妊娠糖尿病、妊娠高血壓等常見并發(fā)癥藥物治療

妊娠糖尿病、妊娠高血壓等常見并發(fā)癥藥物治療妊娠常見并發(fā)癥藥物治療及常用藥物(一)高血壓妊娠期高血壓疾病是妊娠期所見的一組高血壓疾病，包括：1.妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg,妊娠期首次發(fā)現(xiàn),并于產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常,無尿蛋白,患者可伴有上腹部不適或血小板減少,產(chǎn)后方可確診。2.子癇前期：分為輕度和重度子癇前期。輕度:懷孕20周后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg,尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白();重度:達(dá)到以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)者:血壓≥160/110mmHg,尿蛋白(),蛋白尿≥5.0g/24h,血肌酐>106μmol/L,血小板<100×109/L,乳酸脫氫酶上升,肝酶上升,持續(xù)頭痛或有其他腦神經(jīng)、視覺障礙。妊娠期高血壓患者一旦出現(xiàn)蛋白尿即歸入子癇前期。3.子癇：子癇前期孕婦抽搐或昏迷,而不能用其他原因解釋。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦無尿蛋白,懷孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h;20周后蛋白尿突然增加或血壓進(jìn)一步增高或出現(xiàn)血小板<100×109/L。5.妊娠合并慢性高血壓：血壓≥140/90mmHg,孕前或懷孕20周前已診斷高血壓,產(chǎn)后12周后仍持續(xù)存在。妊娠期高血壓被認(rèn)為是母體及子宮內(nèi)胎兒死亡、新生兒死亡的重要原因。妊娠期間用降壓藥應(yīng)該充分考慮藥物對(duì)母體的影響及通過胎盤血液對(duì)胎兒的影響。另外,降壓藥能導(dǎo)致臟器的灌流壓迅速降低,從而導(dǎo)致母體的心輸出量低下以及子宮胎盤血流量的減少,有可能誘發(fā)胎兒窒息,因此必須小心應(yīng)用。治療的目的是為了患者能夠避免重癥高血壓的緊急狀態(tài)以及慢性高血壓,繼續(xù)妊娠,因此需要緩和的降壓。中樞性降壓藥：英國高血壓學(xué)會(huì)(BHS)推薦的妊娠合并慢性高血壓治療藥物為甲基多巴,現(xiàn)仍為妊娠高血壓的一線藥物。一些妊娠高血壓降壓藥物如β受體阻斷劑、周圍血管擴(kuò)張劑和鈣離子拮抗劑等多以此藥作為對(duì)照。鈣離子拮抗劑：在妊娠早期(3個(gè)月內(nèi))使用是否增加胎兒畸形危險(xiǎn)性,目前仍有爭議。但硝苯地平用于治療妊娠期高血壓時(shí),降壓效果緩和,不降低心排出量,具有抑制宮縮的作用。有研究表明,硝苯地平不影響分娩,也不增加產(chǎn)后出血,可作為一線降壓藥物。有報(bào)道提示當(dāng)舌下或靜脈內(nèi)給藥,快速且過度的血壓下降曾經(jīng)導(dǎo)致心肌梗死或胎兒窘迫。因此,多傾向于使用控釋或緩釋劑型平穩(wěn)降壓。新一代的藥物伊拉地平、尼莫地平、尼卡地平等具有高度血管選擇性,對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后子宮收縮影響弱,可更放心用于妊娠期高血壓的治療。但是,需要注意鈣離子拮抗劑不能和常用于子癇治療的硫酸鎂合用,因硫酸鎂的作用可被鈣離子拮抗劑增強(qiáng),可能導(dǎo)致突發(fā)且嚴(yán)重的低血壓。β受體阻斷劑：對(duì)妊娠高血壓的有效性已經(jīng)得到證實(shí),且在妊娠后期的短期使用被認(rèn)為是安全的。但因其可通過胎盤,減少子宮、胎盤供血,可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸障礙和低血糖。吲哚洛爾、阿替洛爾均有上述作用,在早、中期均不宜使用。血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪是直接擴(kuò)張血管藥物,對(duì)小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用明顯,降低舒張壓效果明顯,不影響子宮胎盤循環(huán),對(duì)胎兒無不良影響。靜脈用藥在國外作為妊娠重癥高血壓的首選藥物。利尿劑：降壓作用比較弱,而且在妊娠早期應(yīng)用利尿劑,使母體血容量不能擴(kuò)張至正常妊娠水平,從而可能促使先兆子癇的發(fā)生。噻嗪類利尿劑有導(dǎo)致胎兒、新生兒黃疸、低鉀血癥、血小板減少等不良反應(yīng)的存在,原則上應(yīng)避免過量使用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：在中期和晚期妊娠用藥,ACEI可導(dǎo)致胎兒異常,如羊水過少、肺發(fā)育不全、胎兒生長阻滯、腎臟發(fā)育不全、新生兒無尿和新生兒死亡等。因可導(dǎo)致胎兒腎臟發(fā)育不全,ACEI在妊娠中期和晚期是禁用的或在妊娠期通常是禁用的。ARB因可導(dǎo)致胎兒畸形和死胎,妊娠期也不應(yīng)使用。(二)糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。妊娠對(duì)糖尿病的影響：妊娠使孕婦對(duì)胰島素的需求量增加。