，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)VPB或雙向/多形性VT；

心臟結(jié)構(gòu)、冠狀動(dòng)脈和心電圖均正常，運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺可誘發(fā)雙向VT或多形性VPB或VT的年齡＞40歲的患者應(yīng)考慮診斷為CPVT。

3.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

患者心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)主要為心臟驟停而非暈厥。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)復(fù)雜性室性心律預(yù)示預(yù)后更差。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)復(fù)雜性異位心律是預(yù)后更差的標(biāo)記。

3.3

治療：

I類推薦：（1）生活方式改善：所有患者應(yīng)限制或避免競(jìng)技性運(yùn)或劇烈運(yùn)動(dòng)，限制處于緊張的環(huán)境中；（2）有癥狀的患者應(yīng)接受β受體阻滯劑治療（3）在接受了最優(yōu)化藥物和/或LCSD治療仍出現(xiàn)心搏驟停、反復(fù)暈厥或多形性/雙向性VT的患者，應(yīng)行ICD植入。

Ⅱa類推薦（1）使用β受體阻滯劑無效時(shí)，建議聯(lián)合氟卡尼可能有效；（2）無癥狀的致病基因突變攜帶者，建議β受體阻滯劑治療；

Ⅱb類推薦：β受體阻滯劑禁忌或不能耐受或治療無效可考慮LCSD

Ⅲ類推薦：不建議ICD用于無癥狀CPVT患者；PES不宜用于CPVT患者。

4

短QT綜合征（SQTS）

4.1

診斷：

SQTS的診斷一直存在爭(zhēng)議，主要是因?yàn)镼Tc的界值現(xiàn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在本共識(shí)中：（1）QTc≤330ms即確診為SQTS（使用Bazett公式時(shí)應(yīng)注意避免心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩對(duì)QTc計(jì)算的影響）；（2）QTc＜360ms合并以下一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)，也可診斷SQTS:a.有基因突變、b.有SQTS家族史、c.有猝死年齡≤40歲的家族史以及d.未合并器質(zhì)性心臟病的VT/VF的幸存者。

4.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

QTc可能是影響心律失常事件發(fā)生的惟一危險(xiǎn)因素，但QTc越小風(fēng)險(xiǎn)越大的認(rèn)識(shí)缺乏充分的臨床證據(jù)。

4.3

治療：

Ⅰ類推薦：心臟驟停幸存者和/或既往有特發(fā)性持續(xù)VT發(fā)作記錄，伴或不伴暈厥為ICD治療適應(yīng)證；

Ⅱb類推薦：有SCD家族史的無癥狀患者可考慮ICD置入或藥物（奎尼丁或索他洛爾）治療。

5

早期復(fù)極（ER）

5.1

診斷：

（1）原因不明的VF/多形性VT復(fù)蘇患者，如心電圖有≥2個(gè)連續(xù)下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)記錄到J點(diǎn)抬高≥1mm，可確診為ER綜合征；

（2）死于SCD的患者,如尸檢陰性，生前心電圖記錄≥2個(gè)連續(xù)下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥1mm，應(yīng)診斷為ER綜合征；

（3）12導(dǎo)心電圖記錄到≥2個(gè)連續(xù)下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥1mm，應(yīng)診斷為ER表現(xiàn)。

5.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

切跡型或頓挫型J點(diǎn)抬高≥0.2mV可能與猝死風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。與心跳驟停原因明確的患者相比，特發(fā)性VF患者J點(diǎn)抬高幅度更大，波及的心電圖導(dǎo)聯(lián)更廣泛。J點(diǎn)抬高的形態(tài)與振幅瞬時(shí)改變預(yù)示VF高風(fēng)險(xiǎn)。在普通人群，J點(diǎn)抬高后ST段水平或下斜型壓低預(yù)后較差。

5.3

治療：

Ⅰ類推薦：心臟驟停幸存的ER綜合征患者應(yīng)行ICD植入治療；

Ⅱa類推薦：（1）ER綜合征的患者出現(xiàn)電風(fēng)暴，輸注異丙腎上腺素可有效控制心律失常；（2）奎尼丁可輔助ICD,用于ER綜合征患者發(fā)生VF的二級(jí)預(yù)防；

Ⅱb類推薦：（1）ER綜合征患者的家族成員中，既往有暈厥史且12導(dǎo)聯(lián)心電圖中≥2個(gè)下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm可考慮行ICD植入；（2）不明原因猝死家族史，伴或不伴致病基因突變的青少年家庭成員，有高危ER的心電圖特征（高聳J波，ST段水平/下斜型壓低）的患者可考慮行ICD植入；

Ⅲ類推薦：孤立ER表現(xiàn)的無癥狀者不需ICD。

6

進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾?。≒CCD）

6.1

診斷

心臟結(jié)構(gòu)正常，無骨骼肌肉疾病年齡＜50歲的年輕患者，如發(fā)生原因不明的心臟進(jìn)行性傳導(dǎo)障礙，尤其在有進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾病家族史，即可診斷PCCD。

