醫(yī)學(xué)課件尿路感染8

CompanyLogo病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：這兩個(gè)患者癥狀有哪些相同點(diǎn)哪些不同點(diǎn)？她們患了何種疾??？CompanyLogo經(jīng)過檢查她們都被診斷為尿路感染?？墒撬齻?yōu)槭裁窗Y狀又不同，她們的病情是不是有什么區(qū)別呢？尿路感染CompanyLogo

尿路感染定義：病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。分類：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（主要膀胱炎）臨床特點(diǎn)：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛）血尿、膿尿概述CompanyLogoCompanyLogo流行病學(xué)女性尿路感染發(fā)生率比男性高8倍。大多數(shù)婦女在其一生中會(huì)發(fā)生2次或多次泌尿系感染。尿感女性發(fā)病率:未婚女性發(fā)病率占2%

已婚女性發(fā)病率占5%

孕婦發(fā)病率占7%

老年女性發(fā)病率占10%為什么女性尿路感染發(fā)生率比男性高呢?婚育齡婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退行性變。CompanyLogoCompanyLogo病因病原微生物1、G－桿菌最多見，大腸埃希菌約占85％，其次是克雷白桿菌，變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌等。2、綠膿桿菌→尿路器械檢查后3、變形桿菌、克雷白桿菌→尿路結(jié)石患者4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）→性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染→偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，少有兩種以上細(xì)菌混合感染CompanyLogo尿路感染（一）感染途徑：

上行感染(最常見)主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌

血行感染金葡敗血癥，沙門菌屬，綠膿桿菌，白色念珠菌。

淋巴感染

直接感染發(fā)病機(jī)制CompanyLogo為什么有些人容易感染有些人不易感染?

CompanyLogo（二）機(jī)體防御能力排尿可帶走大部分細(xì)菌尿道、膀胱粘膜具有抗菌能力（分泌有機(jī)酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機(jī)酸，高滲透壓男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用白細(xì)胞抗感染作用輸尿管膀胱連接處活瓣功能CompanyLogo（三）易感因素1、尿道梗阻或尿液反流2、女性，妊娠，性別與性活動(dòng)

3、醫(yī)源性因素4、機(jī)體免疫力低下5、神經(jīng)源性膀胱（尿潴留）6、泌尿系結(jié)構(gòu)異常7、遺傳因素CompanyLogo1、尿路梗阻或尿液反流：

CompanyLogo2、女性:本病好發(fā)于女性，女：男約8：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女多見。婚育齡婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。CompanyLogo3、醫(yī)源性因素導(dǎo)尿與尿路器械檢查CompanyLogo4、機(jī)體免疫力下降CompanyLogo泌尿系結(jié)構(gòu)異常CompanyLogo（四）細(xì)菌致病力細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力臨床表現(xiàn)CompanyLogo尿路感染膀胱炎占60%

1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)

2.恥骨弓上不適感、壓痛

3.全身癥狀輕或無

4.膿尿(白細(xì)胞尿)

5.血尿(30%，偶有肉眼血尿)6.體溫38.0℃以下

臨床表現(xiàn)CompanyLogo尿路感染急性腎盂腎炎

1.全身癥狀突出(起病急，寒戰(zhàn)，發(fā)熱T38℃以上，頭痛，惡心，乏力，嘔吐)2.泌尿系政治尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛3.腰痛（上輸尿管點(diǎn)，肋脊角

有壓痛，腎區(qū)叩擊痛）4.膿尿，血尿，管型尿

臨床表現(xiàn)CompanyLogo尿路感染慢性腎盂腎炎

1.復(fù)雜、不典型2.可有急性并說3.夜尿多、低比重尿4.病程中可見急性發(fā)作

5.腎功能下降

臨床表現(xiàn)CompanyLogo尿路感染無癥狀細(xì)菌尿常見于老年人、妊娠婦女尿培養(yǎng)見真性菌尿

臨床表現(xiàn)CompanyLogo尿路感染導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染

1.定義2.導(dǎo)管上生物被膜形成

臨床表現(xiàn)CompanyLogoCompanyLogo尿路感染1、腎乳頭壞死寒戰(zhàn)、高熱劇烈腰痛/腹痛血尿可發(fā)生敗血癥、急性腎衰竭，腎絞痛IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇并發(fā)癥CompanyLogo回到開頭的病例通過剛才的學(xué)習(xí)，你對(duì)兩個(gè)病人的病情有何種推測？通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測？CompanyLogo尿路感染尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查血液檢查影象學(xué)檢查B超

X線靜脈腎盂造影（IVP）

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查CompanyLogo尿常規(guī)