妊娠使糖尿病診斷和治療難度加大：妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐;分娩期體力消耗加大、進(jìn)食減少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盤娩出后，胰島素需要量驟減；腎排糖閾降低，尿糖不能準(zhǔn)確反映病情；易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病對(duì)孕婦的影響：妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高；感染發(fā)病率高，而感染易引起酮癥酸中毒；產(chǎn)科其它并發(fā)癥：羊水過多、羊膜感染、胎膜早破、早產(chǎn)等；產(chǎn)后出血率高。糖尿病對(duì)胎兒的影響：巨大胎兒發(fā)生率高;畸形胎兒發(fā)生率高;胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎發(fā)生率高。糖尿病對(duì)新生兒的影響：新生兒低血糖發(fā)生率高；新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率高。1.飲食營養(yǎng)療法對(duì)于GDM患者來說十分重要,部分GDM患者僅需飲食營養(yǎng)控制即可維持血糖在正常范圍,因此所有GDM產(chǎn)婦均應(yīng)盡可能接受營養(yǎng)學(xué)家的營養(yǎng)咨詢意見,制定個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案。2.GDM的運(yùn)動(dòng)治療已得到廣泛關(guān)注和認(rèn)可。婦女孕前和孕期經(jīng)常保持運(yùn)動(dòng)可以減少GDM發(fā)生。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以降低GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的幾率。3.對(duì)飲食營養(yǎng)治療不能控制的GDM患者,胰島素是主要的治療藥物。4.口服降糖藥治療GDM尚存爭議。由于妊娠期用藥的特殊性，一直將口服降糖藥治療列為妊娠期禁忌。既往研究認(rèn)為，妊娠期應(yīng)禁用口服降糖藥，因其有增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。然而越來越多新發(fā)現(xiàn)表明，對(duì)于糖尿病的妊娠婦女，一些口服降糖藥是安全有效的。2009年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)報(bào)道，目前在美國有13%婦產(chǎn)科醫(yī)生把格列苯脲作為GDM的一線用藥。(三)感冒一般感冒，癥狀較輕，如流清涕，打噴嚏,對(duì)胎兒影響不大，也不必服藥，休息幾天就會(huì)好的。但在妊娠早期(5～14周)，主要是胎兒胚胎發(fā)育器官形成的時(shí)間，若患流行性感冒，且癥狀較重，則對(duì)胎兒影響較大，此期間服藥對(duì)胎兒也有較大風(fēng)險(xiǎn)。輕度感冒?？蛇x用板藍(lán)根沖劑等純中成藥。并多喝開水，注意休息，感冒很快就會(huì)痊愈。感冒高熱、劇咳。可選用柴胡注射液退熱和純中藥止咳糖漿止咳。同時(shí)，也可采用濕毛巾冷敷，用30%左右酒精(或白酒沖淡一倍)擦浴，起物理解熱作用?？共《舅幘鶎?duì)胎兒有不良影響，孕婦不宜使用，若必須使用，則應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。消炎痛是孕婦禁忌退熱藥，阿司匹林在孕32周后也不宜使用。祛痰、止咳藥一般比較安全，但含碘制劑的止咳藥，孕婦不宜使用。(四)維生素按照FDA的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦而言，同一種藥物(指某些藥物)可有兩個(gè)不同的危害性級(jí)別，其危害性是因?yàn)橛盟幍膭┝坎煌拢环N是常用劑量的等級(jí)，另一種是超常劑量的等級(jí)。如維生素A，正常用量是A級(jí)藥物，對(duì)孕婦是安全的，孕婦維生素A每日用量不超過5000U，而大劑量的維生素A，每日劑量超過15000U，即可致畸，而成為X級(jí)藥物，X級(jí)藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。大量服用維生素D可致胎兒高鈣血癥和智能發(fā)育遲緩。大量服用維生素K可引起胎兒高膽紅素血癥、核黃疸。大量服用維生素B6可使新生兒產(chǎn)生維生素B6依賴癥、抽搐。妊娠期安全用藥原則1.孕前做體格檢查,爭取在健康狀態(tài)下妊娠。2.任何藥物的應(yīng)用必須在醫(yī)生、藥師的指導(dǎo)下服用。3.孕前如發(fā)現(xiàn)某種慢性疾病,用藥時(shí)要兼顧到妊娠期用藥的連續(xù)性和安全性,避免使用用可能危及到胎兒的藥物。4.妊娠早期(12周內(nèi))盡量不用藥。5.盡量避免聯(lián)合用藥。6.用結(jié)論比較肯定的藥物，避免用新藥。7.切忌自己隨意用藥或聽信偏方、秘方以防發(fā)生意外。8.用藥時(shí)注意包裝袋上的孕婦慎用、忌用、禁用的字樣。9.必須用藥時(shí),盡量選擇對(duì)胎兒無損害或影響小的藥物。10.孕婦誤服致畸或可能致畸的藥物后,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下,根據(jù)妊娠時(shí)間、用藥量、用藥時(shí)間等綜合考慮是否終止妊娠。11.中成藥的說明書大多比較簡單,許多說明書中未設(shè)孕婦用藥注意事項(xiàng),因孕婦用藥的利弊難以權(quán)衡,應(yīng)謹(jǐn)慎用藥,確保用藥安全。正確對(duì)待不要談藥色變，事實(shí)上,藥物致畸畢竟概率很小，產(chǎn)科醫(yī)生需要同時(shí)關(guān)注疾病本身對(duì)胎兒的影響與藥物對(duì)胎兒的影響。有時(shí)疾病本身對(duì)胎兒的影響更嚴(yán)重,醫(yī)生的用藥