6.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

一度AVB伴雙束支傳導(dǎo)阻滯和高度AVB的患者猝死風(fēng)險(xiǎn)增高；AVB患者若發(fā)生暈厥，猝死可能性往往比較大。

6.3

治療：

I類推薦：出現(xiàn)a.間歇性或持續(xù)性Ⅲ度或高度AVB，或b.有癥狀的莫氏Ⅰ或Ⅱ型Ⅱ度AVB的患者應(yīng)行起搏器植入；

Ⅱa類推薦：（1）雙束支阻滯伴或不伴Ⅰ度AVB的患者建議行起搏器植入；（2）攜帶核纖層蛋白（LMNA）基因突變，有左心室功能障礙和/或非持續(xù)性VT的成年患者建議行ICD植入。

7

原因不明性心臟驟停：特發(fā)性室顫（IVF）

7.1

診斷：

臨床評(píng)估中排除已知的心臟、呼吸、代謝和毒理學(xué)病因，有記錄到VF發(fā)作心電圖的心臟驟停幸存者即可診斷為IVF。

7.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

Ⅱa類推薦：基因檢測(cè)可有效評(píng)估臨床表現(xiàn)疑似IVF的患者和/或其家族成員；

Ⅲ類推薦：經(jīng)臨床評(píng)估，無遺傳性致心律失常性疾病者，無需大范圍的篩查IVF。

7.3

家族成員的評(píng)估：

I類推薦：（1）所有IVF死者的一級(jí)親屬接受靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)有心悸、心律失?；驎炟实囊患?jí)親屬應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行；（2）IVF死者家族中較年輕成員應(yīng)進(jìn)行隨訪，如家族成員中無論何時(shí)出現(xiàn)SUDS或SUDI事件均應(yīng)進(jìn)行隨訪；

IIa類推薦：建議動(dòng)態(tài)心電圖和信號(hào)平均心電圖，心臟核磁共振（MRI）和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)用于IVF死者一級(jí)親屬的評(píng)估；

IIb類推薦：可考慮通過腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估IVF死者的一級(jí)親屬。

7.4

治療：

Ⅰ類推薦：診斷為IVF的患者應(yīng)置入ICD；

IIb類推薦：（1）IVF死亡者的一級(jí)親屬發(fā)生原因不明的暈厥且存在無法辨別的表型，經(jīng)仔細(xì)評(píng)估后可考慮置入ICD；（2）奎尼丁可考慮用于ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者；（3）對(duì)有單形性PVB表現(xiàn)的IVF患者，作為ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者，可考慮進(jìn)行蒲肯野電位消融。

8

原因不明的心源性猝死:原因不明的猝死綜合征（SUDS）和原因不明的新生兒猝死（SUDI）

8.1

SUDS

8.1.1

診斷：

1歲以上發(fā)生不明原因猝死的患者可診斷為SUDS；病理和毒理學(xué)檢查陰性的原因不明的猝死綜合征可診斷為“心律失常性猝死綜合征（SADS）”.

8.1.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

Ⅰ類推薦：（1）應(yīng)收集所有SUDS者相關(guān)個(gè)人/家族史和環(huán)境資料；（2）對(duì)所有診斷SUDS者行心臟病理學(xué)檢查，排除結(jié)構(gòu)性心臟??；（3）收集所有SUDS死者的血液和/或適當(dāng)?shù)慕M織，行分子解剖/尸檢后基因檢測(cè)。

Ⅱa類推薦：分子解剖/尸檢后基因檢測(cè)有助于明確心律失常綜合征診斷。

8.1.3

干預(yù)及治療：

Ⅰ類推薦：（1）對(duì)攜帶猝死高危致病基因突變的SUDS死者的一級(jí)親屬行致病基因篩查；（2）對(duì)所有SUDS死者的一級(jí)親屬行右心室高位導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖檢查；攜帶致病基因或有心悸、心律失?；驎炟适返腟UDS死者家屬應(yīng)優(yōu)先評(píng)估；（3）對(duì)SUDS死者家族成員中隨著年齡增長(zhǎng)有可能出現(xiàn)癥狀和/或體征者的年輕成員，和隨時(shí)可能出現(xiàn)SUDS或SUDI事件的所有家族成員進(jìn)行密切的隨訪；

Ⅱa類推薦：可通過門診和信號(hào)平均心電圖、心臟MRI和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估SUDS死者的一級(jí)親屬；

Ⅱb類推薦：SUDS死者的一級(jí)親屬可考慮腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。

8.2

SUDI

8.2.1

診斷：

1歲以內(nèi)發(fā)生的不明原因猝死，病理和毒理學(xué)檢查陰性可診斷為SUDI。

8.2.2

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

I類推薦：（1）應(yīng)收集所有SUDI個(gè)人/家族史和環(huán)境資料；（2）應(yīng)收集所有SUDI死者的血液和/或適當(dāng)?shù)慕M織，行分子解剖檢