1.新鮮清潔尿2.尿液渾濁（膿尿、血尿）3.尿沉渣：白細(xì)胞≥5個(gè)/HP或≥8×106

/L

白細(xì)胞管型、膿細(xì)胞管型4.白細(xì)胞排泄率＞3×105

/h尿路感染

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查CompanyLogo尿路感染

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查

1.清潔中段尿培養(yǎng)≥105/mL（真性菌尿）尿細(xì)菌量104-105/mL（可疑陽性）＜103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖較慢）

注意事項(xiàng)：使用抗生素之前或停藥7天以上的尿標(biāo)本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時(shí)）。尿標(biāo)本要保持清潔。中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（中段尿本取到1小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)）2.膀胱穿刺查到細(xì)菌即為尿路感染

3.尿涂片鏡檢≥1個(gè)/油鏡即為尿路感染4.亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)（細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）CompanyLogo

血液檢查血常規(guī)找急性腎盂腎炎白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑。

腎功能慢性腎盂腎炎腎小球?yàn)V過率下降血肌酐升高。尿路感染實(shí)驗(yàn)室和其他檢查CompanyLogoB超平片造影等

目的：找誘因IVP：尋找易感因素B超：確定腎周積液、腎臟大小CT：占位性病變

X線靜脈腎盂造影（IVP）未治療急性尿路感染不宜作IVP。

男性應(yīng)排除尿路解剖和功能異常兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。尿路感染實(shí)驗(yàn)室和其他檢查CompanyLogo尿路感染以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義（排除假陽性的前提下）：

膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；

清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診診斷CompanyLogo尿路感染定位診斷

表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細(xì)胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實(shí)驗(yàn)抗體包裹細(xì)菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細(xì)菌無—少—多（—）無無腎盂腎炎突然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱有有有細(xì)菌量無變化（+）有腎盂、腎盞變形腎積水。CompanyLogo尿路感染反復(fù)發(fā)作病史，結(jié)合影像學(xué)及腎功能（1）腎外形凹凸不平，雙腎大小不等（2）靜脈腎盂造影見腎盂、腎盞變形，縮窄（3）持續(xù)性腎小管功能損害(1)/(2)+（3）慢性腎盂腎炎診斷CompanyLogo尿路感染不能單純依靠臨床癥狀體征癥狀＋真性菌尿→無癥狀＋真性菌尿×2次（同一細(xì)菌）→癥狀明顯＋尿WBC>102/ml＋常見致病菌＋女性→結(jié)合相關(guān)輔助檢查診斷CompanyLogo回到開頭的病例通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測？主要：尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查通過病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：甲：乙：下一步如何進(jìn)行治療，兩者的治療是否相同？治療要點(diǎn)CompanyLogo尿路感染一般治療:多飲水、勤排尿、休息碳酸氫鈉片1g口服Tid治療CompanyLogo尿路感染抗感染治療

敏感抗生素，腎、尿藥濃度高，腎毒性，聯(lián)合給藥，時(shí)間方案選擇。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥治療CompanyLogo一、急性膀胱炎尿路刺激征婦女（非復(fù)雜尿感）男性、孕婦（復(fù)雜尿感）3天療法，1周后復(fù)查不宜3天療法無癥狀有癥狀菌尿—菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—WBC+菌尿—急性膀胱炎腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎1月后復(fù)查2周療法2周療法非感染性尿道綜合征感染性尿道綜合征CompanyLogo二、腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎2周療法

首選喹諾酮，復(fù)方新諾明(SMZCO)較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎2周療法

氨芐西林、左氧氟沙星、3代頭孢、宜iv用藥重癥急性腎盂腎炎2周療法

聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）

慢性腎盂腎炎積極尋找并去除易感因素。CompanyLogo三、再發(fā)性尿路感染再發(fā)（復(fù)發(fā)+重新感染）3天療法，1周后復(fù)查

無癥狀、WBC—、菌尿—有癥狀、WBC+、菌尿+重新感染腎盂腎炎復(fù)發(fā)發(fā)作>2次（半年）長療程低劑量抑菌療法6W療法反復(fù)發(fā)作CompanyLogo四、妊娠期尿路感染

1、積極治療。

2、選用毒性較小的藥物：阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等急性膀胱炎3-7d療法急性腎盂腎炎2周療法反復(fù)尿感長療程低劑量抑菌療法CompanyLogo五、男性尿路感染

>50歲2周療法<50歲12～18周常再發(fā)長程低劑量抑菌療法六、無癥狀性細(xì)菌感染（主張短療程）需治療：妊娠婦女學(xué)齡前兒童

曾出現(xiàn)癥狀

復(fù)雜尿路情況常再發(fā)長程低劑量抑菌療法CompanyLogo七、留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療CompanyLogo尿路感染治愈